腹腔鏡肝切除alpps

關于腹腔鏡肝切除alpps第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日腔鏡肝切技術的由來腔鏡肝臟切除術腔鏡肝臟切除圍手術期的護理第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日自1991年美國婦產科Reich教授最先報道腹腔鏡下肝良性腫瘤切除術以來，腹腔鏡技術在疾病中的應用日漸廣泛。腹腔鏡技術在普外科手術中的應用經歷了20多年的發(fā)展歷程，已從最初的單純膽囊切除手術逐步發(fā)展到今日涉及胃腸、肝膽、胰腺、甲狀腺、乳腺和腹壁外科等普外科幾乎所有手術。2009年，Kevin等統(tǒng)計文獻報道的2804例腹腔鏡肝切除手術，其病種包括肝臟良、惡性腫瘤，肝切除范圍亦由局部切除、楔形切除逐步擴大至半肝切除，甚至有中心報道用腹腔鏡來進行供肝的切取。腹腔鏡技術的進展第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日腹腔鏡技術的進展美國肯塔基州Louisville市08年發(fā)表的宣言中指出腹腔鏡肝切除術已突破三個瓶頸：①肝活檢和楔形切除；②肝表面的切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）；③半肝、三段以上以及Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ段的切除；并指出三種腹腔鏡肝切除方式：①全腹腔鏡方式purelaparoscopy；②手助型方式hand-assistedlaparoscopy；③混合型方式hybridtechnique。(我國腹腔鏡肝切除專家共識（13年版）分類方式基本與08年宣言一致)肝切除的方式上，歐洲偏向于全腹腔鏡肝切除，主要以法國和英國為代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。隨著技術的熟練，全腹腔鏡肝切除方式將是趨勢！第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日腔鏡肝切較開腹肝切的優(yōu)勢出血量較開腹肝切少手術創(chuàng)傷小術后鎮(zhèn)痛藥用量少切口長度以及住院時間均有優(yōu)勢第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日腔鏡肝切較開腹肝切的優(yōu)勢出血量較開腹肝切少手術創(chuàng)傷小術后鎮(zhèn)痛藥用量少切口長度以及住院時間均有優(yōu)勢第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日腹腔鏡技術設備及器械CO2氣腹機、內鏡電視攝像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、單雙極高頻電刀、沖洗吸引裝置、超聲刀、氬氣刀、血管結扎束、腹腔鏡手助系統(tǒng)—藍蝶、成像系統(tǒng)等；氣腹針、套管針、電凝鉤、各種鉗子、吸引沖洗管、手術剪、施夾器、轉換套管、金屬夾和可吸收夾、Endo-GIA等等；腹腔鏡技術新進展、新展望——達芬奇機器人

第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日適應癥腹腔鏡的手術指征基本上與開腹手術相同。1）囊腫開窗引流有癥狀的先天性單純性單發(fā)或多發(fā)肝囊腫。在腹腔鏡視野范圍內位內，直徑＞5cm，且位置表淺，在肝表面能見到囊腫的一部分。單純性肝囊腫合并感染出血，無全身其他臟器嚴重疾病。經穿刺抽液效果欠佳或復發(fā)者。肝囊腫合并腎囊腫或脾囊腫，可同時行開窗術。第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日適應癥2）肝切除病灶位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段，不侵犯另一側，不累及第一、二肝門及下腔靜脈。良性腫瘤直徑<15cm。惡性腫瘤直徑<10cm，不合并門靜脈癌栓，無肝內轉移及遠處轉移。患者肝功能在Child－Pugh分級B級以上，血漿白蛋白＞35g/L，術后殘肝能夠滿足患者的正常生理需要。其他：無腹水、黃疸，無嚴重肝硬變及門靜脈高壓癥；無心、肺、肝、腎等重要臟器功能和凝血功能障礙；無上腹部開腹手術史及嚴重腹腔粘連者。第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日禁忌癥1）囊腫開窗引流腫瘤性、寄生蟲性囊腫，肝囊腺及先天性肝內膽管擴癥。

