第九節(jié)肺結(jié)核

第九節(jié)肺結(jié)核流行情況病因與發(fā)病機(jī)理臨床類型臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查治療要點(diǎn)常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施定義定義是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病?！胺伟A”千分率755.30.21.4發(fā)病情況：我國(guó)肺結(jié)核的發(fā)病情況HIV合并肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)HIV陽性半年，經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、有低熱、盜汗等癥，被診為肺結(jié)核，伴有腹瀉1個(gè)月，體重下降了7kg，頜下、頦下、腋下淋巴腫大，壓痛，時(shí)間半年以上。有灰指甲，后出現(xiàn)口腔念珠菌病，腹瀉加重，極度衰弱，就診3個(gè)月后死亡。發(fā)病情況：130萬，14.3%2位2001-2010年，全國(guó)共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者828萬例。其中，傳染性肺結(jié)核患者450萬例，傳染性肺結(jié)核患者治愈率達(dá)到90%以上。

發(fā)病情況：

2000年的466/10萬降至2010年的459/10萬，其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬下降到66/10萬，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。

肺結(jié)核病因結(jié)核桿菌：存在天然耐藥和繼發(fā)耐藥；分為人型、牛型、非洲型和鼠型，人型為人類主要的致病菌?？顾釛U菌，生長(zhǎng)緩慢，抵抗力強(qiáng)；二、感染途徑1、主要通過傳染性飛沫經(jīng)空氣傳播。2、傳染源是痰菌陽性的病人。三、人體的反應(yīng)性1、免疫力非特異性及特異性免疫力2、變態(tài)反應(yīng)對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)，表現(xiàn)為遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。3、初次感染與再感染的機(jī)體反應(yīng)。

排菌肺結(jié)核病人↓結(jié)核菌飛沫傳播正常人呼吸道感染┃免疫力與變態(tài)反應(yīng)作用┃于結(jié)核菌┣━┓┃↓免疫力正常免疫力低下┃結(jié)核菌死亡，病灶愈合↓結(jié)核菌增殖，病灶形成、擴(kuò)大或播散結(jié)核病的病理變化：1、滲出為主的病變炎癥早期或病灶惡化時(shí)，組織充血、水腫和中性粒及淋巴細(xì)胞滲出，病灶處于急性發(fā)展期。2、增殖為主的病變

結(jié)核結(jié)節(jié)形成，是結(jié)核菌量少、毒力低或機(jī)體免疫力占主導(dǎo)的表現(xiàn)。3、變質(zhì)為主的病變機(jī)體抵抗力低、菌量過多、變態(tài)反應(yīng)劇烈，滲出型及結(jié)核結(jié)節(jié)發(fā)生干酪樣壞死。增殖、.結(jié)核結(jié)節(jié)，是結(jié)核病病理形態(tài)上特征性改變變質(zhì)、干酪性壞死【轉(zhuǎn)歸】【臨床表現(xiàn)】一、癥狀1、全身癥狀:

午后低熱、疲乏、食欲不振、體重減輕、盜汗、月經(jīng)失調(diào)2、呼吸系癥狀:咳嗽：干咳/少痰為主，壞死物液化時(shí)增多咯血：引起咯血最常見的原因?yàn)榉谓Y(jié)核氣促胸痛

午后低熱時(shí)，兩顴潮紅二、體征1.患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音。2.當(dāng)肺發(fā)生纖維化或者胸膜肥厚粘連時(shí)，患側(cè)胸廓凹陷，肋間隙狹窄，氣管向患側(cè)移位。3.肺尖，故在肩胛區(qū)或鎖骨上下部位于咳嗽后聞及濕羅音，對(duì)診斷有重要意義。

臨床分類原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于兒童。

(1)急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)

雙肺對(duì)稱分布，大小相等，密度均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)。2.血行播散型肺結(jié)核內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)2)亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核

雙肺上中部分布為主的大小不等，密度不均勻，新、舊病灶同時(shí)存在的結(jié)節(jié)狀或小斑片狀陰影.三、浸潤(rùn)型肺結(jié)核

浸潤(rùn)型肺結(jié)核是繼發(fā)型肺結(jié)核的主要類型，肺部有滲出、浸潤(rùn)及或不等程度的干酪樣病變，也可見空洞形成，結(jié)核球和干酪性肺炎。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)浸潤(rùn)性滲出為主的病變滲出為主的病變空洞→↗↗結(jié)核球↗4、慢性纖維空洞型肺結(jié)核(Ⅳ型)

