緒論.無菌術(shù)7版

緒論

Surgery外科學贛州衛(wèi)校外科教研室

郭闐廷

學習目標1．簡述外科學的概念和范疇2．說出外科學的發(fā)展史3．說出外科學的學習方法外科學的概念

外科學（surgery）是一門重要的臨床醫(yī)學學科，研究的對象是以需要手術(shù)或手法為主要療法的疾病，即外科疾病的病因、病理、診斷、預(yù)防和治療方法以及手術(shù)技能。一.外科學的范疇:在古代，外科學的范疇僅僅限于一些體表的疾病和外傷；外科學是現(xiàn)代醫(yī)學的一個科目，主要研究如何利用外科手術(shù)方法去解除病人的病原，從而使病人得到治療。外科學需要了解疾病的定義、病因、表現(xiàn)、診斷、分期、治療、預(yù)后.而且外科學更重視開刀的適應(yīng)癥、術(shù)前的評估與照顧、手術(shù)的技巧與方法、術(shù)后的照顧、手術(shù)的并發(fā)癥與預(yù)后等與外科手術(shù)相關(guān)的問題。外科疾病可分為五大類：損傷——暴力或其他致傷因子引起的組織破壞。感染——致病的微生物或寄生蟲侵襲人體，導(dǎo)致組織、器官的損壞，壞死和膿腫形成。腫瘤——組織和細胞異常增生形成的新生物?；巍忍煨园l(fā)育異常。其他——器官梗阻、結(jié)石、血液循環(huán)障礙、內(nèi)分泌功能異常等外科一般以手術(shù)或手法為主要治療手段。（早期外科治療范圍都在體表）內(nèi)科一般以應(yīng)用藥物為主要手段治療疾病。隨著科學和醫(yī)學的發(fā)展，外科的工作范圍不斷發(fā)生變化，且與醫(yī)學其他分科有很多交叉------。二.外科學的發(fā)展:1,我國古代外科學的發(fā)展:公元前14世紀商代——“疥”、“瘡”記載。周代——外科醫(yī)師稱為“瘍醫(yī)”漢末——華佗使用麻沸散。隋代——巢元方著《諸病源侯論》敘及斷腸縫連、腹疝脫出,采用絲線結(jié)扎血管。明代——氣管切斷絲線吻合、乳癌的描述。清代——骨折、脫臼的正骨療法、高文晉著《外科圖說》（1866年）。2,歐美外科學的發(fā)展：