懷疑囊腫惡變。小而密集的多囊肝?。ǘ嗄腋?型），及多發(fā)性肝囊腫晚期病人肝功能受損合并多囊腎、腎功能受損者或全身其它臟器嚴重癥者。囊腫位于肝臟深部或囊腫表面肝組織較厚者，以及囊腫位于右肝后葉或與膈肌之間有廣泛粘連，腹腔鏡下難以接近囊腫者。術前影像學檢查發(fā)現與膽管相通。其他：如有明顯出血傾向及凝血功能障礙者；病人不能耐受麻醉或手術者；有上腹部手術史者等第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日禁忌癥2）肝切除變過于接近大血管或病灶累及肝門、下腔靜脈；容易引起難以控制的大出血；或腫瘤直接侵犯下腔靜脈或第1和第2肝門血管。腫瘤較大，一般良性腫瘤直徑>15cm，惡性腫瘤直徑>10cm。

肝癌合并肝內轉移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結腫大，或腫瘤無包膜、邊界不清。肝功能分級差、嚴重肝硬化、門靜脈高壓及全身心肺情況不能耐受麻醉及手術；其他：如難以耐受氣腹病人；有明顯出血傾向及凝血功能障礙者；有上腹部手術史、腹腔粘連嚴重等第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日當然，某些適應癥與禁忌癥并不是絕對適應或禁忌，隨著醫(yī)學發(fā)展而不斷變化，需根據臨床指導與病情而定。提示第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日建立氣腹及Trocar位置臍上緣或下緣作10mm左右切口，穿刺造氣腹并作觀察孔，氣腹壓力1.6kPa～2.0kPa（12mmHg～15mmHg）。Trocar位置：一般4~5個,具體隨手術位置稍有所變動，如右側肝手術時：觀察孔：臍上或臍下2cm主操作孔：正中線肝下緣1-2cm，右鎖骨中線肝下緣約2cm，(必要時于膽囊底部增加1孔)輔助操作孔：左肋緣下鎖骨中線內側，右腋前線肋緣下1cm

建立氣腹第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日超聲刀切開囊壁腹腔鏡肝囊腫開窗引流靠近肝緣切除，盡可能多地切除囊壁囊壁窗口盡量大，以防止術后復發(fā)第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日膽囊切除腹腔鏡右半肝切除解剖第一肝門游離夾斷右肝動脈游離夾斷右肝管，門靜脈右支第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日術后并發(fā)癥經驗1）囊腫開窗引流1、導致難治性腹水

大量多囊肝的病人，采用腹腔鏡肝囊腫開窗要慎重！2、第Ⅶ、Ⅷ段肝囊腫行腔鏡肝囊腫開窗，易復發(fā)，效果差。

易與膈肌粘連，囊液無法引流，囊腫很快復發(fā)。

建議：Ⅶ、Ⅷ段肝囊腫行B超引導下的穿刺置管引流，向囊腔內

注射無水酒精治療。3、殘留囊腔囊壁出血及膽漏。

用碘伏紗布涂擦囊壁或用電凝器械燙囊壁。（×不可?。?/p>

易導致囊壁血管損傷引起大出血及膽管損傷引起膽漏。

建議：為減少囊壁分泌液體，可用無水酒精或7.5%碘酒浸泡殘余囊壁。第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日術后并發(fā)癥經驗2）肝切除

1.氣體栓塞：

發(fā)生率低，但一旦出現，危及生命。2.意外損傷及出血

①腹腔鏡超聲（LUS）+腹腔鏡左右半肝及葉、段的血流阻斷技術②如遇出血，切忌盲目多次鉗夾或電凝止血，這樣會增加損傷對側膽管的危險。若出血無法控制建議中轉開腹。③術后遲發(fā)性出血3.膽漏

注意精細操作4.其他第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日圍手術期護理術前準備留置胃管留置導尿管備皮相關健康宣教術中放置管道肝斷面引流腹腔引流管鎮(zhèn)痛麻醉泵深靜脈留置針CVP術后護理病情觀察基礎護理專科護理：引流管護理及并發(fā)癥的預防與護理第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日術前準備----術前護理心理護理：觀察了解病人及家屬對手術的心理反應，根據具體情況給予詳細解釋，說明手術的重要性及必要性，以消除患者的思想顧慮，使其配合手術治療術前準備：指導病人深呼吸及咳嗽咳痰的方法，訓練床上排便，做好皮膚準備（臍部），術前戒煙酒，進食清淡易消化的飲食，術前晚禁食禁飲灌腸，術晨留置胃管、尿管。第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日術后護理----護理問題①與手術傷口疼痛及各管道刺激有關④低于機體需要量與手術有關③與術后感染、肝斷面引流不暢有關②與手術麻醉及痰液粘稠有關疼痛

