檢驗(yàn)前質(zhì)量控制

檢驗(yàn)前質(zhì)量控制目錄

概述分析前變異

現(xiàn)狀與案例■醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的重要性

實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)用：約占醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算5％

實(shí)驗(yàn)室診斷直接影響：超過(guò)50％的醫(yī)學(xué)決定

診斷差錯(cuò)引起的醫(yī)療差錯(cuò)：約25%

藥物引起的醫(yī)療差錯(cuò)：15％

AMERICANMEDICALNEWS2005;48:11一、概述二、分析前誤差在為期3個(gè)月對(duì)總共40490次分析的研究中,有189個(gè)錯(cuò)誤被識(shí)別(相當(dāng)于每1000次分析中有4.7次錯(cuò)誤)

錯(cuò)誤的種類和頻率分析前誤差

68.2%

分析中誤差13.3%

分析后誤差

18.5%(一所意大利醫(yī)院的跟蹤報(bào)告ClinChem43:8(1997)1348-1351)“由于病人和標(biāo)本采集因素引起的不正確檢驗(yàn)結(jié)果要比檢驗(yàn)科中的變化、錯(cuò)誤更多見(jiàn)”。-----美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)部Jonnes(珍妮)博士三、醫(yī)學(xué)獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室在控制檢測(cè)前錯(cuò)誤難度更大南京濟(jì)南西安合肥鄭州重慶貴陽(yáng)昆明南寧福州長(zhǎng)春廣州成都長(zhǎng)沙天津沈陽(yáng)杭州與臨床溝通難度加大增加標(biāo)本長(zhǎng)途運(yùn)輸環(huán)節(jié)反饋滯后全國(guó)連鎖：廣州、濟(jì)南、南京、西安、合肥、鄭州、福州、重慶，昆明、長(zhǎng)春、貴陽(yáng)、成都、長(zhǎng)沙、天津、杭州、南寧（辦事處）、沈陽(yáng)（辦事處）醫(yī)生（項(xiàng)目的選擇、季節(jié)的因素、藥物和飲食的干擾等）護(hù)士（血標(biāo)本的選擇、采血方式、標(biāo)本的混勻、標(biāo)本的放置時(shí)間等）患者（標(biāo)本留取的方式、藥物和飲食干擾的提示等）檢驗(yàn)人員（標(biāo)本的運(yùn)送方式、標(biāo)本的放置時(shí)間、離心的轉(zhuǎn)速等）繼續(xù)教育（建立四種人群受教育的方案、長(zhǎng)效的機(jī)制等）

四、常規(guī)意義上的分析前實(shí)驗(yàn)室把《樣本采集手冊(cè)》發(fā)給臨床了嗎？實(shí)驗(yàn)室能嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)處理不合格標(biāo)本嗎？五、問(wèn)題目錄

概述分析前變異

現(xiàn)狀與案例一、申請(qǐng)單信息HIV抗體初篩試驗(yàn)申請(qǐng)單：初篩陽(yáng)性結(jié)果追溯唐氏綜合征篩查化驗(yàn)單：年齡、單（雙）胎、孕周、體重等細(xì)胞遺傳學(xué)申請(qǐng)單：家系譜、臨床診斷、性別等病理活體組織檢驗(yàn)申請(qǐng)單：

取材部位、送檢材料、手術(shù)所見(jiàn)、臨床診斷、送檢醫(yī)生姓名及聯(lián)系電話等膜式液基超薄細(xì)胞（TCT）檢驗(yàn)申請(qǐng)單。。。。。。二、特殊申請(qǐng)單病人信息錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)率？

難以統(tǒng)計(jì)年齡信息缺失：84.5%性別信息缺失：93%醫(yī)生信息缺失：71.5%采樣時(shí)間填寫(xiě)率：23.5%三、申請(qǐng)單的問(wèn)題四、采樣時(shí)間判斷是否超出容許儲(chǔ)存時(shí)間結(jié)果分析------COR\尿蛋白排泄率\藥物濃度\流式細(xì)胞分析錯(cuò)誤報(bào)告結(jié)果-------血常規(guī)超過(guò)4小時(shí),淋巴細(xì)胞升高4%-10%,病毒感染隱性溶血-------鉀高鈉低\乳酸脫氫酶升高結(jié)果比較-------

WBC：上午/下午波動(dòng)范圍較大

COR：早晨6時(shí)出現(xiàn)峰值，晚上和午夜降低

TSH：深夜出現(xiàn)峰值，中午最低

GH：清晨最低，睡眠中升高

Fe和TBIL在清晨最高、Ca中午最低

檢出陽(yáng)性率最高時(shí)間：細(xì)菌培養(yǎng)：抗生素使用前歐美地區(qū)國(guó)家：30％～40％患者在最初血培養(yǎng)時(shí)，已開(kāi)始抗生素治療