5~15世紀（中世紀時代）——理發(fā)員外科醫(yī)生。1800年英王喬治三世——成立倫敦皇家外科學院。1843年維多利亞女王——改為英國皇家外科學院。15~17世紀細胞的發(fā)現(xiàn)、能量不滅定律、達爾文進化論——推動醫(yī)學的大發(fā)展。19世紀中葉——奠定了現(xiàn)代外科學的基礎(chǔ)（解決了麻醉、感染、止血和輸血問題）。手術(shù)疼痛——麻醉1846年美國Morton首先采用乙醚全身麻醉。1892年德國Schleich首先采用可卡因局麻，不久即由普魯卡因代替。傷口感染——抗菌法、無菌法1846年匈牙利Semmelweis首先提出檢查產(chǎn)婦用漂白粉洗手。產(chǎn)婦死亡率從10%降到1%。1877年英國Lister用石炭酸試用于傷口、浸泡手術(shù)器械，截肢的死亡率從46%降到15%。1878年德國細菌學家Koch發(fā)現(xiàn)傷口感染的病源菌。外科醫(yī)生Bergmann創(chuàng)用蒸汽滅菌法。1889年德國Furbringer提出手臂消毒法。1890年美國Halsted創(chuàng)用滅菌橡皮手套。術(shù)中出血——止血、輸血1872年英國Wells介紹止血帶。1873年德國Esmarch在截肢時創(chuàng)用止血帶。1901年美國Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型。1915年德國Lewisohn應(yīng)用混加枸櫞酸鈉溶液抗凝。蓬勃發(fā)展的當代外科：1929年英國Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素后，抗生素在預(yù)防和治療感染上改變了外科工作的面貌。不斷開發(fā)的新的吸入麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥為手術(shù)創(chuàng)造了更好的條件和安全性。腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持、ICU建立進一步促進了術(shù)后的搶救、復(fù)蘇和康復(fù)。超聲、CT、MRI、DSA、PET、纖維內(nèi)窺鏡、免疫學檢查等診斷手段的提高使術(shù)前了解病變范圍和性質(zhì)更加正確。斷肢再植、顯微外科使肉眼不能進行的手術(shù)在顯微鏡下得以完成。器官移植為外科治療開辟了新的途徑。新型材料的應(yīng)用可替代人體器官的大部分功能。腔鏡手術(shù)開展使外科進入微創(chuàng)時代。IT產(chǎn)業(yè)的高速發(fā)展可實現(xiàn)遠程手術(shù)和會診?？寺〖夹g(shù)的發(fā)展將為人造器官成為現(xiàn)實。我國外科的發(fā)展和成就中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥;急性胰腺炎、膽囊結(jié)石和粘連性腸梗阻等。根據(jù)動靜結(jié)合的原則采用小夾板治療四肢骨折。肛瘺掛線療法。1958年成功搶救大面積燒傷。1963年首次成功行斷肢再植。陳中偉(1929—2004)，浙江寧波人，骨科專家，1954年畢業(yè)于上海第二醫(yī)學院醫(yī)療系。畢業(yè)后在上海市第六人民醫(yī)院工作，1963年首創(chuàng)世界首例斷手臂再植成功，1978年又獲斷指再植成功。在國際上首創(chuàng)了“斷手再植和斷指再植”等六項新技術(shù)。1963年獲衛(wèi)生部記大功一次，1981年獲國務(wù)院國家科學大獎，1994年被求是基金和李鵬總理授予杰出科學家獎。1963年1月2日，陳中偉和他的同事們在上海對一名青年工人王存柏被沖床離斷的右手進行成功再植，5個指頭全部成活。這是世界首例成功的斷肢再植手術(shù)。這項成就曾經(jīng)和人工合成胰島素、一萬二千噸水壓機等，成為顯示中華民族自立于世界民族之林的能力的象征。1963年1月4日，周恩來總理獲悉這一消息后，特地在上海接見了陳中偉。此后，陳中偉又3次受到周總理的親切接見。陳中偉一共主持發(fā)明了６項斷指再植技術(shù)，他所提出的“斷肢再植功能恢復(fù)標準”，被國際顯微重建外科學術(shù)界公認為“陳氏標準”。１９９９年，陳中偉在美國召開的第１３屆國際顯微重建外科學會學術(shù)討論會上榮膺“世紀獎”。吳英愷

1910年5月8日，吳英愷出生于遼寧省新民縣。1933年來到北京協(xié)和醫(yī)院做實習大夫，由于評定出色，不久就被選作外科研究生。36年到38年之間，阿他擔任助理住院醫(yī)師，在普外、泌尿、腫瘤外科之間輪轉(zhuǎn)。38年6月底，他成為了總住院醫(yī)師。30歲那年(1940年），他完成了我國第一例食管癌切除及胸內(nèi)食管胃吻合術(shù)，結(jié)束了中國醫(yī)生不能作食管癌手術(shù)的歷史。

黃家駟黃家駟(1906年7月14日－1984年5月14日)，江西省上饒市玉山縣人。1941年赴美國密歇根大學醫(yī)學院研修胸腔外科，獲美國外科專家和外科學碩士兩項證書，為美國胸腔外科學會創(chuàng)始委員。1945年首先在上海創(chuàng)建胸腔外科，施行手術(shù)，并協(xié)助中美醫(yī)院、澄衷肺病療養(yǎng)院等開展胸腔外科手術(shù)。1951年首創(chuàng)食管胃頸部吻合術(shù)，擴大根治范圍，降低手術(shù)死亡率。1956年組建國內(nèi)第一所胸腔外科?？漆t(yī)院——上海胸科醫(yī)院，1945年德、日法西斯相繼覆滅。他不為美國優(yōu)裕待遇所動，持美國外科專家和外科學碩士兩個證書回到祖國，他迫不及待搭乘太平洋上第一班通航的美軍運輸機回國。三天三夜的顛簸飛行，在印度轉(zhuǎn)機時行李丟失，但完整無缺地帶回整套開展胸外科手術(shù)的器械設(shè)備。裘法祖（1914年12月6日-2008年6月14日）裘法祖出生在杭州西子湖畔一個“書香世家”，中國科學院院士、著名外科學家、教授。1993年當選中國科學院院士。其刀法以精準見長，被醫(yī)學界稱為“裘氏刀法”。強調(diào)外科醫(yī)生要“會做、會寫、會講”。所謂“三會”的學風。組織完成大型外科科研專題：膽總管十二指腸吻合術(shù)、肝門解剖與肝切除術(shù)、肝移植等。1972年創(chuàng)造了獨具風格的賁門周圍血管離斷術(shù)。門靜脈高壓癥外科治療獲第一屆全國科學大會獎肝移植研究獲1979年衛(wèi)生部科技成果甲等獎。

