心梗急救及介入進(jìn)展

2013ACCF/AHASTEMI指南要點(diǎn)

及院區(qū)開(kāi)展急診介入治療流程2012年12月17日ACCF、AHA聯(lián)合發(fā)布ST段抬高急性心肌梗死治療指南，并于2013年1月在JACC、Circulation發(fā)表新指南重點(diǎn)放在3個(gè)方面心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動(dòng)再灌注治療策略選擇和抗栓治療出院后STEMI患者的系統(tǒng)管理O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動(dòng)重點(diǎn)是對(duì)患者盡快實(shí)施再灌注治療強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開(kāi)通罪犯血管總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<120分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B，D2N時(shí)間患者教育識(shí)別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)assoonaspossibleFMC:首次醫(yī)療接觸O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.縮短院內(nèi)延遲時(shí)間措施提高進(jìn)門至器械（Door-to-Device）時(shí)間的關(guān)鍵步驟1.在急救車運(yùn)送患者至醫(yī)院的途中行院前ECG，以啟動(dòng)PCI團(tuán)隊(duì)2.急診科醫(yī)生啟動(dòng)PCI團(tuán)隊(duì)3.一個(gè)電話給介入醫(yī)生，以啟動(dòng)PCI團(tuán)隊(duì)4.介入團(tuán)隊(duì)在被呼叫后20分鐘內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管室5.給予STEMI治療團(tuán)隊(duì)及時(shí)的數(shù)據(jù)反饋和分析Door-to-Device時(shí)間控制示范醫(yī)院的特點(diǎn)1.有明確的D2B時(shí)間目標(biāo)，并為此目標(biāo)努力2.創(chuàng)新而有效的診療流程3.靈活執(zhí)行診療流程4.強(qiáng)硬的臨床領(lǐng)導(dǎo)者5.合作團(tuán)隊(duì)6.對(duì)時(shí)間控制的監(jiān)督、問(wèn)題分析和解決7.面對(duì)挫折不懈努力的團(tuán)隊(duì)文化O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.3keycomponents:door-to-ECGtime,ECG–to–catheterizationlaboratorytime,andlaboratoryarrival–to–devicetime總?cè)毖獣r(shí)間：每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r(shí)間每延長(zhǎng)30分鐘，1年死亡率增加7.5%DeLuca,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）系統(tǒng)延遲時(shí)間越短，死亡率越低無(wú)論溶栓還是直接PCI，系統(tǒng)延遲時(shí)間的增加升高STEMI患者30天死亡率

NielsenHP,etal.AmJCardiol.2011;108:776-781.溶栓在首診醫(yī)院行直接PCI轉(zhuǎn)診行直接PCI時(shí)間（分鐘）患者延遲EMS延遲DIDO轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B/D2N時(shí)間系統(tǒng)延遲包括：EMS延遲、DIDO、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和D2B/D2N時(shí)間溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）來(lái)自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者隨機(jī)接受溶栓或直接PCI治療，觀察系統(tǒng)延遲時(shí)間與死亡率的關(guān)系DIDO時(shí)間小于30分鐘提高生存率WangTY,etal.JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）時(shí)間與STEMI患者院內(nèi)死亡率相關(guān)0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO時(shí)間(分鐘)死亡率（%）

校正OR(95%CI)≤30

43/1600(2.7)1.031-60

192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90

146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)>90

430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顧性隊(duì)列研究；入選ACTION注冊(cè)研究中，2007年1月至2010年3月轉(zhuǎn)運(yùn)至298個(gè)中心行直接PCI的14,821例STEMI患者再灌注策略的選擇和抗栓治療再灌注治療決策——以時(shí)間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時(shí)間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級(jí)別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級(jí)別B）若FMC-器械時(shí)間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I,證據(jù)級(jí)別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級(jí)別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級(jí)別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.STEMI患者直接PCI指征推薦類別證據(jù)級(jí)別缺血癥狀發(fā)生<12小時(shí)IA缺血癥狀發(fā)生<12小時(shí)，存在溶栓禁忌，無(wú)論轉(zhuǎn)運(yùn)延遲時(shí)間IB心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭，無(wú)論發(fā)生心肌梗死時(shí)間IB癥狀發(fā)生后12至24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血證據(jù)IIaB無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙患者行直接PCI同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管III：有害B直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.行直接PCI患者抗血小板治療：阿司匹林推薦類別證據(jù)級(jí)別阿司匹林162-325mg負(fù)荷劑量IB81-325mg維持劑量（終生）*IA81mg為優(yōu)選維持劑量*IIaB*與替格瑞洛聯(lián)用時(shí)，阿司匹林推薦劑量為

