血制品在ICU的應(yīng)用

血制品在ICU的應(yīng)用山東省立醫(yī)院外科ICU紀(jì)洪生KarlLandsteiner發(fā)現(xiàn)同種凝集原和凝集素，提高了輸血的安全性。

輸血的主要目的?維持組織的氧供?維護(hù)機(jī)體的凝血功能?維持有效的容量負(fù)荷?補(bǔ)充血液的膠體成分?

提高機(jī)體抵抗力輸血的適應(yīng)癥

輸血的主要適應(yīng)癥

?

大量失血：治療低血容量休克，維持Hct30%以上?糾正貧血：擇期手術(shù)病人維持Hb100g/L?凝血異常：根據(jù)原因補(bǔ)充相關(guān)血液成份?補(bǔ)充血漿蛋白及提高機(jī)體抵抗力：抗體、補(bǔ)體

衛(wèi)生部輸血指南（2000年）

手術(shù)及創(chuàng)傷輸血

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Hb>100g/L，不必輸血；?

Hb<70g/L，應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞；?

Hb70g/L~100g/L，根據(jù)病人代償能力、一般情況和臟器器質(zhì)性病變情況而決定是否輸血；?

急性大出血：出血量>30%血容量，可輸全血。

內(nèi)科輸血

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紅細(xì)胞：慢性貧血及缺氧，Hb<60g/L或HCT<0.2時(shí)可考慮輸注；?

全血：急性出血或出現(xiàn)失血性休克并伴有缺氧癥狀，Hb<60g/L或HCT<0.22；?

晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。

ASA輸血指南實(shí)踐規(guī)定

1.Hb>100g/L，一般不必輸血；2.Hb<60g/L，才需輸血；3.Hb60g/L~100g/L，結(jié)合病人心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血的可能而決定是否輸血。血液成分變化的程度與保存液種類、保存溫度和保存時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。粒細(xì)胞：全血在4℃保存1天后，即己?jiǎn)适Чδ?；血小板：在全血?nèi)保存12小時(shí)后即喪失大部分活性，保存1天后就喪失全部活性；凝血因子Ⅴ：在全血內(nèi)保存24小時(shí)后，活性下降50%；Ⅷ因子：保存3~5天后損失50%；白蛋白、免疫球蛋白和纖維蛋白原則相對(duì)穩(wěn)定；因此為了補(bǔ)充血小板、粒細(xì)胞或不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ，則以輸用當(dāng)天新鮮全血為合適；為了補(bǔ)充凝血因子Ⅷ，則可使用保存5天以內(nèi)的全血。輸血量與輸注效果的關(guān)系輸注1U紅細(xì)胞使Hb約升高5g/L（體重60kg）人工分離血小板10U，血小板大約提升3.6萬(wàn)輸血注意事項(xiàng)輸血前核對(duì)

，非常重要

輸血的速度

視病人和病情而定成人：5ml/min；老年或心臟病人：1ml/min；小兒：10滴/分大出血病人：速度宜快，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整全血成分輸血自體輸血

全血新鮮全血：在4℃保存下，5天以內(nèi)的ACD全血

或l0天以內(nèi)的CPD全血為新鮮全血庫(kù)存全血：也稱庫(kù)血，在4℃保存下，超過(guò)5天的ACD全血或超過(guò)l0天的CPD全血為庫(kù)存全血。13我國(guó)血站能夠提供的成分血