2008年5月26日，裘法祖院士在同華中科技大學附屬同濟醫(yī)院的42名專家們一起，為汶川地震災(zāi)區(qū)來漢的42名傷員會診。裘老2008年6月14日早晨在家中廁所不幸摔倒，被其子發(fā)現(xiàn)并送至同濟醫(yī)院，上午8時46分經(jīng)搶救無效不幸逝世。錢禮錢禮，1915年出生于江蘇省江陰縣華士鎮(zhèn)1935年考入上海醫(yī)學院，1941年畢業(yè)。1958年奉調(diào)創(chuàng)辦溫州醫(yī)學院，歷任溫州醫(yī)學院外科教授，外科教研組主任兼溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院外科主任，溫州醫(yī)學院院長。1984年回到杭州，在浙江醫(yī)科大學任教，兼任中華醫(yī)學會浙江分會副會長兼外科主任委員。曾先后編著《腹部外科學》、《乳房疾病》、《甲狀腺疾病》、《現(xiàn)代普通外科》、《外科病癥的診斷思路與處理程序》和《腫瘤的理論和實踐》等八部專著《腹部外科學》影響了當今五十歲左右的一代外科醫(yī)師，培養(yǎng)和造就了一大批外科醫(yī)學人才。三.怎樣學習外科學1、臨床工作直接為人服務(wù)：

同一種疾病，卻從來不是完全相同的。因為每一個人的社會環(huán)境、文化素質(zhì)、健康知識、經(jīng)濟狀態(tài)、家庭和親屬等無不影響他對疾病的認識和心理狀態(tài)。只有具備良好的醫(yī)德醫(yī)風才能做到全心全意為人民服務(wù)。1）.外科工作有大量的實踐機會，其他學科很難與之相比。2）.可在較短時間內(nèi)通過實踐（外科手術(shù)等），檢驗證明原先的判斷和決定是否正確。

讀書不能代替實踐，實踐需要知識指導(dǎo)。

2、理論必須與實踐緊密結(jié)合。3、重視基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能、基礎(chǔ)理論：包括解剖學（特別是局部解剖學）、生理學、病理學、病理生理學、診斷學、麻醉學、影像學等。

具有扎實的基礎(chǔ)理論，外科醫(yī)生就能做到原則性和靈活性相結(jié)合，開拓思路，有所創(chuàng)新?；局R：1包括外科疾病的發(fā)病原因、診斷、鑒別診斷和治療法方法。2手術(shù)前后處理。

