液體復(fù)蘇管理系統(tǒng)

液體復(fù)蘇管理系統(tǒng)目錄一.血流動力學(xué)監(jiān)測儀二.技術(shù)原理三.參數(shù)四.臨床有效性研究五.獨(dú)有的內(nèi)置PLR液體反應(yīng)性模塊六.NICON核心優(yōu)勢總結(jié)七.臨床應(yīng)用八.什么病人需要血流動力學(xué)監(jiān)測？九.NICOM適用科室一.血流動力學(xué)監(jiān)測儀1.血流動力學(xué)監(jiān)測儀定義：能夠測出心排量及相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)的醫(yī)學(xué)儀器

2.分類血流動力學(xué)監(jiān)測的方法血流動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測微創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，從而直接測定心血管功能參數(shù)的方法；指采用對機(jī)體沒有機(jī)械損害的方法獲得的各種心血管功能的參數(shù)。指在有創(chuàng)的基礎(chǔ)上發(fā)展出來的對機(jī)體創(chuàng)傷較小的監(jiān)測方法。3.血流動力學(xué)監(jiān)測的意義

早期發(fā)現(xiàn)患者的血流動力學(xué)改變；

鑒別某些嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的病因；

指導(dǎo)心功能不全患者和休克的治療；

觀察藥物和其他治療措施的療效。二.技術(shù)概述內(nèi)側(cè)電極記錄信號經(jīng)過胸部的外側(cè)電極，施加已知頻率的電流生物電抗技術(shù)介紹

從心室泵出的血流當(dāng)經(jīng)過胸腔時，將引起射頻波相位移的改變

測量相位移（頻率）可以精確計(jì)算出血流的相關(guān)參數(shù)記錄頻率相位移的改變，將信號轉(zhuǎn)換為血流情況（類似于多普勒概念）建立的發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)：當(dāng)血液從心臟流出的時候，由于心臟搏動，施加在病人胸部的交變電流將產(chǎn)生相移。這里的相移從概念上來說，類似于無線電通信當(dāng)中的調(diào)頻FM。連續(xù)測量相移已經(jīng)證明與每博量呈線性關(guān)系。測出相位移就可以計(jì)算出每博量。8TIMEΔPPhaseShiftChangesinAmplitudeAMPLITUDE生物電抗技術(shù)生物阻抗vs.生物電抗從心室泵出的血流當(dāng)經(jīng)過胸腔時，將引起射頻波相位移的改變

相位移（頻率）的改變與動脈內(nèi)血容積和血流量的瞬時改變高度相關(guān)測量相位移（頻率）可以精確計(jì)算出血流的相關(guān)參數(shù)(FM)

生物阻抗測量的是信號幅度的改變(AM)生物電抗：抗干擾能力強(qiáng)，不受病人呼吸、運(yùn)動、體位、肥胖等因素影響；不受電極片位置的影響，電極片可以任意放置在病人胸部，或是后背。生物阻抗：受影響因素多，易受病人體位、運(yùn)動、肥胖等因素影響；數(shù)值的準(zhǔn)確性與電極片的位置有關(guān)。生物阻抗vs.生物電抗

三.NICOM血流動力學(xué)參數(shù)

心排量（CO）

每搏輸出量(SV)

心率(HR)

胸腔液體含量(TFC)

無創(chuàng)血壓(NIBP)

總外周阻力(TPR)

每搏輸出量變異(SVV)

平均動脈壓(MAP)

心指數(shù)（CI）Reliant監(jiān)測儀采用一次性NICOM?

電極，提供以下參數(shù)：CheetahReliant?

主要參數(shù)

每搏輸出量指數(shù)(SVI)

總外周阻力指數(shù)(TPRI)四.臨床有效性研究及案例ComparisonofCOtoPAC-CCO,PAC-TDandFickin110patientsinMICU,SICU,CCU,Cath-lab