一、紅細(xì)胞制品添加劑紅細(xì)胞(紅細(xì)胞懸液、懸浮紅細(xì)胞)；濃縮紅細(xì)胞；少白細(xì)胞的紅細(xì)胞(去白膜法和過(guò)濾法制備)；洗滌紅細(xì)胞；冰凍紅細(xì)胞；輻照紅細(xì)胞；年輕紅細(xì)胞。血液成分制品15添加劑紅細(xì)胞的特點(diǎn)及適應(yīng)證用聯(lián)袋在密閉條下制備，不會(huì)在制備時(shí)發(fā)生污染；添加劑中有紅細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)成分及紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑；有了添加劑，廷長(zhǎng)了紅細(xì)胞的壽命；紅細(xì)胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢(輸注前要混勻)；該紅細(xì)胞幾乎適用于臨床各科急、慢性貧血病人的輸血；16少白細(xì)胞的紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證用去白膜法制備只能去除70﹪左右的白細(xì)胞；用過(guò)濾器制備法能去除99％以上的白細(xì)胞；該制品主要用于:因反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的病人；器官移植，特別是造血干細(xì)胞移植病人；需要反復(fù)輸血的病人應(yīng)從第一次輸血起就選用本制品。17洗滌紅細(xì)胞的特點(diǎn)及適應(yīng)證將全血或添加劑紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3～6次，最后加少量生理鹽水即制成。該制品通過(guò)洗滌已去除98﹪以上的血漿蛋白和80﹪以上的白細(xì)胞。該制品主要用于:輸入全血或含有血漿成分的制品后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的病人:如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克等；肝、腎功能障礙及高鉀血癥需要輸血病人；自身免疫性溶血性貧血及PNH病人。理論上輸3個(gè)單位該制品可提升Hb10g／L(洗滌損失了部分紅細(xì)胞)。18冰凍紅細(xì)胞的特點(diǎn)及適應(yīng)證用甘油做冷凍保護(hù)劑于低溫保存。使用前解凍并用生理鹽水洗滌以脫甘油。去甘油的紅細(xì)胞再用生理鹽水作懸浮液。該制品主要用于:稀有血型病人輸血；自身血長(zhǎng)期保存。一般認(rèn)為輸2或3個(gè)單位該制品可提升Hb10g／L(洗脫甘油時(shí)損失紅細(xì)胞較多)。19輻照紅細(xì)胞的特點(diǎn)及適應(yīng)證用輻照儀以25～30Gy劑量的γ射線輻照血液。此劑量的射線可滅活具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，而對(duì)紅細(xì)胞基本上無(wú)損害。該制品主要用于:有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生。輸血相關(guān)性移植物抗宿主病發(fā)病率不高，但死亡率很高，無(wú)法治療，卻可預(yù)防。輸2個(gè)單位該品可提升Hb10g／L(輻照不會(huì)損失紅細(xì)胞)。

劑量及用法一位60～70kg體重的成年人來(lái)說(shuō)，1單位添加劑紅細(xì)胞通?？商岣哐t蛋白5g/L或紅細(xì)胞壓積0.015。兒童劑量：增加血紅蛋白Xg/L所需要的血量（ml）=0.6X×體重（kg）；嬰兒每kg體重輸紅細(xì)胞10ml可使血紅蛋白升高約30g/L。二、白細(xì)胞制品

濃縮粒細(xì)胞：用于粒細(xì)胞減少癥，效果差。22手工法制備的濃縮白細(xì)胞所含粒細(xì)胞數(shù)量低，淋巴細(xì)胞數(shù)量較多，不宜應(yīng)用。單采法獲得的本制品含有粒細(xì)胞≧1.0×109個(gè)，還含有數(shù)量不等的紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板。適應(yīng)證要從嚴(yán)掌握，應(yīng)用時(shí)要同時(shí)具備以下3個(gè)或4個(gè)條件：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于0.5×109／L；有明確且較嚴(yán)重的細(xì)菌感染；強(qiáng)有力的抗生素治療48～72小時(shí)無(wú)效；骨髓功能估計(jì)在短期內(nèi)能夠恢復(fù)。★目前有人甚至認(rèn)為濃縮白細(xì)胞無(wú)臨床治療價(jià)值。三、血小板制品：

正常人血小板壽命9.5天，輸注血小板半壽期約4天。

分類：濃縮血小板（PC）和單采血小板。PC為1單位全血分離制備，含血小板1.6×109/L。單采血小板含血小板200~300×109/L，輸入后可提高血小板15~20×109/L。

