臨床血液動力學監(jiān)測2011

臨床血液動力學監(jiān)測省立醫(yī)院鞠遠榮血液動力學監(jiān)測

定義：

依據(jù)物理流體力學的定律，研究循環(huán)系統(tǒng)血液流動，心內各腔的壓力，體循環(huán)、肺循環(huán)的壓力及阻力,結合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量的、動態(tài)的、間斷或連續(xù)地測量和分析的科學.血液動力學監(jiān)測意義是重癥醫(yī)務工作者臨床工作的一項重要內容是反映心臟、血管容量、組織氧供氧秏等方面重要指標，——提供臨床治療的數(shù)據(jù)化依據(jù)一般將其分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩類：無創(chuàng)性：對機體無機械損傷的方法所獲得各種心血管功能參數(shù)，安全、方便患者易接受。有創(chuàng)性：是指經體表插入各種導管或探頭到心腔或血管腔內，直接測量心血管功能參數(shù)的簡冊方法，可獲得較全面的血流動力學參數(shù)，有利于深入、全面了解病情，尤其重癥患者診治！其缺點有一定創(chuàng)傷，或可出現(xiàn)一定并發(fā)癥。血液動力學監(jiān)測的指征復雜的心肌梗塞休克呼吸衰竭心力衰竭高危病人術中或術后的監(jiān)測和處理血流動力學監(jiān)測的指標傳統(tǒng)的血流動力學指標:1.動脈血壓2.心率3.中心靜脈壓現(xiàn)代的血流動力學指標:是以心排量（CO）為中心的一系列監(jiān)測指標，包括：心排量、心臟指數(shù)、體肺循環(huán)阻力、肺動脈嵌頓壓、混合靜脈血飽和度、心室做功等20余項指標.能全面的反映患者的循環(huán)功能和代謝狀況。常用血流動力學監(jiān)測參數(shù)、技術

包括:

心率監(jiān)測

動脈壓的監(jiān)測

中心靜脈壓的監(jiān)測

漂浮導管（Swan－Ganz導管）的監(jiān)護技術

（1）HR

正常值:60~100次/分監(jiān)測意義:

對心排血量(co)的影響

求算休克指數(shù)

估計心肌耗氧

HR對心排血量的影響

在一定范圍內,HR增加,CO增加(CO=SV×HR)心率過快＞160次/分:由于心室舒張期縮短,心室充盈不足,SV減少,CO減少心率過慢＜50次/分,CO減少進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏!

HR----求算休克指數(shù)

休克指數(shù)=HR/SBp

血容量正常時,=0.5失血量占血容量的20%~30%,=1失血量占血容量的30%~50%,>1

HR心肌耗氧

心肌耗氧〓HR×SBp

(單位時間內組織消耗的氧氣量。又稱攝氧量(oxygenuptake)。正常情況下,主要由人循環(huán)系統(tǒng)的功能決定。心肌只有在急需氧的時候，它的耗氧量才會跟著改變。耗氧量大，極易出現(xiàn)缺氧的情況，這種改變或許是可逆的。)正常值:<12000

＞12000,提示心肌氧耗增加（2）動脈壓

血壓測量方法:無創(chuàng)性血壓監(jiān)測/有創(chuàng)血壓監(jiān)測影響血壓的因素:心排血量/循環(huán)血容量/周圍血管阻力,血管壁的彈性/血液粘滯度收縮壓(SBp):克服各臟器的臨界關閉壓,保證血供

舒張壓(DBp):維持冠狀動脈灌注壓

平均動脈壓:是心動周期的平均血壓;與心排量和體循環(huán)血管阻力有關,反映臟器組織灌注良好的指標之一!