3其他臨床各科知識?；炯寄苤R：

1.寫病史、體格檢查、診斷技術(shù)等。

2外科手術(shù)基本功：消毒、無菌、

切開、分離、顯露、止血、結(jié)扎、縫合、引流。

手術(shù)基本功——

是完成手術(shù)的必備條件。做不好手術(shù)不是一名好外科醫(yī)生，做好手術(shù)不一定是一名好外科醫(yī)生。四、外科基本原則醫(yī)學的現(xiàn)代模式已經(jīng)演進生物-心理-社會醫(yī)學。外科基本原則的探討也必須遵循這種醫(yī)學模式。1、外科治療適應(yīng)證和方法的選擇做出正確的診斷。診斷準確是選擇適宜治療的前提。明確治療的目標：救治生命和（或）改善生命質(zhì)量。治療計劃的制定和修正。必須接受實踐的檢驗，加以必要的修正。2、手術(shù)治療的基本原則手術(shù)處理的總要求：愛護組織，最大限度地保存功能以及促進傷口愈合。貫徹無菌原則。特別強調(diào)，不可依賴抗生素而忽視無菌技術(shù)。既要有手術(shù)計劃，又要經(jīng)過探查確定術(shù)式。重視手術(shù)基本操作。如切開、分離、顯露、止血、縫合等。手術(shù)治療小組人員（麻醉、護士、助手、主刀）與手術(shù)配合密切、默契。3、外科綜合治療原則心理治療。術(shù)前給病人及家屬做必要的解釋和溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，注意醫(yī)護人員的形象效應(yīng)。重視維護循環(huán)、呼吸、中樞等重要臟器功能。及時防治感染。治療原則是消除病原菌和增強抵抗力。不能忽視功能鍛煉和后繼治療。如骨折、惡性腫瘤的后繼治療。五、優(yōu)秀外科醫(yī)生的條件:扎實的的醫(yī)學基礎(chǔ)理論和知識。熟練的手術(shù)操作基本功。良好的心理素質(zhì)，敢于面對失敗。能開展外科手術(shù)的工作環(huán)境。具有團隊協(xié)作精神。高尚的醫(yī)德醫(yī)風。健康的身體素質(zhì)。家庭的理解和支持。

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郭闐廷無菌術(shù)一.概念:

無菌術(shù)是指針對微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施。是臨床基本操作規(guī)范由滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理制度組成。其重要性在于：1、對無感染的病人起到預(yù)防感染的作用。2、對有感染的病人是為了防止擴散或發(fā)生交叉感染。無菌術(shù)的內(nèi)容：滅菌——是指殺滅一切活的微生物。消毒——指應(yīng)用適宜的化學消毒劑來消滅細菌，又稱抗菌法。手術(shù)操作規(guī)則及一套管理制度。二.傷口細菌的來源:

1皮膚；2鼻咽腔；3感染病灶和有腔器官；4空氣中的微粒；5器械、用品、藥物等。三、發(fā)生感染的決定因素:

1、細菌的數(shù)量和毒力。2、機體的抗感染能力。四、消滅細菌的方法:.高溫滅菌法——高壓蒸汽法，煮沸法，火燒法?；瘜W滅菌法——碘酒、碘伏、酒精、新潔爾滅、甲醛、洗必泰、環(huán)氧已烷（滅菌王）等。紫外線——主要用于空氣的消毒。放射線——γ或x射線，主要用于藥品的滅菌。機械除菌方法——病人或手術(shù)人員的洗刷等。高壓蒸汽滅菌：當壓力達到104.0~137.3kpa時,溫度可達121~1260C。維持30分鐘，可殺滅包括細菌芽孢在內(nèi)的一切微生物。物品經(jīng)干燥后，可保持包內(nèi)容物2周無菌。但易燃、易爆物品不可用此方法滅菌?？咕ㄓ兴幰航莺蜌怏w熏蒸兩種。常應(yīng)用于皮膚消毒和不耐高溫滅菌的物品酒精：最常用的消毒劑75%（容量計）的酒精殺菌能力最強，能使微生物蛋白質(zhì)變性、凝固。碘酒：最常用的消毒劑2.5-4.0%，殺菌力強，用于皮膚消毒，但刺激較強面部、陰囊、粘膜、嬰幼兒及供皮區(qū)。笨扎溴胺（新潔爾滅）溶液：用于皮膚和金屬器械的消毒。氯己定（洗必泰）：毒性和刺激性小，殺菌能力強碘伏：對于皮膚暫存菌和長存菌均有效。用于皮膚的消毒，殺菌作用可以維持2—4小時。福爾馬林（甲醛）溶液：能使蛋白質(zhì)變性，殺菌能力強，但對皮膚黏膜和眼睛刺激性大。手術(shù)前手術(shù)人員的準備更衣：脫去外部的衣、褲和鞋，穿換手術(shù)室的清潔衣；帶手術(shù)帽及口罩。手臂消毒：1、肥皂刷手、酒精浸泡法，2、碘伏刷手法，3、菌王刷手法等。穿無菌手術(shù)衣、帶手套。上呼吸道感染的人員不宜參加手術(shù)。機械除菌方法：1刷洗：洗手法可除去97%的細菌。2隔離：手套有針孔后，20分鐘內(nèi)可逸出18960個金葡菌。3超濾：用壓力裝置使空氣通過濾器進入手術(shù)室內(nèi)，（如用0.3um的濾過裝置可使空間基本無菌）。手臂消毒法：在皮膚皺紋內(nèi)和皮膚毛囊、皮脂腺等處都藏有細菌。手臂消毒法只能清除皮膚表面的但不能完全消滅藏在皮膚深處的細菌。在手術(shù)進程中，這些細菌會逐漸轉(zhuǎn)移到皮膚表面，因此手臂消毒后，還要戴上消毒橡膠手套和穿手術(shù)衣，以防止這些細菌污染傷口。