尿常規(guī)：晨起第一次尿，2小時(shí)后變得不新鮮早孕試驗(yàn)：孕后35天診斷最有價(jià)值時(shí)間：糖耐量藥物濃度肌鈣蛋白I四、采樣時(shí)間檢測(cè)項(xiàng)目的時(shí)間要求：凝血項(xiàng)目：4小時(shí)內(nèi)完成血糖：專用抗凝管，盡快檢測(cè)。血細(xì)胞的糖酵解每小時(shí)使血糖降低5-7%胸腹水常規(guī)：纖維蛋白含量高，容易凝固，肝素抗凝腦脊液常規(guī)：盡快檢測(cè)，糖濃度降低，細(xì)菌生長(zhǎng)尿常規(guī)：2小時(shí)后變得不新鮮血?dú)夥治觯?0min內(nèi)檢測(cè)

--因?yàn)槿蠷BC的代謝，不斷地耗O2產(chǎn)生CO2，致使pH、PO2降低PCO2升高，而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性

四、采樣時(shí)間五、病人準(zhǔn)備及采樣囑咐患者作好準(zhǔn)備--------影響生理變異因素(年齡、體型、性別、采血時(shí)間、季節(jié)變化、月經(jīng)等)必要交待（轉(zhuǎn)成書(shū)面）：注意事項(xiàng)、爭(zhēng)取患者的協(xié)助、告之留取方法患者狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)（高血壓-立位、臥位、其他狀態(tài)，注意INS的反向變化）患者飲食、藥物（巧克力、香蕉、酒精、避孕藥、VitC）1、正確選用抗凝劑：肝素抗凝：不能用于基因檢測(cè)標(biāo)本EDTA、NaF、草酸鹽：不能用于血鈣標(biāo)本草酸鹽、氟化物：激活或抑制某些酶活性，草酸鹽抑制淀粉酶，ACP2、防溶血、防污染潔凈試管抽血不順利或未拔去針頭起泡避免劇烈振蕩混勻六、樣本采集3、混勻：至少顛倒混勻6-8次4、采血量：最小采樣量的評(píng)估（2（可能雙管）*設(shè)備要求檢測(cè)量+試管殘留量）*2(復(fù)查量)+樣本轉(zhuǎn)存量5、唯一性標(biāo)識(shí)在樣本上進(jìn)行標(biāo)識(shí)是采血最基本的要求樣本容器上必須有唯一性標(biāo)識(shí)（如姓名、條形碼等）血型雙標(biāo)識(shí)1%的標(biāo)本無(wú)任何標(biāo)識(shí)六、樣本采集6、尿液標(biāo)本立即送檢：標(biāo)本收集后應(yīng)立即送檢（2小時(shí)內(nèi)），以免尿液內(nèi)化學(xué)物質(zhì)發(fā)生變化。24小時(shí)尿液：需防腐，冷藏保存，注明尿量甲苯，二甲苯---尿生化（如總氮、尿素、肌肝、尿酸、氯化物、鉀、鈉的測(cè)定）濃鹽酸---香草扁桃酸，17-羥，17-酮類固醇微量白蛋白---不加防腐劑六、樣本采集7、腦脊液：盡量避免混入血液立即送檢

放置過(guò)久將影響檢驗(yàn)結(jié)果：如細(xì)胞變性，破壞，導(dǎo)致計(jì)數(shù)和分類不準(zhǔn)；有些化學(xué)物質(zhì)如葡萄糖等將分解含量減少；細(xì)菌發(fā)生自溶影響細(xì)菌的檢出率。8、胸腹水：盡量避免凝固抗凝：避免出現(xiàn)凝塊EDTA-K2抗凝：常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查肝素抗凝：生化標(biāo)本立即送檢：避免細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞自溶等六、樣本采集9、冰水浴采集的樣本骨鈣素（BPG）紅細(xì)胞中含有的蛋白酶可分解骨鈣素，必須分離血漿，并避免溶血。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）馬上低溫離心分離血漿

，塑料或硅化玻璃管立即凍存六、樣本采集11、微量元素?zé)o塵環(huán)境

實(shí)驗(yàn)室的設(shè)施應(yīng)該經(jīng)常地用濕布抹和拖地，以減少塵埃的產(chǎn)生。

酒精消毒：穿刺部位不用含碘消毒劑專用的肝素抗凝管：不要打開(kāi)容器的蓋子手指血受諸多因素的影響，異常結(jié)果需用靜脈血確認(rèn)六、樣本采集1、標(biāo)本檢查