81mg/dO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.行直接PCI患者抗血小板治療：P2Y12受體阻滯劑推薦類別證據(jù)級(jí)別P2Y12受體阻滯劑

負(fù)荷劑量

氯吡格雷：600mg盡早或PCI時(shí)IB

普拉格雷：60mg盡早或PCI時(shí)IB

替格瑞洛：180mg盡早或PCI時(shí)*IB

維持劑量BMS或DES置入后：持續(xù)服用1年

氯吡格雷：75mg/dIB

普拉格雷：10mg/dIB

替格瑞洛：90mg/d*IBDES置入后

氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后繼續(xù)服用IIbC

有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III:有害B*與替格瑞洛聯(lián)用時(shí)，阿司匹林推薦劑量為

81mg/dO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.天累積危險(xiǎn)比0.00.0040.0080.012036912151821242730波立維標(biāo)準(zhǔn)劑量波立維加倍劑量42%

RRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001波立維加倍劑量vs標(biāo)準(zhǔn)劑量確診的支架內(nèi)血栓形成(冠脈造影證實(shí))UTVR:緊急目標(biāo)血管血運(yùn)重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機(jī)化后天數(shù)07142128死亡/心梗/UTVR(%)無(wú)波立維預(yù)處理提前3-6小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前6-24小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前15-24小時(shí)給予負(fù)荷劑量3.5%58.8%RRRp=0.0028給予負(fù)荷劑量的時(shí)間越早，受益越大什么時(shí)候開(kāi)始用波立維?300mg負(fù)荷劑量,至少術(shù)前6小時(shí)103名NSTEACS患者隨機(jī)接受300,600or900mg氯吡格雷治療MontalescoGetal.ALBIONstudy.JACC2006;48:931-8血小板聚集抑制率(%)5mmol/LADP504030201000123456*p<0.05vs300mg300mg600mg900mg時(shí)間(小時(shí))******PCI術(shù)前2小時(shí)波立維600mg

可以更迅速地抑制血小板聚集600mgLD2小時(shí)的抑制水平與300mgLD6小時(shí)相當(dāng)行直接PCI患者抗血小板治療：GPIIb/IIIa受體拮抗劑靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑與UFH聯(lián)用推薦類別證據(jù)級(jí)別阿昔單抗：0.25-mg/kg靜脈推注，隨后0.125mcg/kg/min(最大10mcg/min)維持IIaA替羅非班：25-mcg/kg靜脈推注，隨后0.15mcg/kg/min維持

IIaB

在CrCl<30ml/min患者，劑量減半依替巴肽：（兩次推注）：180-mcg/kg靜脈推注，后2mcg/kg/min維持；第二次180-mcg/kg推注為首次推注后10分鐘

IIaB

在CrCl<50ml/min患者，劑量減半

避免在透析患者中使用在導(dǎo)管室前給予靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑IIbB冠狀動(dòng)脈內(nèi)阿昔單抗：0.25-mg/kg靜脈推注IIbBO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.