沿用多年的肥皂刷手法已逐漸被應(yīng)用新型滅菌劑的刷手法所代替。但其基本原則仍要遵守。洗手的滅菌劑有含碘和不含碘兩大類。

肥皂刷手法是經(jīng)典的方法，每個醫(yī)學生都應(yīng)該掌握。

1）手術(shù)者先用肥皂作一般的洗手，再用無菌毛刷蘸煮過的肥皂水刷洗手臂，從手指尖到肘上10cm處，兩臂交替刷洗，特別注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。一次刷完后手指朝上肘朝下，用清水沖洗，反復(fù)刷洗3遍，共約10分鐘。用無菌毛巾從手到肘部擦干手臂.2）將手和前臂浸泡在70%的乙醇內(nèi)5分鐘，浸泡范圍到肘上6cm處。肥皂刷手法

3）如用新潔爾滅代替乙醇，刷手時間可減為5分鐘，手臂在徹底沖凈肥皂和擦干后，浸入1：1000新潔爾滅溶液中，用桶內(nèi)的小毛巾輕輕擦洗5分鐘后取出，待其自干。手臂上的肥皂必須沖洗干凈，因新潔爾滅是一種陰離子除污劑，帶入肥皂將明顯影響其殺菌效力。配制的1：1000新潔爾滅溶液一般在使用30-40人次后更換。

4）洗手消毒完畢后，保持拱手姿勢，手臂不應(yīng)下垂，也不可再接觸未經(jīng)消毒的物品。否則，即應(yīng)重新洗手。

碘而康刷手法：肥皂水擦洗雙手、前臂至肘上10cm3分鐘，清水沖凈，用無菌紗布擦干。用浸透0.5%碘而康的紗布涂擦手和前臂一遍，稍干后穿手術(shù)衣和帶手套。

滅菌王刷手法：滅菌王是不含碘的高效復(fù)合型消毒液。清水沖洗雙手、前臂至肘上10cm后，用無菌刷蘸滅菌王3-5ml刷手和前臂3分鐘。流水沖凈，用無菌紗布擦干，再用吸足滅菌王的紗布球涂擦手和前臂。皮膚干后穿手術(shù)衣和戴手套。連續(xù)手術(shù)洗手法如果手套未破（第一個手術(shù)是無菌手術(shù)），要連續(xù)施行另一手術(shù)時，可不重新刷手，僅需浸泡乙醇或新潔爾滅溶液5分鐘，也可用碘而康或滅菌王涂擦手和前臂，再穿無菌手術(shù)衣和戴手套。更衣的方法是：先將手術(shù)衣自背部向前反折脫去，使手套的腕部隨之翻轉(zhuǎn)于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脫去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。脫手套時，手套的外面不接觸皮膚。若前一次是污染手術(shù)則應(yīng)重新洗手。急診手術(shù)洗手法急診手術(shù)，應(yīng)依手術(shù)緊迫的程度決定洗手方法：并非十分緊迫的手術(shù)，應(yīng)按上述方法作徹底的手和手臂皮膚的消毒；緊急情況下最好用碘伏或滅菌王洗手法。無此條件時，要用3%-5%的碘酒涂擦雙手及前臂，再用70%酒精棉球涂擦1-2次，即可戴無菌手套。穿無菌手術(shù)衣要有較大的空間、最好面對無菌的手術(shù)器械臺穿衣。將手術(shù)衣輕輕抖開，提起衣領(lǐng)兩角，將手術(shù)衣稍擲起，隨勢將兩手臂插進衣袖，兩臂前伸，由巡回人員協(xié)助系好衣帶，最后雙臂交叉提起腰帶向后遞，由別人幫助系好。戴無菌手套沒有戴無菌手套的手，只能接觸手套套口向外翻折的部分，不能碰到手套的外面。用左手捏住手套套口的翻轉(zhuǎn)部，右手先伸入手套內(nèi)，再用戴好手套的右手指插入左手手套的翻轉(zhuǎn)部，幫助左手伸入手套內(nèi)。將手套翻轉(zhuǎn)部翻回蓋住手術(shù)衣袖口。最好由器械護士用雙手將手套翻轉(zhuǎn)部撐開，醫(yī)生直接將手伸入，護士幫助將翻轉(zhuǎn)部蓋住手術(shù)衣袖口。病人手術(shù)區(qū)域的皮膚準備

