糖尿病患者心血管病預(yù)防的爭(zhēng)議與現(xiàn)狀2014

糖尿病患者心血管病預(yù)防的爭(zhēng)議與現(xiàn)狀

2014L.CN.GM.03.2014.17002目錄CVD防治是糖尿病治療的重要內(nèi)容糖尿病患者生活方式干預(yù)的獲益受質(zhì)疑糖尿病患者強(qiáng)化藥物治療遭受挑戰(zhàn)強(qiáng)化降糖治療強(qiáng)化降壓治療強(qiáng)化降脂治療標(biāo)準(zhǔn)藥物治療ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略糖尿病是CVD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素3Stroke.2012;43:1212-1217糖尿病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)隨病程延長(zhǎng)而增加糖尿病患者病程超8年即達(dá)到冠心病等危狀態(tài)Diabetologia.2013Apr;56(4):686-95風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）＜5年5-10年≥10年CHD風(fēng)險(xiǎn)年糖尿病病程越長(zhǎng)，發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)越高。一項(xiàng)研究共納入了3298名平均年齡在69歲且從未患過(guò)中風(fēng)的老年人，平均隨風(fēng)時(shí)間為9年。研究人員發(fā)現(xiàn)，與未患糖尿病的人相比，患糖尿病不到5年的患者患中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加70%；5年到10年的患者患中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加80%；具有10年以上病史的患者患中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)則增加了3倍糖尿病病程亦與CHD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，當(dāng)糖尿病患者病程超8年即達(dá)到冠心病等危狀態(tài)CVD防治是糖尿病治療的重要內(nèi)容42014ADA糖尿病指南及2010中國(guó)2型糖尿病防治指南均將糖尿病患者心血管病防治作為單獨(dú)的一部分進(jìn)行詳細(xì)描述心血管疾病是糖尿病患者發(fā)病和死亡的主要原因，防治心血管疾病所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分Diabetes

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Jan;37Suppl1:S14-80.2010中國(guó)2型糖尿病防治指南糖尿病是最重要的心血管系統(tǒng)危險(xiǎn)因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，努力降低糖尿病患者的心血管系統(tǒng)總體風(fēng)險(xiǎn)水平應(yīng)成為防治糖尿病的主要目標(biāo)《糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)》中華高血壓雜志2010年12月第18卷第12期如何有效降低糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)？5生活方式干預(yù)？強(qiáng)化降糖？強(qiáng)化降脂？強(qiáng)化降壓？6目錄CVD防治是糖尿病治療的重要內(nèi)容糖尿病患者生活方式干預(yù)的獲益受質(zhì)疑糖尿病患者強(qiáng)化藥物治療遭受挑戰(zhàn)強(qiáng)化降糖治療強(qiáng)化降壓治療強(qiáng)化降脂治療標(biāo)準(zhǔn)藥物治療ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略薈萃分析顯示：綜合生活方式干預(yù)

未能使糖尿病患者獲益7薈萃分析：9項(xiàng)研究納入的是2型糖尿病高?；颊?；11項(xiàng)研究納入的是2型糖尿病患者主要終點(diǎn)：糖尿病高?；颊哌M(jìn)展為糖尿病或2型糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥綜合生活方式干預(yù)措施：鍛煉、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及至少1個(gè)其他干預(yù)組分（如戒煙、行為改變等）AnnInternMed.2013;159:543-551作者，年生活方式干預(yù)常規(guī)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)率（95%CI）事件，n患者，n事件，n患者，nWingetal,2013174257020225750.86(0.71–1.05)Gaedeetal,2008248040800.60(0.40–0.90)總計(jì)198265024226550.75(0.53–1.06)P=125生活方式干預(yù)更有利常規(guī)護(hù)理更有利風(fēng)險(xiǎn)率（95%CI）LookAHEAD研究顯示：強(qiáng)化生活方式干預(yù)

未能降低糖尿病患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)8NEnglJMed.2013Jul11;369(2):145-54樣本：美國(guó)16個(gè)醫(yī)學(xué)中心5145例超重或肥胖2型糖尿病患者（主要是CVD一級(jí)預(yù)防人群）干預(yù)組：通過(guò)減少卡路里攝入和增加體育運(yùn)動(dòng)減輕體重進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)對(duì)照組：接受糖尿病支持和教育主要終點(diǎn)：心血管源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心絞痛入院專家解讀：臨床醫(yī)生不應(yīng)對(duì)生活方式干預(yù)失去信心9鄒大進(jìn)教授、紀(jì)立農(nóng)教授解讀：臨床醫(yī)生不應(yīng)對(duì)生活方式干預(yù)失去信心，生活方式干預(yù)仍是糖尿病和心血管病防治的基石LookAHEAD對(duì)照組患者根據(jù)指南普遍應(yīng)用降壓藥、降脂藥和阿司匹林，導(dǎo)致減重在改善心血管病變方面并不能顯示出過(guò)多優(yōu)勢(shì)提示：在生活干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視藥物干預(yù)，包括降糖、降壓、降脂、抗凝(ABC)等綜合治療措施

2012CDS糖尿病年會(huì),LookAHEAD研究解讀.