2012ESC指南：

STEMI治療需使用抗凝劑直接PCI：必須使用一種注射型抗凝劑（IC級(jí)）溶栓治療：推薦同時(shí)使用抗凝劑直至血管再通，或在住院期間使用最多至8天（IA級(jí)）保守治療：推薦DAPT基礎(chǔ)上加用一種抗凝劑（UFH，依諾肝素，磺達(dá)肝癸鈉）EurHeartJourdoi:10.1093/eurheartj/ehs215直接PCI輔助抗凝的推薦EurHeartJourdoi:10.1093/eurheartj/ehs215STEMI溶栓輔助抗凝的推薦EurHeartJourdoi:10.1093/eurheartj/ehs215行直接PCI患者抗凝治療抗凝治療推薦類別證據(jù)級(jí)別UFH如果計(jì)劃應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑:50-70U/kg靜脈推注以獲得治療ACT*IC如果不應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑:70-100U/kg靜脈推注以獲得治療ACT#IC比伐盧定：0.75mg/kg靜脈推注，隨后1.75mg/kg/h維持，無(wú)論是否應(yīng)用UFH。需要時(shí)，可再給予0.3mg/kg/h靜脈推注

若CrCl<30ml/min，維持劑量為1mg/kg/hIB

在出血高?；颊?，優(yōu)于UFH+GPIIb/IIIa受體拮抗劑IIaB磺達(dá)肝癸鈉：不推薦在直接PCI時(shí)作為抗凝藥物單獨(dú)應(yīng)用III:有害B*如果計(jì)劃應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標(biāo)為200~250s#如果不計(jì)劃應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標(biāo)為300~350sO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.Crusade出血評(píng)分出血本身這樣一個(gè)病理表現(xiàn)定義了出血的概念。因此2011年ESC指南推薦使用CRUSADE評(píng)分對(duì)患者的預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估（證據(jù)等級(jí)：ⅠB級(jí)）。此外，ACCF/AHA指南也強(qiáng)調(diào)使用CRUSADE評(píng)分來(lái)評(píng)估非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。基于CRUSADE出血危險(xiǎn)評(píng)分，將患者分為五級(jí)?；颊叩腃RUSADE出血危險(xiǎn)評(píng)分越高，其出血風(fēng)險(xiǎn)越高。（CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器可從/index/html獲得）另一個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是BARC評(píng)分，是心血管臨床試驗(yàn)出血定義標(biāo)準(zhǔn)化專家共識(shí)，它提出了出血分類新共識(shí)，分6個(gè)等級(jí)級(jí)，從0級(jí)（無(wú)出血）到6級(jí)（致命性出血）。它認(rèn)為出血不僅是不良反應(yīng)的開(kāi)端，還是死亡高風(fēng)險(xiǎn)因子。我們可以看到GRACE評(píng)分和CRUSADE評(píng)分有四個(gè)方面的內(nèi)容是驚人相似的。第一個(gè)是心率，第二個(gè)是血壓——也就是說(shuō)病人的血流動(dòng)力學(xué)情況決定了病人的缺血程度和出血風(fēng)險(xiǎn)；第三是腎臟功能，第四是心臟狀態(tài)。這四個(gè)項(xiàng)目在兩種評(píng)分中，無(wú)論是在缺血程度和出血風(fēng)險(xiǎn)方面，都有其地位。ESC2011最新出臺(tái)NSTE-ACS指南首次推薦CRUSADE出血評(píng)分該模型可以有效識(shí)別接受≥2種和＜2種抗血小板藥物，接受有創(chuàng)和保守治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)的工具