在手術(shù)前一天下午或晚上給患者做首次皮膚準備。以肥皂和水清洗，盆浴或淋浴更好。肥皂是弱抗菌劑，它起無刺激的清洗作用，清洗時要與機械摩擦結(jié)合。在細菌棲居密度較高的部位，如手、足或易受刺激的皮膚如面部、會陰部進行擇期手術(shù)時，術(shù)前要反復(fù)用洗必太清洗以提高消毒效果?？芍笇?dǎo)病人手術(shù)前3-5天內(nèi)一日數(shù)次清洗皮膚。目前認為，手術(shù)部位在術(shù)前1天或數(shù)小時剃毛有可能增加皮膚細菌菌叢。推薦術(shù)前即刻剃毛，若毛發(fā)細小，也可省去，這些毛發(fā)并不增加感染率。病人手術(shù)區(qū)域的消毒

手術(shù)時用70%乙醇或2%碘加入90%乙醇中進行1分鐘皮膚準備法，隨后蓋上附著聚脂的手術(shù)單，控制感染的效果較好。碘劑使用廣泛。在有效的濃度內(nèi)極少引起皮膚反應(yīng)。應(yīng)注意碘劑不要流到手術(shù)區(qū)域以外。會陰部、生殖器或面部、易受刺激或細嫩皮膚（如嬰兒），有過敏史等，禁用碘劑。碘劑過敏的病人可用材林80%異丙醇或70%乙醇，消毒3分鐘，待其涼干后加蓋手術(shù)單。也可選用稍帶顏色的氯芐烷銨酊劑（1：750）。對敏感區(qū)域的皮膚（會陰部，眼睛周圍）應(yīng)用碘伏、洗必太或稀釋的氯芐烷銨酊劑液。注意事項1.消毒時應(yīng)由手術(shù)中心部向四周涂擦；如為感染傷口或肛門等處的手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周擦向感染傷口或會陰肛門處，已接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處；2.手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。如手術(shù)有延長切口的可能，則應(yīng)適當擴大消毒范圍。3.皮膚消毒常用兩把卵圓鉗，第一遍使用一把，第2、3遍使用另一把。

鋪巾消毒后，鋪無菌布單，目的是除顯露手術(shù)切口所必需的區(qū)域外，遮蓋其他部位，以盡量減少術(shù)中的污染。在手術(shù)區(qū)蓋上附著聚脂的手術(shù)單，效果更好。鋪巾的方法：用4塊無菌巾，每塊都雙折少許，掩蓋手術(shù)切口周圍，每側(cè)鋪一塊無菌巾，通常先鋪操作者的對面，或鋪相對不潔區(qū)（如會陰部、下腹部），最后鋪靠近操作者面前的一塊，并用巾鉗夾住交角處，防止移動。無菌巾鋪下后，不可隨便移動，如位置不正確，只能由手術(shù)區(qū)向外，不能向內(nèi)移動。然后再鋪中單、大單。原則是除手術(shù)野外，至少要有兩層無菌單布遮蓋。大單的頭端要蓋過麻醉架，兩側(cè)和足端部應(yīng)垂下超過手術(shù)臺邊30cm.。