空洞長(zhǎng)期不閉合，空洞壁逐漸變厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，隨機(jī)體免疫力的高低起伏，病灶吸收、修補(bǔ)與惡化、進(jìn)展反復(fù)交替發(fā)生。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)↗↖5、結(jié)核性胸膜炎（Ⅴ型）原發(fā)綜合征FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)肺門淋巴結(jié)結(jié)核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)血行播散型肺結(jié)核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)繼發(fā)型肺結(jié)核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)繼發(fā)型肺結(jié)核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)繼發(fā)型肺結(jié)核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)肺外結(jié)核(頸部淋巴結(jié)結(jié)核)FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核的特異性方法影像學(xué)檢查硬結(jié)病灶浸潤(rùn)性病灶干酪樣病變空洞內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)結(jié)核菌素試驗(yàn)1:2000的OT稀釋液5IU，即0.1ml（或PPD－C5IU，0.1ml，PPD皮試特異性強(qiáng)）在左前臂屈側(cè)上中三分之一處皮內(nèi)注射形成皮丘，2～3天后測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑。結(jié)核菌素試驗(yàn)注射部位結(jié)核菌素試驗(yàn)注射方法結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果觀察結(jié)核菌素試驗(yàn)－：<5mm，＋：5～9mm（曾經(jīng)受感染），＋＋：10～19mm（陽性反應(yīng)），＋＋＋：≥20mm或不足20mm但有水泡或壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)。陽性：曾有過結(jié)核菌感染，不一定正在患?。粡?qiáng)陽性，提示活動(dòng)性肺結(jié)核陰性無結(jié)核菌感染；變態(tài)反應(yīng)前期（結(jié)核菌感染后4～8周內(nèi)）；使用激素和其它免疫抑制劑；營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳；嚴(yán)重結(jié)核病、各種危重病，包括惡性腫瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等。10％～15％老年活動(dòng)性肺結(jié)核病人皮試可陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)X線檢查痰菌檢查內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)（五）治療要點(diǎn)

方法：

化學(xué)藥物治療全程督導(dǎo)短程化療（6～9個(gè)月）

對(duì)癥治療休息、營(yíng)養(yǎng)

化療原則：

早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合治療要點(diǎn)常用藥物化療方案內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)（二）短程化療和“常規(guī)”化療

短程化療

總療程６～９個(gè)月。此方案必須采用包括異煙肼和利福平兩種或兩種以上的殺菌藥在內(nèi)的３～5種藥物聯(lián)用。例如：2HRZS/4HR常規(guī)化療或標(biāo)準(zhǔn)化療

總療程12～18個(gè)月。藥名（縮寫）每日劑量（克）殺/抑菌主要不良反應(yīng)異煙肼（H，INH）0.3殺細(xì)胞內(nèi)、外肝損害周圍神經(jīng)炎利福平（R，RFP）0.45殺細(xì)胞內(nèi)、外肝損害過敏反應(yīng)鏈霉素(S,SM)0.75~1.0殺細(xì)胞外腎功能損害聽力障礙過敏、眩暈吡嗪酰胺(Z,PZA)1.5殺細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境下肝損害高尿酸血癥乙胺丁醇(E,EMB)0.75抑菌視神經(jīng)炎對(duì)氨水楊酸鈉(P,PAS)8~12抑菌肝損害過敏反應(yīng)胃腸道反應(yīng)

化療藥物內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)化療方案類型強(qiáng)化期繼續(xù)期新發(fā)初2HRZE(S)4HR治涂陽2HRZE(S)4H3R3新發(fā)初2HRZ4HR治涂陰2HRZ4H3R3復(fù)治涂陽2HRZES6HRE2HRZES6H3R3E3內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)對(duì)癥治療毒性癥狀嚴(yán)重時(shí),加糖皮質(zhì)激素,癥狀減退后逐漸減量至停藥?？┭?小量：對(duì)癥中~大量：臥床休息止血藥物：垂體后葉素等注意：年老體弱、肺功能不全慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥

內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié)【護(hù)理診斷及合作性問題】1.遵守治療方案無效：缺乏結(jié)核病治療、預(yù)防知識(shí)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)3.體溫過高：與結(jié)核菌毒性癥狀有關(guān)

4.氣體交換受損：5.有孤獨(dú)的危險(xiǎn)：與呼吸道隔離有關(guān)