低效呼吸形態(tài)

體溫升高營養(yǎng)失調

護理問題⑤潛在危險：1.管道滑脫2皮膚完整性受損⑥自理能力缺陷：與手術后臥床有關⑦焦慮及知識缺乏⑧潛在并發(fā)癥：出血，膽瘺，感染,肝功能衰竭等第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日胃管肝斷面引流管導尿管腹腔引流管病人常見引流管術后護理----專科知識：引流管護理第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日術后并發(fā)癥的預防和護理出血感染肺炎血栓壓瘡術后并發(fā)癥第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日出血

常于術后24-48小時發(fā)生。切口出血可見敷料被血浸透或流出。體腔內出血有引流管者可見血性引流液流出，管壁溫熱，引流量＞100ml/h。嚴重內出血者可表現為煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降、尿量減少。傷口出血及時更換敷料，使用止血藥物；活動性出血需再次手術止血。第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日感染

常發(fā)生于術后3-5日，切口疼痛加劇，或減輕后又加重，并伴有體溫升高、脈率加速、白細胞計數增高，提示切口感染。查體可見切口局部紅、腫、熱、痛的典型表現。預防：嚴格執(zhí)行無菌操作原則；加強病人營養(yǎng)，提高機體抗感染的能力；使用有效的抗生素和局部理療。第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日肺炎呼吸活動受限，肺通氣不足，不能有效咳出呼吸道分泌物，使其積聚于肺泡和支氣管內，阻塞支氣管，造成肺炎。病人出現咳嗽、胸痛、呼吸急促、心率加快、發(fā)紺、發(fā)熱；查體肺底部叩診呈濁音或實音，聽診有局限性濕羅音，呼吸音減弱或消失；白細胞計數及中性粒細胞升高。

預防：有效的術前呼吸道準備；予患者翻身拍背，指導深呼吸、有效咳嗽，體位引流；霧化吸入；鼓勵早期活動。第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日血栓術后臥床過久，活動少，導致血流緩慢；外傷、手術、靜脈置管引起血管壁損傷；血液呈高凝狀態(tài)。常發(fā)生于老年人和肥胖病人。大多數在術后48小時內起病，可有患肢的疼痛、腫脹、發(fā)熱、局部壓痛。肺栓塞可突然出現呼吸困難、胸痛和咯血，甚至休克。

預防：使用抗血栓壓力帶、氣壓式血運儀被動活動下肢，加強踝關節(jié)的伸曲活動以加速血液回流，注射小劑量肝素抗凝和低分子右旋糖酐，以消除血液的高凝狀態(tài)。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日壓瘡手術時間長，不改變體位，使軟組織長時間受壓，血液循環(huán)受阻；大汗、尿失禁致使皮膚受潮濕摩擦；病人合并營養(yǎng)不良、糖尿病等。

預防：術前糾正病人的營養(yǎng)狀況；術后定時為病人翻身；保持床單位清潔干燥；保持病人皮膚清潔干燥。第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日28術后護理----?？浦R：吸氧的護理

吸氧低氧血癥可誘發(fā)譫妄。因此，術后給患者吸氧，常規(guī)吸氧４８～７２ｈ，以提高氧濃度。一般氧流量控制在8~10升，吸氧可以增加體內血氧飽和度，對于肝細胞再生具有一定作用。第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日29術后護理----?？浦R：休息與活動術后6h血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于引流。下床活動應在術后3-5d，以免過早活動引起肝斷面摩擦出血。第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日1、妥善固定引流管。2、保持引流管的通暢。3、觀察引流的情況：定期觀察并記錄引流的量、顏色及性質。4、定期更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌操作。5、保持切口皮膚干燥，每日清潔、消毒切口周圍皮膚。6、取合適體位，以利于引流7、應向患者及家屬說明各種管道的作用及重要性。術后護理----?？浦R：引流管護理第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日31術后護理----?？浦R：飲食指導胃腸道恢復蠕動后，給予全流質飲食，再逐步過渡半