臨床路徑課件(遼源)

臨床路徑管理之探索與思考2014年3月12日?遼源一、臨床路徑的起源與發(fā)展20世紀(jì)60年代初，美國人均醫(yī)療費(fèi)用為80美元;70年代開始，隨著新藥物、新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲;80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到1710美元，增加了20多倍。為了降低失控的醫(yī)療費(fèi)用的增長，提高衛(wèi)生資源的利用率。1983年10月1日美國以法律的形式確定了“按疾病診斷相關(guān)組定額的預(yù)付款制度（DRGs-PPS）”。一、臨床路徑的起源與發(fā)展DRGs是將同一種診斷相關(guān)分類病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)。將傳統(tǒng)的回顧性付費(fèi)改變?yōu)榍罢靶愿顿M(fèi)（定額或包干）。如果醫(yī)院能使提供的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于DRGs的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則，就會虧損。一、臨床路徑的起源與發(fā)展在這樣的歷史背景下，1990年美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。一、臨床路徑的起源與發(fā)展此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為——臨床路徑。在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時(shí)間，由于施行臨床路徑能確實(shí)有效的控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。一、臨床路徑的起源與發(fā)展90年代后，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、韓國等國家和我國臺灣地區(qū)。1998年，四川大學(xué)華西醫(yī)院試行，開展6個(gè)科室，33個(gè)病種/手術(shù)的臨床路徑管理。2004年，山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院開展了56個(gè)病種的臨床路徑管理。2010年，原衛(wèi)生部啟動中國實(shí)施臨床路徑管理計(jì)劃。二、臨床路徑的定義臨床路徑是指“由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃?！倍?、臨床路徑的定義核心是將某種疾病（手術(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。診療流程包括從患者接受診療服務(wù)開始，至診療服務(wù)結(jié)束的全過程。三、臨床路徑的作用與意義

（一）作用

1、對主治及以上醫(yī)師而言大部分病例納入臨床路徑進(jìn)行集中管理，可以有更多的時(shí)間和精力研究疑難復(fù)雜病癥，促進(jìn)自身業(yè)務(wù)水平的提高。

2、對住院醫(yī)師而言可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范。三、臨床路徑的作用與意義

3、對護(hù)理人員而言可由臨床路徑預(yù)先得知對患者應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)及愈后，使護(hù)理活動更具規(guī)范性。

4、對患者而言可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥三、臨床路徑的作用與意義

（二）意義醫(yī)療管理模式發(fā)展進(jìn)步的必然趨勢

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的有力舉措控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的有益嘗試改善醫(yī)患關(guān)系的有效途徑三、臨床路徑的作用與意義1、提高醫(yī)療質(zhì)量①規(guī)范各項(xiàng)臨床診療護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療和護(hù)理照顧；②界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；③減少治療上不必要的差異；有利于宏觀管理。④通過多中心變異分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)三、臨床路徑的作用與意義2、控制醫(yī)療成本①為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)；②減少不必要的醫(yī)療行為,控制病人就醫(yī)成本；③減少醫(yī)務(wù)人員時(shí)間與勞動的浪費(fèi),提高工作效率；④減少住院天數(shù)及住院治療費(fèi)用,降低醫(yī)療成本,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。三、臨床路徑的作用與意義3、提高醫(yī)院管理水平①促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門、各臨床專業(yè)人員的溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的自律性；②加強(qiáng)醫(yī)院對病種質(zhì)量的管理功能；③通過總結(jié)個(gè)案差異時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)。三、臨床路徑的作用與意義4、提高患者滿意度①通過實(shí)施臨床路徑管理，加強(qiáng)對患者及其家庭成員的告知與溝通，患者及家屬可以預(yù)知所接受的醫(yī)療照顧，主動配合并參與臨床治療與護(hù)理，增加住院滿意度。②降低醫(yī)療成本，減少相關(guān)費(fèi)用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿意度。三、臨床路徑的作用與意義5、醫(yī)保機(jī)構(gòu)支持①降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解了醫(yī)?；鸬膲毫Α＂卺t(yī)保人員由外行變內(nèi)行。③醫(yī)療機(jī)構(gòu)變被動為主動。④提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益在醫(yī)保資金成為醫(yī)院收入主要來源的背景下，付費(fèi)方式一旦轉(zhuǎn)變，將使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，臨床路徑將成為醫(yī)院控制成本的有效手段。醫(yī)院只有通過實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，主動控制診療成本，才能獲得更大的發(fā)展空間。三、臨床路徑的作用與意義6、促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展通過監(jiān)測、評價(jià)和總結(jié)不同患者的診療差異，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療活動和醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，不斷完善臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性，逐步建立臨床路徑管理制度、質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系及其有效的工作模式和運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。四、臨床路徑病種的確定（一）確定病種的原則 1、發(fā)病率高、費(fèi)用比重大； 2、診斷明確、治療或處置方式簡單； 3、住院日或醫(yī)療費(fèi)用差異小的病例。 4、按照臨床專業(yè)確定病種。四、臨床路徑病種的確定（二）目前確定的病種目前，我國確定的臨床路徑專業(yè)有22個(gè)，病種有331個(gè)。另外新增了74個(gè)縣級醫(yī)院版。具體臨床路徑的專業(yè)、病種及內(nèi)容，可到中國臨床路徑網(wǎng)查詢。專業(yè)病種數(shù)專業(yè)病種數(shù)專業(yè)病種數(shù)呼吸內(nèi)科14消化內(nèi)科15神經(jīng)內(nèi)科14心內(nèi)科16血液內(nèi)科8腎內(nèi)科10內(nèi)分泌10普通外科31神經(jīng)外科18骨科24泌尿外科12胸外科14心外科13婦科5產(chǎn)科9兒科25小兒外科20眼科13耳鼻喉科15口腔科16皮膚科12腫瘤科16縣級醫(yī)院版74五、臨床路徑與診療規(guī)范的區(qū)別診療規(guī)范是公認(rèn)的聲明，是被系統(tǒng)地制訂出來，其內(nèi)容要經(jīng)過嚴(yán)格的驗(yàn)證，用以幫助醫(yī)務(wù)工作者對病人管理進(jìn)行決策。臨床規(guī)范角度更宏觀，適用范圍更廣。