.MAP=DBp+1/3脈壓=(2DBp+SBp)×1/3

(3)中心靜脈壓(cvp)監(jiān)測

概念----胸腔內上,下腔靜脈的壓力

監(jiān)測血管:頸內靜脈或鎖骨下靜脈搏

cvp組成:右心室充盈壓,靜脈內壁壓,靜脈外壁壓和靜脈毛細血管壓

cvp作用:反映右心室前負荷正常值:5~12cmH2O

CVP監(jiān)測臨床意義主要反映右心室前負荷和血容量

低(2~5):右心房充盈不佳或血容量不足

高(15~20):右心功能不佳中心靜脈壓監(jiān)測（Centervenouspressure）適應證:大手術,休克,血容量改變!注意事項:導管插入上、下腔靜脈或右心房/零點位置，右心房水平—平臥位腋中線第四肋間測壓/系統(tǒng)通暢無氣泡,無凝血,扭曲/嚴格無菌操作并發(fā)癥及防治。

（4）漂浮導管的監(jiān)護技術

基本原理:

依據(jù)，心室舒張末期,主動脈瓣和肺動脈瓣關閉,二尖瓣開放→肺動脈瓣至主動脈瓣間形成一個密閉的液流內腔，

肺血管阻力正常時：LVEDP=PADP=PAWP=PCWP

通過測量PADP和PAWP可間接監(jiān)測LVEDP，從而評估左心功能！

漂浮導管的監(jiān)護技術適應癥

⑴危重病人:MODS,ARDS,休克,各類大手術和高危患者;

⑵循環(huán)功能不穩(wěn)定者（血液動力學不穩(wěn)定）

⑶急性心梗

⑷區(qū)分心源性和非心源性肺水腫

漂浮導管的監(jiān)護技術

——器材和監(jiān)護儀

Swan-Ganz漂浮導管

成人——F7,小兒——F5不透X線

管長:100cm

溫度稀釋法，Swan－Ganz導管風帆的啟示……漂浮導管血流動力學監(jiān)測的由來漂浮導管的監(jiān)護技術臨床意義

⑴估價左右心室功能;

⑵區(qū)別心源性和非源性肺水腫

⑶指導治療

⑷選擇最佳的PEEP

⑸通過壓力波形分析,可幫助確定漂浮導管位置.

漂浮導管：溫度稀釋法CO1970年美國醫(yī)生H.Swan和W.Ganz報告了用漂浮球囊導管和溫度稀釋法測定心排量的方法。原理：將冷的鹽水（或葡萄糖液）快速注入導管的近端孔，溶液引起血液溫度的變化，通過位于導管遠端的熱敏電阻被感知和測量。溫度隨時間的變化可用于染料稀釋法的相同方式制圖（熱稀釋曲線），然后用公式計算心排血量。心排血量與曲線下的面積成反比，較小的面積說明心排量較高。Swan-Ganz導管：溫度稀釋曲線Swan-Ganz導管監(jiān)測的意義早期發(fā)現(xiàn)病人的血液動力學改變鑒別某些心衰、休克病人的病因指導嚴重血液動力學障礙病人的治療，判斷療效監(jiān)測血氧飽和度進行科研觀察Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)相關解剖結構內的壓力（CV、RA、RV、PA、LA）心輸出量及相關血流動力學參數(shù)混合靜脈血氧飽和度Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)（1）

右房壓（RAP）：

正常右房平均壓力2-6mmHg超過10mmHg升高，深吸氣時可降至-7mmHg，深呼氣時可升至+8mmHg

RAP影響因素：*血容量*靜脈血管張力

*右室功能注：1：a波，2：c波，3：v波123Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)（2）右室壓（RVP）

收縮壓：20-30mmHg舒張壓：0-5mmHg舒張末壓：2-6mmHg注：1：收縮壓，2：舒張壓Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)（3）肺動脈壓（PAP）收縮壓：20~30mmHg舒張末壓：8~12mmHg平均壓：10~20mmHg注：1：收縮壓，2：舒張壓異常:收縮壓>30mmHg舒張壓>20mmHgSwan-Ganz導管可測得的參數(shù)（4）肺動脈嵌頓壓（肺毛細血管楔壓）（PAWP）：