HAS-BLED評(píng)分1、Hypertension,

高血壓（1分）

2、Abnormalrenalfunction,

腎功能異常（1分）3、Abnormalliverfunction,

肝功能異常（1分）4、previousStroke,

先前有過(guò)卒中（1分）5、Bleedinghistoryorpredisposition,

有出血史或出血傾向（1分）6、historyofLabileinternationalnormalizedratio(INR),

有過(guò)INR值不穩(wěn)定歷史（1分）7、age≥65,

Elderly

老年年齡≥65歲（1分）8、concomitantaspirinornonsteroidalanti-inflammatoryDrugtherapy,

合用阿司匹林或NSAIDs藥物（1分）9、andsubstantialalcoholintake

酗酒（1分）注:高血壓：收縮壓>160mmHg；異常肝功能：慢性肝病(如肝硬化)或顯著的生化指標(biāo)紊亂(如膽紅素>正常值上限的2倍,并且谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶>正常值上限的3倍等)；腎功能異常：慢性透析或腎移植或血清肌酐≥200微摩爾/升；出血：既往有出血病史和/或出血的誘因如出血體質(zhì)、貧血等；INR值不穩(wěn)定：INR值易變/偏高或達(dá)不到治療范圍(如<60％)；藥物/飲酒：合并用藥,如抗血小板藥、非甾體類抗炎藥,嗜酒等。溶栓治療指征若預(yù)計(jì)從首次醫(yī)療接觸到直接PCI時(shí)間>120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療推薦類別證據(jù)級(jí)別缺血癥狀<12小時(shí)IA癥狀發(fā)生后12-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血證據(jù)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時(shí)存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高III:有害BO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.溶栓后或未接受再灌注治療患者，梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI指征推薦類別證據(jù)級(jí)別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血評(píng)估為中高危患者IC自發(fā)性或輕微活動(dòng)誘發(fā)心肌缺血IC溶栓失敗或溶栓后再閉塞（盡快）IIaB溶栓成功后穩(wěn)定*患者，理想時(shí)間為3-24小時(shí)IIaB溶栓成功24小時(shí)后穩(wěn)定*患者IIbB心肌梗死24小時(shí)后穩(wěn)定患者，對(duì)完全閉塞的梗死動(dòng)脈行延遲PCIIII：無(wú)獲益B*臨床穩(wěn)定定義為無(wú)心臟低排量、低血壓、持續(xù)心動(dòng)過(guò)速、明顯的休克、高位室性或癥狀性室上性心動(dòng)過(guò)速和自發(fā)缺血癥狀O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.急診CABG指征及抗血小板藥物應(yīng)用STEMI患者行急診CABG的指征推薦類別證據(jù)級(jí)別如果冠脈情況不能行PCI，且患者存在持續(xù)或復(fù)發(fā)缺血癥狀、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行機(jī)械性修補(bǔ)術(shù)時(shí)，可對(duì)STEMI患者行CABGIB需要急診CABG的患者，如果存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可應(yīng)用機(jī)械性循環(huán)輔助裝置IIaB不能行PCI或溶栓治療的STEMI患者，無(wú)心源性休克，若癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)可考慮行急診CABGIIbC行急診CABG患者的抗血小板藥物停藥時(shí)間推薦類別證據(jù)級(jí)別急診CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行體外循環(huán)下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停藥24小時(shí)IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替羅非班）至少停用2-4小時(shí)IB阿昔單抗至少停用12小時(shí)IB在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小時(shí)內(nèi)，可考慮行非體外循環(huán)下CABG，特別是當(dāng)再血管化獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)IIbB氯吡格雷或替格瑞洛停藥5天內(nèi)，或普拉格雷停藥7天內(nèi)可考慮行CABG，特別是當(dāng)再血管化獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)IIbCO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.抗血小板治療部分的重要更新——替格瑞洛由于在PLATO研究的出色表現(xiàn)，替格瑞洛被推薦用于行直接PCI的STEMI患者的一線抗血小板藥物替格瑞洛為可逆性、非噻吩吡啶類P2Y12受體拮抗劑本身為活性藥物，不需代謝轉(zhuǎn)化PLATO研究中，STEMI患者結(jié)果與總體研究結(jié)果一致替格瑞洛可顯著降低行直接PCI的STEMI患者的總死亡率和支架內(nèi)血栓發(fā)生率O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.替格瑞洛——新型P2Y12受體阻滯劑Siller-Matula,etal.FutureCardiol.2010;6:753-64.不同于既往P2Y12

受體拮抗劑（噻吩并吡啶類），替格瑞洛是環(huán)戊基三唑嘧啶類(CPTP)新型P2Y12

受體拮抗劑環(huán)戊基三唑嘧啶類(CPTP)替格瑞洛本身為活性藥物，不需代謝轉(zhuǎn)化替格瑞洛不影響ADP受體結(jié)合位點(diǎn)，選擇性與P2Y12受體可逆性結(jié)合ONSET/OFFSET:替格瑞洛“快起快落”O(jiān)nset1009080706050403020100

血小板聚集抑制率（

%）替格瑞洛

(n=54)氯吡格雷

(n=50)00.51248246周0248244872120168240MaintenanceOffset時(shí)間

(小時(shí))

負(fù)荷劑量180mg600mg*****??**?末次維持劑量90mgbid75mgqd***

P<0.0001

?