臨床路徑更加細(xì)化醫(yī)療過程，關(guān)注過程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。注重對過程中無效行為的控制，具有高度的時(shí)效性。五、臨床路徑與診療規(guī)范的區(qū)別診療規(guī)范是制訂臨床路徑的基礎(chǔ)。臨床路徑是執(zhí)行臨床規(guī)范的具體化、時(shí)效化。

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)生依據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣進(jìn)行臨床工作,醫(yī)療質(zhì)量難以控制。五、臨床路徑與診療規(guī)范的區(qū)別如果醫(yī)護(hù)人員由于技術(shù)水平不均或臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足,治療和護(hù)理過程中稍有不慎,隨時(shí)有可能造成不良后果，甚至危及生命將直接影響手術(shù)效果及病人的順利康復(fù)。 臨床路徑規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員群體在醫(yī)院中所采取的主要的、具體的臨床診療措施，并對診療行為進(jìn)行有效地實(shí)施、監(jiān)測、記錄和審查等醫(yī)療管理。五、臨床路徑與診療規(guī)范的區(qū)別現(xiàn)行診療模式醫(yī)生甲甲治療方案醫(yī)生乙乙治療方案醫(yī)生丙丙治療方案質(zhì)量控制患者五、臨床路徑與診療規(guī)范的區(qū)別臨床路徑管理模式醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙臨床路徑

質(zhì)量控制患者六、如何實(shí)施臨床路徑（一）組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)專家委員會科主任負(fù)責(zé)制設(shè)置專人負(fù)責(zé)六、如何實(shí)施臨床路徑（二）標(biāo)準(zhǔn)住院流程

1、適用對象。7、選擇用藥。2、診斷依據(jù)。8、手術(shù)日3、治療方案的選擇。9、術(shù)后住院恢復(fù)。4、標(biāo)準(zhǔn)住院日。10、出院標(biāo)準(zhǔn)。5、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。11、變異及原因分析。6、術(shù)前準(zhǔn)備。12、參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。六、如何實(shí)施臨床路徑

（三）臨床路徑表單（版本）醫(yī)師版護(hù)理版患者版監(jiān)督版六、如何實(shí)施臨床路徑（四）變異分析報(bào)告變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。出現(xiàn)變異需要退出臨床路徑。記錄分析報(bào)告討論六、如何實(shí)施臨床路徑（五）注意事項(xiàng)嚴(yán)把入口關(guān)開綠色通道減少變異率規(guī)范使用ICD治療上不增政策上傾斜七、我省推動臨床路徑管理的具體要求（一）擴(kuò)大覆蓋面1.三級醫(yī)院全覆蓋。到2013年末，全省三級醫(yī)院（含綜合及?？漆t(yī)院）全部開展臨床路徑管理工作。到2015年末，所有三級醫(yī)院臨床路徑管理工作實(shí)現(xiàn)常態(tài)運(yùn)行。2.二級醫(yī)院逐年遞增。到2013年末，轄區(qū)60%的二級醫(yī)院（含綜合及?？漆t(yī)院）開展臨床路徑管理工作。到2015年末，實(shí)現(xiàn)90%以上的二級醫(yī)院開展臨床路徑管理工作。七、我省推動臨床路徑管理的具體要求（二）增加病種數(shù)量1.三級綜合醫(yī)院。專業(yè)不少于15個(gè)，病種不少于60