胃大部切除術(shù)

關(guān)于胃大部切除術(shù)第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日胃的切除范圍胃大部切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3-3/4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門

和十二指腸球部的近胃部分。第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日胃切除范圍的解剖標(biāo)志胃切除范圍的解剖標(biāo)志是從胃小彎胃左動脈第一降支的右側(cè)到胃大彎胃網(wǎng)膜左動脈最下第一個垂直分支左側(cè)的連線，按此連線大致可切除胃的60%。第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日胃大部切除范圍第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日

潰瘍病灶的處理胃潰瘍病灶應(yīng)盡量予以切除，十二指腸潰瘍?nèi)绻烙?jì)潰瘍病灶切除很困難時(shí)則不應(yīng)勉強(qiáng)，可改用潰瘍曠置術(shù)(Ban-croft術(shù)式)。畢II式胃切除后，酸性胃內(nèi)容物不再接觸潰瘍病灶，曠置的潰瘍可自行愈合。

第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日胃大部切除治療胃十二指腸潰瘍的原理①切除了大部分胃，因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少；②切除胃竇部，減少G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；③切除潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日2.重建胃腸連續(xù)性可根據(jù)術(shù)中情況選擇畢（Billroth）Ⅰ式或畢（Billroth）Ⅱ式。也可采用胃空腸Roux-en-Y術(shù)式。⑴畢Ⅰ式是胃與十二指腸吻合，它比較符合原來的生理狀況，但要注意吻合口不得有張力。⑵畢Ⅱ式為十二指腸斷端縫閉，胃和空腸吻合，又分為結(jié)腸前和結(jié)腸后方式。第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日胃空腸Roux-en-Y術(shù)

（3）胃空腸Roux-en-Y術(shù)：遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10~15cm處切斷空腸，殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合，距此吻合口以下45~60cm空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日畢(Billroth)I式胃大部切除術(shù)第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日畢I式胃大部切除術(shù)

遠(yuǎn)端胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合。優(yōu)點(diǎn)：是吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，食物經(jīng)吻合口進(jìn)人十二指腸，減少膽汁胰液反流人殘胃，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。但對十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫較重，癱痕、粘連較多，殘胃與十二指腸吻合有一定張力，行畢I式手術(shù)比較困難，易致胃切除范圍不夠，增加術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會。 第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日畢(Billroth)II式胃大部切除術(shù)即切除遠(yuǎn)端胃后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸端側(cè)吻合。優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低；十二指腸潰瘍切除困難時(shí)允許行潰瘍曠置。但這種吻合方式改變了正常解剖生理關(guān)系，膽胰液流經(jīng)胃空腸吻合口，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較畢I式多。第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日畢(Billroth)II式胃大部切除術(shù)第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日畢II式胃大部切除術(shù)常用的幾種胃腸重建方法如下(1)霍(Hoffmeister)氏法:結(jié)腸后，部分胃斷端與空腸吻合，輸人段對小彎側(cè)(2)波(Polya)氏法:結(jié)腸后，全部胃斷端與空腸吻合，輸人段對小彎側(cè)(3)莫(Moynihan)氏法:結(jié)腸前，全部胃斷端與空腸吻合，輸人段對大彎側(cè)(4)艾(v.Eiselsberg)氏法:結(jié)腸前，部分胃斷端與空腸吻合，輸人段對小彎側(cè)第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日幾種常用的BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日

吻合口的位置與大小胃切除后，胃-空腸吻合可置于橫結(jié)腸前或橫結(jié)腸后。食物通過的速度主要取決于吻合口與空腸腸腔的口徑，胃空腸吻合口的大小以3~4cm(2橫指)為宜，過大易引起傾倒綜合征，過小可能增加胃排空障礙。第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日

近端空腸的長度結(jié)腸后術(shù)式要求從Treitz韌帶至吻合口的近端空腸長度在6~8cm.結(jié)腸前術(shù)式以8~10cm為宜。第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日

近端空腸的長度與走向越靠近十二指腸的空腸，粘膜抗酸能力越強(qiáng)，日后發(fā)生吻合口潰瘍的可能性越小。在無張力和不成銳角的前提下，吻合口近端空腸段宜短。第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日近端空腸的走向近端空腸與胃大小彎之間的關(guān)系并無固定格式，但要求近端空腸位置應(yīng)高于遠(yuǎn)端空腸，以利排空；如果近端空腸與胃大彎吻合，應(yīng)將遠(yuǎn)端空腸置于近端空腸前以防內(nèi)疝。第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日胃空腸Roux-en-Y吻合即遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10~15cm處切斷空腸，殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合，距此吻合口以下45~60cm空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。小彎高位潰瘍即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大。此法有防止術(shù)后膽胰液進(jìn)人殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)。第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日胃空腸Roux-en-Y吻合第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥

有些并發(fā)癥與術(shù)中操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足有關(guān)，有些則與胃腸道的解剖生理改變有關(guān)。一般可分為術(shù)后早期并發(fā)癥與遠(yuǎn)期并發(fā)癥。第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日早期并發(fā)癥（1）術(shù)后出血（2）術(shù)后胃癱（3）術(shù)后胃壁缺血壞死、吻合口破裂或漏（4）十二指腸殘端破裂（5）術(shù)后腸梗阻第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日（1）術(shù)后出血包括胃腸道出血及腹腔內(nèi)出血。胃腸道出血：胃或十二指腸殘端出血、吻合口出血等?？梢酝ㄟ^內(nèi)鏡檢查明確出血部位并上血管夾治療，如無緩解應(yīng)再次手術(shù)。第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日（2）術(shù)后胃癱除胃手術(shù)外胃癱也可見于腹部其他手術(shù)，包括婦科手術(shù)。通常發(fā)生在術(shù)后2-3天，病人出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為綠色。需放置胃管減壓，一般1-2周，長者月余。胃管引流量減少，引流液由綠轉(zhuǎn)黃，轉(zhuǎn)清是胃癱緩解的標(biāo)志。可靜脈滴注甲氧氯普胺和紅霉素治療。第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日（3）術(shù)后胃壁缺血壞死、吻合口破裂或漏胃大部切除時(shí)適當(dāng)保留胃短血管，注意十二指腸殘端或空腸袢的血供。一旦出現(xiàn)壞死穿孔，出現(xiàn)腹膜炎體征應(yīng)立即手術(shù)探查治療。第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日（4）十二指腸殘端破裂見于十二指腸殘端處理不當(dāng)或畢Ⅱ式輸入袢梗阻。上腹劇痛，發(fā)熱，腹膜炎體征，腹穿抽出腹腔液含膽汁。一旦確診立即手術(shù)，如因輸入袢梗阻需同時(shí)解除梗阻。第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日（5）術(shù)后腸梗阻術(shù)后腸梗阻：多見于畢Ⅱ式吻合。又分為輸入袢梗阻和輸出袢梗阻。①輸入袢梗阻是一種閉袢性梗阻，易發(fā)生腸絞窄。表現(xiàn)為上腹劇痛伴嘔吐，嘔吐物不含膽汁。②輸出袢梗阻：多見于術(shù)后腸粘連或結(jié)腸后方式系膜壓迫腸管，嘔吐物含膽汁。③吻合口梗阻。第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日遠(yuǎn)期并發(fā)癥（1）堿性反流性胃炎（2）傾倒綜合征（3）潰瘍復(fù)發(fā)（4）營養(yǎng)性并發(fā)癥（5）殘胃癌第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日（1）堿性反流性胃炎堿性反流性胃炎是胃大部切除后一種特殊類型病變，發(fā)病率約為5～35％，常發(fā)生于畢羅氏Ⅱ式胃大部切除術(shù)后1～2年。由于膽汁、胰液反流，膽鹽破壞了胃粘膜對氫離子的屏障作用，使胃液中的氫離子逆流彌散于胃粘膜細(xì)胞內(nèi)，從而引起胃粘膜炎癥、糜爛、甚至形成潰瘍。第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日堿性反流性胃炎臨床主要表現(xiàn)為：上腹部持續(xù)性燒灼痛，進(jìn)食后癥狀加重，抗酸藥物服后無效；膽汁性嘔吐，嘔吐后癥狀不減輕，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，體重減輕，胃炎常引起長期少量出血而導(dǎo)致貧血。胃鏡檢查顯示慢性萎縮性胃炎。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日堿性反流性胃炎非手術(shù)治療保護(hù)胃黏膜、抑酸、調(diào)節(jié)胃動力等綜合措施。癥狀嚴(yán)重應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)可改行Roux-en-Y型吻合術(shù)，以免膽汁反流入殘胃內(nèi)，同時(shí)加作迷走神經(jīng)切斷術(shù)以防術(shù)后吻合口潰瘍發(fā)生，效果良好。第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日（2）傾倒綜合征在畢羅氏Ⅱ式吻合法發(fā)生機(jī)會更多。根據(jù)癥狀在術(shù)后和進(jìn)食后發(fā)生的遲早，臨床上將傾倒綜合癥分為早期傾倒綜合癥和晚期傾倒綜合癥二類。