反應左房產生的后向性壓力。在沒有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下：平均PAWP=平均肺靜脈壓=左房壓=LVEDP可用PAWP來估測LVEDP預測左心功能

正常值：平均壓6~12mmHg

參數(shù)分析：PAWP的臨床意義肺動脈嵌頓壓的波形（PAWP）正常值：平均壓6~12mmHg>12mmHg為異常>18mmHg不宜擴容

>25-30mmHg發(fā)生肺淤血或肺水腫注：1：a波，2：c波，3：v波Swan-Ganz導管可測得的參數(shù)（5）心排血量（CO）：原理:是通過漂浮導管在右心房上部一定的時間注入一定量的冷水，該冷水與心內的血液混合，使溫度下降，溫度下降的血流到肺動脈處，通過該處熱敏電阻監(jiān)測血溫變化。其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復。肺動脈處的熱敏電阻所感應的溫度變化，記錄溫度稀釋曲線。通過公式計算出CO.成人通常在近端孔向右房上部5秒內快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分鐘重復注射1次。連續(xù)3次，取平均值。正常值：6.0±2.0L/min心排量（CO）---是循環(huán)檢測的最重要的指標心排血量（CO）概念:CO：指每分鐘心臟泵血量。4-8L/min

臨床意義：1、同血壓相比，心排血（CO）量的變化能夠提供機體功能或基礎代謝率需求發(fā)生重大變化時的最早期報警。2、有時心輸出量的變化達30%，而血壓無明顯變化，這是因為心血管系統(tǒng)有保證穩(wěn)定血壓（與重要臟器灌注有關）的代償機制（血管收縮、擴張）心臟指數(shù)(CI)—衡量循環(huán)功能的重要指標由于患者之間形體差別巨大，以絕對的心排量值（CO）作為循環(huán)功能的指標無意義。臨床重癥監(jiān)測實踐中以心臟指數(shù)（CardiacOutputIndex，CI）作為判斷心排量高低的標準。心臟指數(shù)的正常值為：3.20±0.20L/min.m2(正常值范圍:2.5—4.2L/min.m2)。臨床上一般將CI<2.2L/min.m2視為低心排狀態(tài)。Swan-Ganz導管：操作方法（1）穿刺部位：鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈、貴要靜脈進管方法：盲目送管法透視送管法盲目送管法:將導管黃色末端與測壓裝置相聯(lián)，邊看壓力邊進管。進入右房時，導管深度（一般成人）貴要靜脈40-50cm頸靜脈15-20cm鎖骨下靜脈10-15cm股靜脈30cm獲取的血流動力學指標

血液動力學計算自動獲取/輸入參數(shù)：C.O CARDIACOUTPUT 心輸出量HR HEARTRATE 心率ABPSARTERYBLOODPRESSURE(SYSTOLIC) 動脈壓(收縮壓)ABPDARTERYBLLODPRESSURE(DIASTOLIC) 動脈壓(舒張壓)ABPMARTERYBLLODPRESSURE(MEAN) 動脈壓(平均壓)PAPSPULMONARYARTERYPRESSURE(SYSTOLIC肺動脈壓(收縮壓)PAPDPULMONARYARTERYPRESSURE(DIASTOLIC)肺動脈壓(舒張壓)PAPSPULMONARYARTERYPRESSURE(MEAN) 肺動脈壓(平均壓)PAWPPULMONARYARTERYWEDGEPRESSURE肺楔壓CVPMCENTRALVENOUSPRESSURE(MEAN) 中心靜脈壓(平均壓)HEIGHT 身高WEIGHT 體重 計算出的血流動力學參數(shù)參數(shù)SV STROKEVOLUME 每搏量SVR SYSTEMICVASCULARRESISTANCE 外周阻力PVR PULMONARYVASCULARRESISTANCE 肺周阻力LCW LEFTCARDIACWORK 左心做功LVSW LEFTVENTRICULARSTROKEWORK 左室每搏做功RCW RIGHTCARDIACWORK 右心做功RVSW RIGHTVENTRICULARSTROKEWORK 右室每搏做功BSA(B) BODYSURFACEAREA 體表面積 C.I CARDIACOUTPUTINDEX 心臟指數(shù)SI STROKEVOLUME 每搏量SVRI SYSTEMICVASCULARRESISTANCE 外周阻力指數(shù)PVRI PULMONARYVASCULARRESISTANCE 肺周阻力指數(shù)LCWI LEFTCARDIACWORKINDEX 左心做功指數(shù)LVSWILEFTVENTRICULARSTROKEWORKINDEX 左室每搏做功指數(shù)漂浮導管監(jiān)測的并發(fā)癥、可能原因、預防和處理心肌收縮力前負荷后負荷影響心排血量的重要因素血流動力學監(jiān)測資料的分析