紀(jì)立農(nóng)教授，鄒大進(jìn)教授10目錄CVD防治是糖尿病治療的重要內(nèi)容糖尿病患者生活方式干預(yù)的獲益受質(zhì)疑糖尿病患者強(qiáng)化藥物治療遭受挑戰(zhàn)強(qiáng)化降糖治療強(qiáng)化降壓治療強(qiáng)化降脂治療標(biāo)準(zhǔn)藥物治療ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略n=11準(zhǔn)降糖從ADVANCE到ACCORD研究

強(qiáng)化血糖控制并未帶來(lái)明顯獲益11隨訪時(shí)間（月）n=10,251治療時(shí)間（年）NewEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed2008;358:2545-59123456常規(guī)：HbA1c=7.5%強(qiáng)化：HbA1c=6.4%P=0.16ACCORD研究0662448123660強(qiáng)化降糖P=0.32ADVANCE研究0HbA1c=6.5%HbA1c=7.3%非致命性MI/卒中，或心血管死亡復(fù)合事件發(fā)生率%嚴(yán)重大血管事件累積發(fā)生率%2520151050ADVANCE研究ACCORD研究樣本：11140例2型糖尿病患者，中位隨訪5年。隨機(jī)分為強(qiáng)化降糖組、標(biāo)準(zhǔn)降糖組樣本：隨機(jī)化了10,251例既往有CVD事件或明顯CVD風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，治療分為強(qiáng)化治療和標(biāo)準(zhǔn)治療主要終點(diǎn)：主要大血管事件的復(fù)合終點(diǎn),以及主要微血管事件的獨(dú)立及聯(lián)合評(píng)估主要終點(diǎn)：非致命性心肌梗死/卒中，或心血管死亡的復(fù)合事件以單一強(qiáng)化降糖為中心的治療模式并未給大血管事件帶來(lái)明顯的獲益！ORIGIN研究結(jié)果顯示：

早期強(qiáng)化降糖治療不增加糖尿病患者大血管獲益12NEnglJMed2012;367:319-28樣本：研究納入12537例空腹血糖受損、糖耐量受損或2型糖尿病患者，隨機(jī)分入標(biāo)準(zhǔn)治療組或甘精胰島素治療組主要復(fù)合終點(diǎn)：①非致死性心肌梗死/卒中或心血管死亡；②包括非致死性心肌梗死/卒中、心血管死亡、血運(yùn)重建或慢性心衰住院隨訪時(shí)間（年）事件發(fā)生比例甘精胰島素組標(biāo)準(zhǔn)治療組2014ADA指南

血糖控制目標(biāo)仍不強(qiáng)求更低，遵循個(gè)體化原則13Diabetes

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Jan;37Suppl1:S14-80.1.多數(shù)非妊娠成人患者的HbA1C控制目標(biāo)為<7%2.不盲目強(qiáng)化降糖（HbA1C<6.5%），視患者具體情況而定，適宜的患者包括：糖尿病病程短預(yù)期壽命長(zhǎng)無(wú)顯著的心血管疾病14目錄CVD防治是糖尿病治療的重要內(nèi)容糖尿病患者生活方式干預(yù)的獲益受質(zhì)疑糖尿病患者強(qiáng)化藥物治療遭受挑戰(zhàn)強(qiáng)化降糖治療強(qiáng)化降壓治療強(qiáng)化降脂治療標(biāo)準(zhǔn)藥物治療ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略ACCORD研究

糖尿病患者強(qiáng)化降壓治療不增加臨床獲益15NEnglJMed.2010;362:1575-85119.3133.5樣本：n=4733，2型糖尿病，隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓（SBP<120mmHg）和常規(guī)降壓組（SBP<140mmHg）主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死和腦卒中，或心血管源性死亡，中位數(shù)隨訪4.7年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率年年119.3133.52013ESH/ESC高血壓指南