手術(shù)進行中的無菌原則

（一）手術(shù)人員一經(jīng)“洗手”，手臂即不準再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無菌衣和戴無菌手套后，背部、腰部以下、肩部以上都應(yīng)視為有菌地帶，不能接觸；手和前臂不可垂至腰部和手術(shù)臺緣以下。

（二）不可在手術(shù)人員背后傳遞器械和手術(shù)物品；手術(shù)使用的物品如已落到手術(shù)床面以下，不可拾回再用。

（三）術(shù)中手套破損或接觸到無菌區(qū)以外的部位，應(yīng)立即更換無菌手套；碰無菌處的手臂應(yīng)更換手術(shù)衣或加套無菌袖套；布單濕透要加蓋無菌單。

（四）出汗較多時應(yīng)頭偏一側(cè)，由他人協(xié)助擦去避免落入術(shù)野。手術(shù)進程中同側(cè)人員需調(diào)換位置時，應(yīng)先后退一步-轉(zhuǎn)身-背對背的交換。

手術(shù)進行中的無菌原則（五）手術(shù)開始前要清點器械、紗布及所有物品，詳細記錄；手術(shù)結(jié)束時，必需核對無誤才能關(guān)閉切口。

（六）切口邊緣應(yīng)以大紗布墊或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫合固定；

（七）做皮膚切口及縫合切口前各要用乙醇重新消毒一次；

手術(shù)進行中的無菌原則（八）空腔臟器切開前，周圍要用紗布保護；

（九）限制參觀人數(shù)，一般不超過2人。參觀者不能離手術(shù)者太近；不能站得太高；不能走動頻繁。

（十）手術(shù)人員只能小聲討論與手術(shù)有關(guān)的問題；有急性感染和上呼吸道感染者不能進入手術(shù)室。

手術(shù)進行中的無菌原則六、病人手術(shù)區(qū)的準備清潔手術(shù)區(qū)的皮膚，剃毛。更衣，脫去外部的衣、褲和鞋，穿換手術(shù)室的清潔衣、帽。手術(shù)區(qū)皮膚消毒，1、碘酒、酒精消毒法；2、碘伏消毒法；3、新潔爾滅消毒法；4、洗必泰消毒法。（范圍距離切口15~20cm）。鋪無菌布單。七、手術(shù)中的無菌原則及管理手術(shù)人員穿無菌衣戴手套后不接觸腰部以下、肩部以上、背部及手術(shù)臺以下部位。手套破損、無菌衣濕透應(yīng)及時更換。不可在手術(shù)人員背后傳遞物品，墜落的物品不可在用。手術(shù)人員更換位置應(yīng)背靠背方式調(diào)換。手術(shù)開始和結(jié)束時需清點紗布和器械核對無誤。八、手術(shù)室的無菌管理1、區(qū)域隔離：進入手術(shù)室人員換上專用的衣、帽、鞋。有呼吸道感染和急性感染的人不能進入手術(shù)室。必要的時候戴雙層口罩。2、保持肅靜3、及時清潔消毒4、注意防護：手術(shù)用品盡量為一次性的同一用后銷毀5、合理安排：手術(shù)間應(yīng)先做無菌手術(shù)后做有菌手術(shù)，先一般感染后特殊感染。6、井然有序。第二節(jié)手術(shù)基本操作

㈠切開理想的切口：①接近病變部位，顯露充分，有利于手術(shù)操作，便于延長切口。②減少組織創(chuàng)傷，盡可能避開重要的神經(jīng)、血管，有利于組織愈合。③適合局部解剖和生理特點。手術(shù)刀的執(zhí)法：①執(zhí)弓式；②抓持式；③執(zhí)筆式；④反挑式。切開皮膚前固定皮膚，刀腹與皮膚垂直，用力均勻的一次性切開皮膚及皮下組織。㈡分離銳性分離：用刀或剪對組織進行切開、剪開，使用較致密的組織，必須在直視下進行。鈍性分離：利