測量結果分析(1)---心臟前負荷原始含義是指心室收縮前即刻心肌纖維被拉長的程度臨床上多指心室收縮前即刻心室中血液的容積及其對心室壁產生的牽張力，即所謂“充盈壓”PCWP代表左心室前負荷CVP[RA]代表右心室前負荷測量結果分析（2）：心臟后負荷是指心室射血時所遇到的阻力多數(shù)情況下取決于體（肺）循環(huán)血管床的張力流出道機械性梗阻會顯著增加心室后負荷體循環(huán)阻力：受周圍血管張力和心輸出量影響（低心排可能掩蓋外周阻力增高的情況），綜合判斷肺循環(huán)阻力（肺循環(huán)阻力高可能是低心排的原因之一，濫用升壓藥會使病情進一步惡化）測量結果分析（3）PAWP的臨床意義PAWP的臨床意義：1、評估左右心室功能：PAWP≌LVEDP反映右心室后負荷和左心室前負荷2、區(qū)別心源性與非心源性肺水腫：3、指導治療：擴容、強心利尿、血管收縮與擴張4、選擇最佳的PEEP5、確定漂浮導管位置測量結果分析（4）：休克的鑒別休克類型BPHRCOSVRCVP/PAWP低血容量休克

心源性休克

感染性休克

－

－神經源性休克

過敏性休克

測量結果分析（5）：低心排綜合征病因BPCICVPPCWPPAP心衰↓↓↑↑↑↑血容量不足↓↓↓↓↓心包壓塞↓↓↑↑——肺梗塞↓↓↑—↑低心排量綜合征的血流動力學鑒別診斷監(jiān)測指導治療：患者血流動力學分型及對策分型肺淤血水腫周圍灌注不足PAWP(mmHg）CI(L/min.m2)治療原則Ⅰ__≤18>2.2觀察Ⅱ+_>18≥2.2血壓正常者-利尿劑血壓高者-血管擴張劑Ⅲ_+<18<2.2血壓低,心率快-擴容血壓低,心率慢-臨時起搏Ⅳ++>18<2.2血壓正常-血管擴張劑血壓低者-正變力劑和輔助循環(huán)檢測資料的分析：左右心系統(tǒng)的差別血流動力學檢測數(shù)據(jù)可歸為三大類：壓力、流量（容量）、阻力判斷病情不能依靠單一指標，要將三者加以綜合分析壓力和容量的檢測具有同等重要性。右心對容量負荷耐受較好，但對急性增加的壓力負荷（如肺栓塞）耐受較差：