糖尿病患者血壓控制目標(biāo)“放松”16指南糖尿病患者降壓達(dá)標(biāo)值普通人群降壓達(dá)標(biāo)值ESC2013140/85mmHg140/90mmHgESC2009130/80mmHg糖尿病患者血壓控制目標(biāo)值推薦新指南新變化——糖尿病患者收縮壓無(wú)需進(jìn)一步降低JHypertens.2013Jul;31(7):1281-357.17目錄CVD防治是糖尿病治療的重要內(nèi)容糖尿病患者生活方式干預(yù)的獲益受質(zhì)疑糖尿病患者強(qiáng)化藥物治療遭受挑戰(zhàn)強(qiáng)化降糖治療強(qiáng)化降壓治療強(qiáng)化降脂治療標(biāo)準(zhǔn)藥物治療ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略ACCORD研究

糖尿病患者強(qiáng)化降脂治療不增加心血管獲益18NEnglJMed2010;362:1563-74樣本：5518例2型糖尿病患者，隨機(jī)分至辛伐他汀聯(lián)合非諾貝特治療組或單一辛伐他汀治療組主要終點(diǎn)：非致命性心肌梗死、非致命性卒中或心血管死亡的首次發(fā)生。平均隨訪4.7年主要終點(diǎn)事件發(fā)生比例（%）年2014ADA指南

對(duì)糖尿病患者血脂達(dá)標(biāo)要求不嚴(yán)格19Diabetes

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Jan;37Suppl1:S14-80.對(duì)無(wú)CVD的糖尿病患者，LDL膽固醇的達(dá)標(biāo)值為＜100mg/dL(2.6mmol/L)若藥物治療患者在接受最大耐受劑量的他汀治療后LDL膽固醇水平仍高于目標(biāo)值，則可將使患者LDL膽固醇水平自基線下降約30-40%作為替代的治療目標(biāo)突破糖尿病CVD防治瓶頸之路在何方？20生活方式干預(yù)無(wú)心血管獲益單純降糖力量有限單一危險(xiǎn)因素控制有度，強(qiáng)化無(wú)益21目錄CVD防治是糖尿病治療的重要內(nèi)容糖尿病患者生活方式干預(yù)的獲益受質(zhì)疑糖尿病患者強(qiáng)化藥物治療遭受挑戰(zhàn)強(qiáng)化降糖治療強(qiáng)化降壓治療強(qiáng)化降脂治療標(biāo)準(zhǔn)藥物治療ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略觀察性隊(duì)列研究顯示：糖尿病患者心血管危險(xiǎn)因素控制越多，獲益越大22樣本：共納入26636例2型糖尿病患者，評(píng)估危險(xiǎn)因素控制與CVD發(fā)病入院的關(guān)系主要終點(diǎn)：首次因CVD入院研究結(jié)果：糖尿病患者血糖、血脂、血壓3中危險(xiǎn)因素控制的越好，患者獲益越大；

3種危險(xiǎn)因素均控制或血壓和血脂控制的患者CVD發(fā)病率最低JGenInternMed.2013May;28(5):691-7未控制危險(xiǎn)因素僅控制A1C僅控制SBP僅控制LDL控制A1C/SBP控制A1C/LDL控制SBP/LDL3個(gè)危險(xiǎn)因素均控制首次心血管事件入院/1000患者-年發(fā)生率252015105010.316.9Steno-2研究顯示：綜合因素強(qiáng)化治療

顯著降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率23NEnglJMed2008;358:580-91P<0.001隨訪年限

（年）常規(guī)治療組綜合因素強(qiáng)化治療組

任意心血管事件累積發(fā)生率（%）020406080012345678910111213樣本：研究共納入160例2型糖尿病患者，隨機(jī)分為常規(guī)治療組及綜合因素強(qiáng)化治療組；綜合因素強(qiáng)化治療包括強(qiáng)化降糖、調(diào)脂治療、降壓治療、應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑和阿司匹林主要終點(diǎn)：全因死亡中國(guó)人群研究顯示：對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化多因素干預(yù)，可達(dá)到大血管疾病的一級(jí)預(yù)防作用24研究樣本：共納入150例病程小于1年，通過(guò)超聲掃描3條大動(dòng)脈不伴有臨床動(dòng)脈硬化性疾病或亞臨床動(dòng)脈硬化跡象的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化干預(yù)組和常規(guī)干預(yù)組研究結(jié)果：通過(guò)對(duì)病程短的2型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化多因素干預(yù)，可以達(dá)到大血管疾病的一級(jí)預(yù)防研究提示：對(duì)糖尿病患者盡早給予強(qiáng)化多因素干預(yù)可使獲益最大化DiabetesCare36:978–984,2013常規(guī)干預(yù)組強(qiáng)化干預(yù)組亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化%﹡與常規(guī)干預(yù)組相比P＜0.05﹡﹡﹡01234567隨訪時(shí)間（年）403020100最新指南凸顯糖尿病綜合防治重要性252013AACE2型糖尿病綜合管理流程圖2014ADA糖尿病指南2010中國(guó)2型糖尿病防治指南綜合防治2014ADA指南建議

糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療——ABC策略是核心26綜合控制多重危險(xiǎn)因素已成為核心策略，可簡(jiǎn)單概括為ABC三個(gè)方面：Diabetes

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Jan;37Suppl1:S14-80.ABC策略顯著降低糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)27收縮壓每下降10mmHg冠脈事件3每日一片阿司匹林心梗發(fā)生率233%19%14%23%3.EuropeanHeartJournal(2002)23,286-2934.Lancet.2005;366(9493):1267-781.BMJ.2000;32:405-4122.BMJ.2002;324:71-862010版中國(guó)2型糖尿病防治指南2010中國(guó)2型糖尿病指南：

阿司匹林是糖尿病患者心血管病防治的重要手段28既往多項(xiàng)研究證實(shí)：阿司匹林用于

糖尿病患者心血管疾病一級(jí)預(yù)防療效顯著29PHS內(nèi)科醫(yī)師健康研究糖尿病亞組分析ETDRS

糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯縃OT高血壓最佳治療研究糖尿病亞組分析WHS女性健康研究糖尿病亞組分析JAMA.1992;268:1292-1300.Lancet.1998;351:1755-62.NEnglJMed.1989;321:129-35.NEnglJMed.2005;352:1293-304.首次心梗發(fā)生率降低61%心肌梗死危險(xiǎn)降低28%首次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低36%腦梗死風(fēng)險(xiǎn)降低58%J-PAD低劑量阿司匹林一級(jí)預(yù)防2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化致死性心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低90%JAMA.2008;300(18):2134-2141.10年CVD風(fēng)險(xiǎn)10%5%10年CVD風(fēng)險(xiǎn)>10%(大部分男性>50歲或女性>60歲合并至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?的糖尿病患者使用小劑量阿司匹林（75-162mg/d

）作為一級(jí)預(yù)防根據(jù)個(gè)體臨床情況進(jìn)行判斷中危高危Diabetes

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Jan;37Suppl1:S14-80.2014ADA糖尿病指南推薦糖尿病患者

男性＞50歲，女性＞60歲使用阿司匹林302010中國(guó)2型糖尿病防治指南高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并至少以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿推薦小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級(jí)預(yù)防中度心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者具有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者即男性<50歲或女性<60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素年齡較大患者即男性>50歲或女性>60歲2010中國(guó)2型糖尿病指南推薦糖尿病患者

男性＞50歲，女性＞60歲使用阿司匹林31美國(guó)JNC8高血壓指南JNC8指南：推薦CCB為糖尿病患者起始降壓藥之一對(duì)除黑人外的一般人群(包括糖尿病患者)，初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB) JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427INSIGHT研究：

硝苯地平控釋片降低糖尿病高血壓患者死亡風(fēng)險(xiǎn)

復(fù)合終點(diǎn)：全因死亡、血管性死亡和非血管性死亡復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率（%）Hypertension.2003;41:431-6INSIGHT研究，納入6321例至少合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高血壓患者，其中合并糖尿病患者占20.6%，隨機(jī)接受硝苯地平控釋片和利尿劑聯(lián)合治療，研究持續(xù)4年。硝苯地平控釋片組n=649利尿劑聯(lián)合組n=653小結(jié)CVD防治是糖尿病患者治療的重要內(nèi)容生活方式干預(yù)或單一危險(xiǎn)因素強(qiáng)化治療獲益有限ABC策略是降低糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)的重要手段阿司匹林是ABC策略的重要部分JNC8指南推薦CCB是糖尿病患者降壓治療的一線藥物34阿司匹林腸溶片簡(jiǎn)要處方詳細(xì)處方資料請(qǐng)參閱藥品說(shuō)明書。本簡(jiǎn)要處方資料僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀。【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片【成份】主要成分：阿司匹林【性狀】本品為白色腸溶包衣片，除去包衣后顯白色。【規(guī)格】100mg【適應(yīng)癥】降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者