適應(yīng)證：1.生成障礙；2.破壞增多；3.功能異常；4.稀釋性減少24濃縮血小板的特點(diǎn)手工法制備的血小板我國(guó)規(guī)定每單位(200ml全血制備)含血小板≥2.0×1010個(gè)；機(jī)器單采的血小板我國(guó)規(guī)定每單位(l個(gè)治療量)含血小板≥2.5×1011。機(jī)采的血小板純度高，混入的白細(xì)胞和紅細(xì)胞極少。手工法制備的血小板可用過(guò)濾器濾除白細(xì)胞。新型血細(xì)胞分離機(jī)(Amicus和Trima)可使血小板內(nèi)的白細(xì)胞降至1×106以下，不必再過(guò)濾。預(yù)防性血小板輸注多數(shù)人認(rèn)為PLT<20×109/L是預(yù)防性血小板輸注的標(biāo)準(zhǔn)：血小板＜20×109/L，有發(fā)熱或感染要輸；血小板＜5×109/L，緊急輸（易發(fā)生顱內(nèi)出血);侵入性檢查或腹部手術(shù)應(yīng)將血小板提升至50×109/L（骨髓穿刺例外）；關(guān)鍵部位的手術(shù)（如腦、內(nèi)眼等）應(yīng)將血小板提升至100×109/L。

四、血漿成分1.新鮮冰凍血漿：適應(yīng)于凝血因子缺乏癥、肝臟疾病凝血障礙2.冰凍血漿：（－20℃以下保存1年）

適應(yīng)于凝血因子缺乏癥、肝臟疾病凝血障礙3.冷沉淀物：

含有Ⅷ因子、vW因子（因子

Ⅷ相關(guān)抗原稱為vW因子抗原）、纖維蛋白原等，用于治療Ⅷ因子缺乏、血友病甲、纖維蛋白缺乏癥。27新鮮冰凍血漿(FFP)的特點(diǎn)該制品是取新鮮全血于6～8小時(shí)內(nèi)離心將血漿分出，并迅速冰凍成塊。這樣一種制備方法幾乎保存了血液中所有的凝血因子。多數(shù)血站將FFP制成200m1、100m1、50m1的不同規(guī)格。28新鮮冰凍血漿(FFP)的適應(yīng)證單個(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充(無(wú)相應(yīng)濃縮劑時(shí))；肝病病人獲得性凝血功能障礙(這是應(yīng)用FFP的最佳適應(yīng)證)；大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；口服抗凝劑過(guò)量引起的出血；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的補(bǔ)充；血栓性血小板減少性紫癜的治療；血漿置換時(shí)的置換液。為補(bǔ)充凝血因子一般要輸FFP10ml／Kg。新鮮冰凍血漿(FFP)的注意事項(xiàng)

FFP不宜用于補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)；FFP不能在室溫下自然融化，而要在37℃水浴中融化；融化后的FFP應(yīng)盡快輸用；

一般認(rèn)為，F(xiàn)FP的輸注劑量為10～20mL/kg時(shí)，多數(shù)凝血因子水平將上升25％～50％。凝血因子特點(diǎn)31冷沉淀的特點(diǎn)400m1全血分離出的血漿制成的冷沉淀為1個(gè)單位。該制品含有5種成分：豐富的因子Ⅷ；豐富的纖維蛋白原；血管性血友病因子；因子ⅩⅢ；纖維結(jié)合蛋白(纖維粘連蛋白)。32冷沉淀的適應(yīng)證治療兒童和成人(輕型)甲型血友??；補(bǔ)充纖維蛋白原(每單位冷沉淀含纖維蛋白原200～300mg)；治療血管性血友病(我國(guó)少見(jiàn))；治療因子ⅩⅢ缺乏癥(罕見(jiàn))；補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白。冷沉淀的常用劑量為1～1.5單位／10Kg體重冷沉淀未滅活病毒，不可濫用。五、纖維蛋白原正常人血漿中為2－4g/L，<1.5g/L需補(bǔ)充。適用于纖維蛋白原低下、缺乏者出血，如大量輸血、DIC及產(chǎn)科大出血。首劑為60mg/kg，維持每日20mg/kg。六、血漿蛋白成分1.白蛋白制劑：用于治療營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、肝硬化、其它原因所致低蛋白血癥2.免疫球蛋白：用于預(yù)防肝炎等傳染性疾病、低蛋白血癥重度感染3.濃縮凝血因子：纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等七、造血生物工程制品1.促紅細(xì)胞生成素(erythopoietin,EPO)2.血小板生成素(thrombopoietin,TPO)3.粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocytecolonystimulatingfactor,G-CSF)

血紅蛋白代用品1.全氟化碳：全氟碳乳劑是一種具有攜氧功能的人造血2.血紅蛋白：無(wú)基質(zhì)血紅蛋白(SFHS)、交聯(lián)血紅蛋白、基因工程重組人體血紅蛋白血液代用品

血漿代用品1.右旋糖酐：中分子和低分子2.羥已基淀粉：低分子量羥乙基淀粉：706代血漿中分子量羥乙基淀粉：賀斯或賀亮3.明膠：人造膠體溶液，聚明膠肽(菲克雪濃)、琥珀明膠(佳樂(lè)施)

應(yīng)用血漿代用品的目的

1.補(bǔ)充血容量，增加組織灌注當(dāng)失血量<20％血容量時(shí)，可單獨(dú)用代血漿補(bǔ)充；失血量20~40％血容量時(shí)，代血漿與全血各輸一半；失血量>50％血容量時(shí)，則輸代血漿l/3，全血2/3。2.術(shù)中血液稀釋，減少異體輸血3.適當(dāng)?shù)慕档透吣隣顟B(tài)，防止血栓形成4.提高膠體滲透壓

血漿代用品的不良反應(yīng)

1.凝血功能障礙：右旋糖酐每天用量>1.5g/kg，會(huì)引起凝血功能障礙，除了降低血小板粘附力以外，還降低Ⅷ因子活性以及血液稀釋所致的凝血因子減少。2.腎功能損害：右旋糖酐對(duì)腎排泄功能有不利的影響。3.過(guò)敏性反應(yīng)：人工膠體液可引起少數(shù)的過(guò)敏反應(yīng)，絕大多數(shù)是皮疹，偶有過(guò)敏性休克，右旋糖酐發(fā)生率約為0.07~0.1%，羥乙基淀粉約為0.1％，明膠類為0.05％~1.0％。

理想的血漿代用品

1.快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注2.在血管內(nèi)有足夠的停留時(shí)間3.對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響4.改善氧供和器官功能5.在體內(nèi)容易代謝和排出6.無(wú)過(guò)敏反應(yīng)和組織毒性7.穩(wěn)定的理化性質(zhì)

輸血不良反應(yīng)總體發(fā)生率約為20%，其中絕大部分為輕微副反應(yīng)，并不對(duì)患者造成長(zhǎng)期影響，但嚴(yán)重者可危及生命。

非溶血性發(fā)熱反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)溶血反應(yīng)包括延遲性溶血反應(yīng)細(xì)菌污染循環(huán)超負(fù)荷輸血相關(guān)的急性肺損傷疾病傳播免疫抑制

大量輸血一次輸血量大于2500ml，或24小時(shí)內(nèi)輸血量達(dá)到或超過(guò)5000ml。大量輸血時(shí)機(jī)體代謝改變低體溫：輸入大量冷藏血，低溫增加血紅蛋白對(duì)氧的親和力，損害血小板功能，凝血功能降低。電解質(zhì)紊亂：

高血鉀：庫(kù)存血紅細(xì)胞破壞，保存21天的庫(kù)血，血鉀含量可達(dá)19~30mmol/L。酸堿平衡失調(diào)：

酸中毒：血液保存液是酸性的，加之紅細(xì)胞在保存過(guò)程中代謝產(chǎn)物及生成的二氧化碳不能被排清除，所以庫(kù)血呈酸性，保存21天的庫(kù)血，pH僅為6.9。堿中毒：枸櫞酸代謝轉(zhuǎn)化為碳酸氫根而呈堿性代謝性酸堿變化多變，應(yīng)在動(dòng)脈血?dú)獾闹笇?dǎo)下，對(duì)酸堿平衡進(jìn)行調(diào)