6.潛在并發(fā)癥：呼衰、肺心病、氣胸【護(hù)理目標(biāo)】能獲得有關(guān)結(jié)核病防治知識(shí)，按醫(yī)囑正規(guī)用藥食欲改善，合理攝取營(yíng)養(yǎng)疲乏等不適減輕情緒穩(wěn)定，疾病治療信心增強(qiáng)【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理１．休息與活動(dòng)結(jié)核毒性癥狀明顯或大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息患側(cè)臥位2.飲食護(hù)理-宣傳飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性-給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物-補(bǔ)充水分每日不少于1.5～2L-增進(jìn)食欲-每周測(cè)量、記錄體重1次

（二）監(jiān)測(cè)病情-呼吸系統(tǒng)癥狀-結(jié)核毒性癥狀-咯血量、色、難易程度-生命體征-意識(shí)（三）對(duì)癥護(hù)理

1.結(jié)核毒性癥狀的護(hù)理-遵醫(yī)囑應(yīng)用抗結(jié)核藥物-一般不需特殊處理-高熱者遵醫(yī)囑用糖皮質(zhì)激素，做好退熱護(hù)理2.咯血的護(hù)理

-安慰病人，避免屏氣?；紓?cè)臥位

-保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。如有窒息征象，立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出血塊，必要時(shí)機(jī)械吸痰，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作

-大咯血不止者，經(jīng)纖支鏡注射凝血酶或氣囊壓迫止血。做好準(zhǔn)備與相應(yīng)配合

-極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥

-咯血量過多者配血備用，酌情輸血（四）用藥護(hù)理

1.介紹用藥知識(shí)，提高治療依從性

2.告知不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)

3.督促按時(shí)服藥藥名不良反應(yīng)異煙肼（H，INH）周圍神經(jīng)炎、消化道反應(yīng)、偶有肝功能損害利福平（R，RFP）肝損害、過敏反應(yīng)鏈霉素（S，SM）聽力障礙、眩暈、口周麻木、腎損害、過敏反應(yīng)吡嗪酰胺（Z，PZA）胃腸道不適、肝損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇（E，EMB）球后視神經(jīng)炎、胃腸道反應(yīng)、偶有肝損害對(duì)氨基水楊酸鈉（P，PAS）胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝損害常用抗結(jié)核藥物及不良反應(yīng)

藥名注意事項(xiàng)異煙肼（H，INH）避免與抗酸藥同時(shí)服用注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能利福平（R，RFP）服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測(cè)肝功能鏈霉素（S，SM）用藥前和用藥后每1～2個(gè)月進(jìn)行聽力檢查，注意有無平衡失調(diào)監(jiān)測(cè)尿常規(guī)

吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監(jiān)測(cè)肝功能注意關(guān)節(jié)疼痛，監(jiān)測(cè)血清尿酸孕婦禁用乙胺丁醇（E，EMB）

用藥后1～2個(gè)月進(jìn)行1次視力和辨色力檢查幼兒禁用

對(duì)氨基水楊酸鈉（P，PAS）

飯后服藥，減輕消化道不適監(jiān)測(cè)肝功能

常用抗結(jié)核藥物及注意事項(xiàng)（五）心理護(hù)理-主動(dòng)交流，樹立信心-自我心理調(diào)節(jié)-家庭、社會(huì)支持（六）健康指導(dǎo)

1．結(jié)核病預(yù)防控制指導(dǎo)（1）控制傳染源

首要措施

-早期發(fā)現(xiàn)

-早期治療

-登記管理

-長(zhǎng)期隨訪

-動(dòng)態(tài)觀察（2）切斷傳播途徑-痰涂陽肺結(jié)核需住院治療，呼吸道隔離，單居一室。良好通風(fēng)，每日紫外線消毒-嚴(yán)禁隨地吐痰。不面對(duì)他人打噴嚏或咳嗽?？人曰虼驀娞鐣r(shí)，用雙層紙巾遮住口鼻，將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時(shí)使用公筷-被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上-病人外出時(shí)戴口罩（3）保護(hù)易感人群

-接種卡介苗—最有效的預(yù)防措施

-高危人群定期檢查，必要時(shí)預(yù)防性治療對(duì)PPD實(shí)驗(yàn)新進(jìn)轉(zhuǎn)陽的兒童，使用異煙肼進(jìn)行藥物預(yù)防2.生活指導(dǎo)-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)-避免勞累-戒煙、酒-避免呼吸道感染-避免情緒波動(dòng)3.用藥指導(dǎo)-