第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日早期傾倒綜合癥表現(xiàn)為進(jìn)食后半小時(shí)出現(xiàn)心悸、出汗、頭暈、嘔吐及腸鳴腹瀉等?；颊呙嫔n白，脈搏加速、血壓稍高。上述癥狀經(jīng)平臥30～45分鐘即可自行好轉(zhuǎn)消失，如患者平臥位進(jìn)食則往往不發(fā)生傾倒癥狀。癥狀的發(fā)生與食物的性質(zhì)和量有關(guān)，進(jìn)甜食及牛奶易引起癥狀，過量進(jìn)食往往即引起癥狀發(fā)作。非手術(shù)治療為飲食調(diào)節(jié)，少量多餐，避免甜食，癥狀重者可予生長抑素治療。手術(shù)宜慎重。第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日晚期傾倒綜合癥晚期傾倒綜合癥：性質(zhì)與早期綜合癥不同，一般都發(fā)生在手術(shù)后半年左右，而多在食后2～3小時(shí)發(fā)作，表現(xiàn)為無力、出汗、饑餓感、嗜睡、眩暈等。發(fā)生的原因由于食物過快地進(jìn)入空腸內(nèi)，葡萄糖迅速被吸收，血糖過度增高，刺激胰腺產(chǎn)生過多胰島素，而繼發(fā)生低血糖現(xiàn)象，故又稱低血糖綜合癥。治療應(yīng)飲食調(diào)節(jié)，避免甜食，癥狀重者可予生長抑素治療。第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日（3）潰瘍復(fù)發(fā)胃大部切除術(shù)未能切除足夠的胃組織或迷走神經(jīng)切斷不完全可造成潰瘍復(fù)發(fā)。應(yīng)先進(jìn)行潰瘍的正規(guī)非手術(shù)治療。如出現(xiàn)并發(fā)癥則選用適當(dāng)?shù)奶幹梅椒?。第三十五頁，共四十二頁?022年，8月28日潰瘍復(fù)發(fā)吻合口潰瘍是胃大部切除術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。發(fā)病率約為1～8％。極大多數(shù)發(fā)生在十二指腸潰瘍術(shù)后。潰瘍發(fā)生的部位，最多是在接近吻合口的輸出空腸粘膜上（65％），其次是吻合口邊緣上（30％），少數(shù)發(fā)生在吻合口輸入空腸粘膜上（5％），而在胃側(cè)很少見。第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日潰瘍復(fù)發(fā)吻合口潰瘍的原因與原發(fā)潰瘍相似，約80～90％的吻合口潰瘍者仍在胃酸過高現(xiàn)象。癥狀與原發(fā)潰瘍病相似，但疼痛的規(guī)律性不明顯，在上腹吻合口部位有壓痛。纖維胃鏡或鋇餐檢查可確診。吻合口潰瘍一旦形成，發(fā)生并發(fā)癥機(jī)會甚多，如出血、穿孔。治療比較困難，因此預(yù)防顯得非常必要。第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日潰瘍復(fù)發(fā)預(yù)防措施：避免作單純胃空腸吻合；胃大部切除時(shí)胃切除要夠多，應(yīng)爭取作胃十二指腸吻合。手術(shù)治療方法是再次行胃大部切除或同時(shí)作迷走神經(jīng)切斷術(shù)。第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日（4）營養(yǎng)性并發(fā)癥胃是容納食物并進(jìn)行機(jī)械的和化學(xué)的消化場所。食物因胃的運(yùn)動而與酸性胃液混合成食糜，其蛋白質(zhì)也在酸性基質(zhì)中經(jīng)胃蛋白酶進(jìn)行消化，食物中的鐵質(zhì)也在胃內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閬嗚F狀態(tài)以便吸收。當(dāng)胃大部切除術(shù)后，少數(shù)病人可能出現(xiàn)消瘦、貧血等營養(yǎng)障礙。第三十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日營養(yǎng)性并發(fā)癥（1）消瘦胃大部切除術(shù)后，胃容積縮小，腸排空時(shí)間加快，消化時(shí)間縮短，食糜不能充分與消化液混合，致使消化功能減退。病人便次增多，多為稀便，糞內(nèi)含不消化的脂肪和肌纖維，使病人的進(jìn)食熱量不足，體重