左心對壓力負荷有較大的儲備，但對急性容量負荷的增加耐受較差。因此，壓力和容量負荷的變化對左、右心系統(tǒng)具有不同的意義，應當區(qū)別對待。血流動力學監(jiān)測指導容量治療容量負荷試驗---PAWP7-3原則PAWP<10mmHg，10minivdrip200mlPAWP11~18mmHg，10minindris100mlPAWP>18mmHg，10minivdrip50ml輸液后，觀察PAWP變化<3mmHg，可重復負荷試驗>7mmHg，不能繼續(xù)補液3～7mmHg，等10min后，再測PAWP <3mmHg，可重復負荷試驗 >3mmHg，停止快速輸液血流動力學監(jiān)測的著眼點—組織灌注和供氧CO、CI并非是組織臟器灌注良好的可靠指標DO2=(SV×HR)=13.4×HB×SaO2（氧輸送量難以直接測定）越來越多的學者認為混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和血乳酸含量是更為可靠的指標。臨床上組織灌注良好的標準是：SvO2穩(wěn)定在正常范圍（>60％），血乳酸含量正常（1.0士0.5mmol/L），在呼吸參數(shù)不變的情況下，BE穩(wěn)定在正常范圍，呼氣末CO2穩(wěn)定，尿量穩(wěn)定在1ml/(k.h)以上。能保證組織臟器灌注滿意、氧供耗平衡的最低前負荷應是病人的最佳前負荷。不同病人的調整應當個體化。血流動力學監(jiān)測進展（1－1）

混合靜脈血氧飽和度（Svo2）的監(jiān)測：Svo2是反映供氧狀況最重要的指標

通過改良的7.5或8F熱稀釋肺動脈導管作連續(xù)靜脈血氧飽和度監(jiān)測。

該導管的主要特點:含有光學纖維，能將光線傳至血流，也能將來自血流的光線傳出。光源由三個二極管組成，通過其中一根光纖可發(fā)射出三種不同波長的紅光可變光束，這種光被血流血紅蛋白成分吸收、折射，并從第二根光纖反射到光源探測器上，然后轉換成電信號，輸送到資料處理機上。所計算出的血氧飽和度是5秒內的平均值，每1~2秒測量一次血流動力學監(jiān)測進展（1－2）

混合靜脈血氧飽和度（Svo2）的影響因素：

氧供：血紅蛋白、SaO2、心排血量氧耗：發(fā)熱、低溫、躁動、引起Svo2改變的各種原因血流動力學監(jiān)測進展（2－1）連續(xù)測定CO：

美國Edward公司生產的VigilanceVGS1型連續(xù)心排血量監(jiān)測儀，連接其專用的美國Baxter公司生產的744H型六腔Swan-GanzCCO/Svo2導管。其原理是從導管熱電阻絲向心腔內脈沖式釋放一已知的正性熱量，在其下游部位即肺動脈內借助熱敏電極記錄到反應血液溫度差的溫度-時間變化曲線，根據(jù)熱稀釋原理計算出心輸出量。優(yōu)點：每隔30-60秒自動測量并顯示數(shù)據(jù)，免去了常用的注射冰鹽水的麻煩和由于注射操作不易嚴格掌握帶來的重復性差等缺點

連續(xù)測定心輸出量。血流動力學監(jiān)測進展（2－2）Edward公司生產的VigilanceVGS1型連續(xù)心排血量監(jiān)測儀漂浮導管的進展應用PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測：(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)------應用脈搏指示劑連續(xù)CO！適應癥：需監(jiān)測心血管功能和循環(huán)容量者；脈搏輪廓連續(xù)CO與經肺熱稀釋法CO相結合；中心靜脈置管，股靜脈PiCCO監(jiān)測管；冷鹽水熱稀釋法；

CO、CI、心臟舒張末總容積量（GEDV）、胸腔內總血容量（ITBV）、血管外肺水（EVWL）、SV、SVR等簡便、直觀、連續(xù)、準確、老少皆宜！與傳統(tǒng)測量CO相關性好創(chuàng)傷小、代替肺動脈導管有創(chuàng)心排量監(jiān)測的局限

局限性：A感染的危險；B凝血障礙C溶栓治療D起搏器病人E右心瓣膜病變F血管疾病G肺動脈高壓H全身性低血壓誤差原因