標(biāo)本標(biāo)簽內(nèi)容是否與驗(yàn)單上信息相符標(biāo)本狀態(tài)如溶血、脂血情況抗凝血有無(wú)凝塊標(biāo)本類型是否相符等七、樣本處理PhotometricInterference300350 400450 500 550600WAVELENGTH(nm)HaemoglobinBilirubinLipaemiaHaemoglobinABSORBANCE三、標(biāo)本處理（檢驗(yàn)工作人員）

2、標(biāo)本離心2．1推薦將血液標(biāo)本離心分離血清或血漿后外送檢測(cè)（全血標(biāo)本除外）

2．2必須離心送檢項(xiàng)目七、樣本處理

檢測(cè)項(xiàng)目送檢要求原因腫瘤壞死因子α

（TNF－α

）半小時(shí)內(nèi)分離血清并冷凍保存。體外室溫或冷藏保存均不穩(wěn)定，必須冷凍保存促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）采用塑料管或硅化的玻璃管，冰浴采集，低溫離心分離EDTA抗凝血漿凍存，記錄采集時(shí)間。①體外室溫或冷藏保存穩(wěn)定時(shí)間短。②ACTH容易粘附在玻璃管上導(dǎo)致結(jié)果偏低③ACTH分泌呈脈沖式波動(dòng)，故記錄采集時(shí)間對(duì)臨床判斷很重要。甲狀旁腺激素（PTH）早晨7點(diǎn)后采血,分離血清冷凍。①夜間PTH水平升高，所以應(yīng)在早7點(diǎn)后采血②體外室溫或冷藏保存均不穩(wěn)定，必須冷凍保存生長(zhǎng)激素（GH）空腹采血，分離血清冷凍體外室溫或冷藏保存均不穩(wěn)定，必須冷凍保存高血壓四項(xiàng)或血管緊張素AI（AngⅠ）清晨采集（分立位和臥位），分離EDTA抗凝血漿后凍存送檢①體位會(huì)影響到腎素-血管緊張素系統(tǒng)的分泌功能，立位時(shí)為激發(fā)態(tài)，臥位時(shí)為靜息狀態(tài)②血管緊張素Ⅰ在血漿中經(jīng)過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用易生成血管緊張素Ⅱ，凍存可以抑制此過(guò)程。降鈣素（CT）分離血清冷凍保存體外室溫或冷藏保存均不穩(wěn)定，必須冷凍保存B型腦利鈉肽（BNP）EDTA抗凝血漿冷凍送檢體外室溫或冷藏保存均不穩(wěn)定，必須冷凍保存七、樣本處理

檢測(cè)項(xiàng)目送檢要求原因離子項(xiàng)目（鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷）分離血清冷藏送檢紅細(xì)胞內(nèi)外離子濃度差異極大，未分離血清放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或溶血易造成鈉的濃度降低，鉀、鎂、磷的濃度明顯升高。乳酸脫氫酶LDH分離血清冷藏保存送檢紅細(xì)胞中LDH的含量比血清中高100倍以上肌酸激酶CK分離血清冷藏保存送檢紅細(xì)胞中含有大量腺苷酸激酶（AK），目前常用的測(cè)CK的酶偶聯(lián)法的反應(yīng)體系中含有ADP，AK會(huì)催化ADP引起CK人為的升高。胰島素INS分離血清冷藏保存送檢紅細(xì)胞中存在胰島素降解酶，可致胰島素效價(jià)降低。輕微溶血可致胰島素值明顯下降C-肽分離血清冷藏保存送檢同上。輕微溶血可致C-肽值明顯下降神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE分離血清冷藏保存送檢紅細(xì)胞含NSE，未分離血清時(shí)NSE能從紅細(xì)胞逸出影響檢測(cè)結(jié)果。血糖或葡萄糖耐量試驗(yàn)草酸鉀/氟化鈉抗凝管采集若未分離血清，葡萄糖因血細(xì)胞的糖酵解每小時(shí)降低5-7%，專用抗凝管能抑制糖的酵解過(guò)程。七、樣本處理3、標(biāo)本保存3．1室溫保存項(xiàng)目

血流變學(xué)檢驗(yàn)，血常規(guī)、血\骨髓\腦脊液\淋球菌的培養(yǎng)+藥敏，染血體分析（顯微鏡鏡檢，玻片）、玻片標(biāo)本（微絲蚴、瘧原蟲(chóng)鏡檢，骨髓涂片檢查），細(xì)胞病理與組織病理標(biāo)本（冰凍快速病理檢查除外）3．2冰凍保存項(xiàng)目

腫瘤壞死因子α（TNF-α）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、甲狀旁腺激素（PTH）、生長(zhǎng)激素（GH）、高血壓四項(xiàng)、降鈣素（CT）七、樣本處理4、密封