(JClinMonitComput,2008)ComparisonofCObycontinuousthermodilution(PAC)toNICOMin119post-cardiacsurgerypatients(IntensiveCareMedicine,2007)3-wayhead-to-head–NICOMvs.PAC-CCOvs.Flotrac-Vigileo(CriticalCare,May2009)1.對CO的趨勢性改變具有95%的敏感性和特異性(Vs.PAC)2.NICOM的響應(yīng)能力優(yōu)于PAC，察覺變化更快3.CO讀數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（無誤差檢測)4.NICOM比Vigileo更加準(zhǔn)確–尤其對于不穩(wěn)定狀態(tài)下的患者3-wayhead-to-head–NICOMvs.PAC-CCOvs.PiCCO(CriticalCare,July2009)5.對于心外科術(shù)后病人，NICOM的準(zhǔn)確性與PiCCO一致主要臨床研究結(jié)果TraunsteinYaleAmarilloStJoe’sParisSource:RavalN,etal.MulticenterevaluationofanoninvasivecardiacoutputmeasurementbyBioreactancetechnique.JournalofClinicalMonitoringandComputing,2008多中心研究結(jié)論P(yáng)EEPNICOM,SwanCCOandVigileo–外科術(shù)后ICUNICOMandSwanCCO–外科術(shù)后ICU五.獨(dú)有的內(nèi)置PLR液體反應(yīng)性模塊被動抬腿試驗(yàn)是NICOM特有的，內(nèi)置于系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)液體優(yōu)化的重要檢測手段；PLR是一個床旁的檢查方法，它的作用等同于向腓靜脈注入約250ml液體，這些液體大部分都回流到心臟。它能夠快速檢測，并且安全可逆；一個完整的PLR測試只需6分鐘，即可評估病人的液體反應(yīng)。一個陽性的PLR測試結(jié)果（SVI增幅超過10%），預(yù)示著病人正處于Starling曲線的上升支，此時增加前負(fù)荷，可以增加SV和CO。PLR同樣適用于自主呼吸和心律失常的病人。PLR–簡單、準(zhǔn)確、床旁、決定性工具PLR–PLR檢測方法內(nèi)置于NICOM中，根據(jù)程序提示來進(jìn)行測試，結(jié)果以圖表的形式顯示，如果操作正確，則得到的數(shù)據(jù)是準(zhǔn)確的。NICOM的PLR對于測定液體反應(yīng)具有敏感性和特異性。敏感性為86-100%，特異性為80-86%。PLR是一個非常有用的檢測方法，它使得簡單、準(zhǔn)確的床旁檢查成為可能-通過使用這一方法，醫(yī)生將會得知病人是否可以耐受更多的液體量或是其它支持心臟的治療方法（藥物支持-強(qiáng)心劑、血管加壓劑）。PLR–簡單、準(zhǔn)確、床旁、決定性工具3minutesbaseline3minuteschallenge通過PLR評估病人的液體反應(yīng)2分鐘后SVI增幅超過10%預(yù)示病人有液體反應(yīng)PLR期間各參數(shù)變化CI/SV/HR對被動抬腿試驗(yàn)的反應(yīng)PLR數(shù)據(jù)報(bào)告-實(shí)例PLR期間SVI增加21.6%,預(yù)示病人有液體反應(yīng)六.NICON核心優(yōu)勢總結(jié)1.經(jīng)過驗(yàn)證的.生物電抗專利技術(shù)2.獨(dú)有的內(nèi)置PLR液體反應(yīng)性模塊3.美國FDA認(rèn)定唯一堪比漂浮導(dǎo)管的無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測設(shè)備七.臨床應(yīng)用評估患者的容量狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)液體優(yōu)化血流動力學(xué)鑒別診斷（呼吸困難、膿毒癥及休克）藥物滴定－心血管活性藥物的監(jiān)控與調(diào)整容量狀態(tài)評估

Case1.濕

vs干

–骨髓炎病例背景

48歲老年女性因?yàn)楣撬柩缀头涓C織炎收治入院。給予萬古霉素治療后發(fā)展為急性腎衰竭。肌酐峰值為7.4，同時尿量減少。腎臟科醫(yī)生考慮對病人進(jìn)行透析。患者體重為

255lb.醫(yī)生無法確定患者準(zhǔn)確的液體狀態(tài)。NICOM測定結(jié)果和臨床干預(yù)措施

PLR測定結(jié)果為

34%，提示病人有液體反應(yīng)。

為病人進(jìn)行補(bǔ)液治療。病人結(jié)果

病人肌酐水平下降到0.8，無需進(jìn)行透析，病人最終出院回家。容量狀態(tài)評估

Case1.濕

vs干

–骨髓炎容量狀態(tài)評估

Case2.濕

vs干

–呼吸困難病例背景

病人表現(xiàn)為慢性心衰病史、呼吸困難、肺水腫和肥胖。病人接受利尿劑治療，但是尿量降低。肌酐升高至4.9。NICOM測定結(jié)果和臨床干預(yù)措施

PLR測定結(jié)果為16.5%，預(yù)示病人有液體反應(yīng)，說明病人血管內(nèi)是缺液狀態(tài)。

盡管PLR結(jié)果為陽性，醫(yī)生還是決定為病人進(jìn)行透析。

透析過程中對病人進(jìn)行持續(xù)NICOM監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)SBP下降到70’s,給病人補(bǔ)液，患者心排量有所增加，表明患者血管內(nèi)還是缺液狀態(tài)。這時，醫(yī)生決定終止透析，繼續(xù)進(jìn)行補(bǔ)液治療。病人結(jié)果

病人肌酐水平下降到1.2，沒有再接受透析治療，最終出院回家。容量狀態(tài)評估

Case2.濕

vs干

–呼吸困難病例分析–ADHFvs.COPD背景簡介醫(yī)生對一位既有CHF病史，又有COPD病史的呼吸困難的患者進(jìn)行評估，以確定其此次呼吸困難的癥狀是由ADHF引起的，還是由肺部疾病引起的。肺科醫(yī)生認(rèn)為是由ADHF引起的；而心臟科醫(yī)生則認(rèn)為是由肺部疾病引起的，并且將利尿劑停掉。病人為自主呼吸，氧飽和度為90－91%，有時會下降到90%以下。尿量很低。醫(yī)生決定對病人實(shí)施NICOM監(jiān)測。病例分析–ADHFvs.COPDNICOM測定及臨床干預(yù)心功能很差，CI為1.6－1.8，TPRI（后負(fù)荷）增加：外周阻力是由于心功能差而代償性增加。PLR測定結(jié)果顯示，病人沒有液體反應(yīng)。臨床診斷：心衰。臨床干預(yù)：低劑量利尿劑，強(qiáng)心劑ThreenegativePLRTconfirmedthepatientwasnotfluidresponsiveClearsignalthatthepatientisvolumeoverloaded/congested--CHF病例分析–ADHFvs.COPDPLR結(jié)果病例分析–ADHFvs.COPD患者氧飽和度明顯改善，呼吸困難癥狀得以解決；同時，病人避免了插管治療。臨床結(jié)果疾病病因?qū)W診斷----幫助醫(yī)生對同一疾病或是臨床狀態(tài)的不同病因加以診斷、區(qū)分NICOM能夠?qū)π脑葱孕菘恕⊙Y性休克以及低血容量性休克作出鑒別診斷，并指導(dǎo)醫(yī)生為病人進(jìn)行治療。休克的病因?qū)W診斷休克的病因?qū)W診斷背景

81歲老年女性，伴有惡心、嘔吐和低血壓。 PTH：高血壓,糖尿病,腎功能不全,癡呆

藥物：腸溶阿司匹林（ASA），速尿,纈沙坦,甲福明二甲雙胍,洛弗斯塔特因,煙酸

物理檢查：37.9°C,BP60/30,HR130

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC16.7k,Hgb9.2gm/dL,Cr1.6mg/dl,白蛋白2.7病例報(bào)告：膿毒性休克-病人1病例報(bào)告：膿毒性休克-病人1Dx:膿毒性休克增加DBA(2.5ug/kg/min)DA5ug/kg/min抗生素靜脈補(bǔ)液2LBP仍處于較低水平HR增加到150,減少滴定劑量輕微改善干預(yù)措施結(jié)果行PLR檢查NICOM的主要發(fā)現(xiàn)： 1.高CI 2.低BP 3.低TPRI4.PLR反應(yīng)陰性，

病人沒有液體反應(yīng)一直伴有膿毒性休克病例報(bào)告：膿毒性休克-病人1

1.病人不需要過多的液體

2.多巴胺維持在腎劑量 3.多巴酚丁胺停藥 4.增加去甲腎上腺素2ug/min病例報(bào)告：膿毒性休克-病人1

1.BP立即升高至110/60 2.CI下降至3.0L/min/m2 3.TPRI增加至1716 4.ICU住院天數(shù)為36小時 5.病人最終出院回家對治療的影響臨床干預(yù)結(jié)果背景

69歲老年女性伴有發(fā)熱、腹痛、低血壓

病史：冠心?。–AD）,糖尿病,高血壓

藥物：

阿替洛爾,辛伐他汀,雷米普利,氫化可的松

物理檢查：38.3°C,BP70/40,HR100

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.3,Hgb10.1gm/dL,Cr0.6mg/dl,血尿氮BUN14,腹部CT正常41病例報(bào)告：膿毒性休克-病人242病例報(bào)告：膿毒性休克-病人2Dx:膿毒性休克給予去甲腎上腺素和多巴胺抗生素靜脈補(bǔ)液1.5LBP仍處于較低水平干預(yù)措施結(jié)果行PLR檢查BP仍處于較低水平NICOM的主要發(fā)現(xiàn)： 1.高CI 2.低BP 3.低TPRI 4.PLR反應(yīng)陽性

病人有液體反應(yīng)一直伴有膿毒性休克病例報(bào)告：膿毒性休克-病人2病例報(bào)告：膿毒性休克-病人2 1.補(bǔ)液1000mlNS，接下來的24小時內(nèi)，每小時給液250ml 2.多巴胺維持在腎劑量 3.增加去甲腎上腺素2ug/min 1.BP快速升高 2.CI下降至3.5L/min/m2 3.ICU住院天數(shù)為36小時 4.病人3天后出院回家對治療的影響臨床干預(yù)結(jié)果藥物滴定在大多數(shù)情況下，液體本身不足以支持急性衰竭的心血管系統(tǒng)；給予強(qiáng)心劑和/或血管加壓劑后，需要連續(xù)仔細(xì)的評估病人狀況；通過NICOM對病人進(jìn)行連續(xù)的監(jiān)測，同時重復(fù)對病人進(jìn)行被動抬腿試驗(yàn)或溶液沖擊試驗(yàn)，能夠客觀的為病人量身定制治療方案。藥物滴定—病例1

麻黃堿線性分離和PLR案例/

Italy

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