標(biāo)本收集后,為了保護(hù)標(biāo)本不污染、蒸發(fā)、溢出和生物安全考慮，盛標(biāo)本容器應(yīng)密封。因?yàn)椴恢滥姆N血液可能具有傳染性，所有病人的血液樣本都應(yīng)視為有潛在的生物危害，均應(yīng)按生物安全的要求謹(jǐn)慎處理。七、樣本處理目錄

概述分析前變異

現(xiàn)狀與案例

一、不合格標(biāo)本統(tǒng)計(jì)分析標(biāo)本類型不合格比例原因血液2.81%抗凝劑使用錯(cuò)誤、操作不規(guī)范以及技術(shù)不熟練而導(dǎo)致標(biāo)本溶血、血液稀釋、血液凝固、動(dòng)脈血抽為靜脈血尿液4.68%培養(yǎng)未使用無(wú)菌容器造成標(biāo)本污染，放置時(shí)間過(guò)久糞便5.43%容器不潔凈、干枯，混入了尿液胸腹水、腦脊液2.51%凝固，時(shí)間過(guò)久護(hù)理人員工作責(zé)任心，扎實(shí)的基本功，基本理論知識(shí)與標(biāo)本分析前的質(zhì)量有很大關(guān)系

《中華醫(yī)學(xué)研究雜志》2007年12月7卷12期

文獻(xiàn)報(bào)道

一、不合格標(biāo)本統(tǒng)計(jì)分析標(biāo)本類型不合格比例標(biāo)本類型錯(cuò)誤：未抗凝、抗凝劑使用錯(cuò)誤，抗凝不充分34.4%溶血、脂血25.0%未分離血清12.5%未用專用容器：如血糖12.5%其他：標(biāo)本污染、潑灑、超過(guò)有效保存期、容器與申請(qǐng)單標(biāo)識(shí)不符、未按要求保存、申請(qǐng)單信息不全，未使用專用申請(qǐng)單、標(biāo)本量太少15.6%金域統(tǒng)計(jì)臨檢一、不合格標(biāo)本統(tǒng)計(jì)分析金域統(tǒng)計(jì)細(xì)胞病理（TCT）常見(jiàn)不合格原因：取材未取好1）粘液未擦干凈2）取材力度不夠3）涮洗不充分4）糜爛嚴(yán)重（有較多血液和粘液）

一、不合格標(biāo)本統(tǒng)計(jì)分析金域統(tǒng)計(jì)組織病理常見(jiàn)不合格原因固定液不合格：未用福爾馬林申請(qǐng)單與內(nèi)容物不符：

1）申請(qǐng)單寫(xiě)子宮雙附件，但內(nèi)容物無(wú)。

2）申請(qǐng)單寫(xiě)子宮全切，但標(biāo)本為次全切。

3）左右寫(xiě)錯(cuò)。

4）病人名字寫(xiě)不清，未留醫(yī)生電話。1、IL-6及TNF-a不同試管結(jié)果

背景：一醫(yī)院反饋未改變?nèi)魏嗡蜋z條件的情況下，今年四月份送檢的IL-6及TNF-a標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果偏高，許多IL-6結(jié)果>1000.00pg/ml，與臨床不符，醫(yī)患發(fā)生糾紛。檢驗(yàn)科認(rèn)為我中心該二個(gè)項(xiàng)目質(zhì)量有問(wèn)題，要求調(diào)查。調(diào)查工作人員認(rèn)為日常檢測(cè)均按要求操作，未發(fā)現(xiàn)明顯的質(zhì)量問(wèn)題。儀器運(yùn)轉(zhuǎn)維護(hù)正常，每天進(jìn)行二個(gè)濃度質(zhì)控，質(zhì)控圖也未發(fā)現(xiàn)明顯問(wèn)題。未收到其他醫(yī)院反饋，懷疑此批結(jié)果為分析前原因?qū)е?。TNF-a及IL-6已在《項(xiàng)目總匯》要求立即分離血清送檢。而該院標(biāo)本均未分離血清，而且使用了促凝劑。懷疑可能與試管質(zhì)量有關(guān)。二、案例病人標(biāo)本實(shí)驗(yàn)號(hào)IL-6結(jié)果TNF結(jié)果19941

（分離血清管）10.60

pg/ml16.40

pg/ml9942（

短血清促凝管-金域）9.50

pg/ml21.40pg/ml9943（長(zhǎng)血清促凝管-醫(yī)院）51.10pg/ml27.60pg/ml29944

（分離血清管）11.10pg/ml85.40pg/ml9945（

短血清促凝管-金域）18.50pg/ml91.80pg/ml9946（長(zhǎng)血清促凝管-醫(yī)院）301.00pg/ml