P<0.005

?

P<0.05時(shí)間

(小時(shí))?GurbelPA,etal.

Circulation,2009,120:2577-2585.替格瑞洛30分鐘IPA達(dá)41%，2小時(shí)88%，8小時(shí)87-89%該研究在穩(wěn)定型冠心病人群中進(jìn)行，替格瑞洛僅適用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）臨床意義尚未確定PLATO研究設(shè)計(jì)

astudyofPLATeletinhibitionandpatientOutcomes*氯吡格雷組未使用過(guò)氯吡格雷的患者可被給予負(fù)荷劑量300mg隨機(jī)分組后接受PCI的患者，可由研究者酌情在PCI時(shí)額外使用一劑研究藥物：（1）氯吡格雷組：初始氯吡格雷300mg的基礎(chǔ)上再增加300mg負(fù)荷劑量，或（2）替格瑞洛組：給予隨機(jī)分組后超過(guò)24小時(shí)正在接受PCI的患者替格瑞洛90mg1#除非不能耐受。對(duì)于未使用過(guò)阿司匹林的患者，首選325mg負(fù)荷劑量；支架植入術(shù)后6個(gè)月患者允許每天服用325mg阿司匹林1^與之前對(duì)ACS患者的研究相比，PLATO研究擴(kuò)大了對(duì)主要出血的定義。主要安全性終點(diǎn)為首次出現(xiàn)的PLATO研究定義的主要出血2WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入選了包括中國(guó)在內(nèi)的全球43個(gè)國(guó)家862個(gè)中心，18,624例ACS患者（UA,NSTEMI或STEMI），癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)分組替格瑞洛組（n=9,333）180mg負(fù)荷劑量90mgbid+阿司匹林（75-100mg/d#）氯吡格雷（n=9,291）300mg負(fù)荷劑量*75mgqd+阿司匹林（75-100mg/d#）已服用過(guò)氯吡格雷的患者亦可隨機(jī)入組雙盲治療持續(xù)6-12個(gè)月主要有效性終點(diǎn)：心血管死亡/心肌梗死/卒中復(fù)合終點(diǎn)主要安全性終點(diǎn)^：PLATO研究定義的主要出血事件PLATO結(jié)果：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低ACS患者主要終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率(%)9.811.7隨訪（天）0601201802403003601211109876543210氯吡格雷替格瑞洛HR 0.84

95%CI 0.77–0.92

P 0.0003替格瑞洛每治療1000例ACS患者，較氯吡格雷減少11例心血管死亡，3例其他死亡，11例心肌梗死WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.替格瑞洛未增加ACS患者主要出血風(fēng)險(xiǎn)P=0.43P=0.57P=0.96P=0.70P=0.32出血發(fā)生率（%）LT：Life-threatening，威脅生命的出血P=0.03P=0.03P=0.32WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.隨機(jī)接受氯吡格雷n=4229PLATO研究中STEMI患者入選情況PLATO研究中共入選8430例STEMI患者兩治療組患者基線特征無(wú)顯著差異在隨機(jī)入組前，44%患者已接受氯吡格雷治療18,758例ACS患者18,624例患者隨機(jī)化134例未隨機(jī)10,194例NSTEMI/其他患者8430例STEMI患者n=416536例未服用研究用藥48例未服用研究用藥n=4181無(wú)論是否已服用氯吡格雷隨機(jī)接受替格瑞洛n=4201有效性評(píng)估安全性評(píng)估StegPGetal.Circulation2010;122:2131-2141.替格瑞洛在STEMI患者的獲益與總?cè)巳阂恢?/p>

此結(jié)果將改變臨床抗血小板藥物選擇StegPGetal.Circulation2010;122:2131-2141/article/1022873.do替格瑞洛“真正改變了如何使用可逆性和不可逆性藥物并且如何區(qū)分這兩類藥物方面的觀點(diǎn)，所以它開(kāi)創(chuàng)了一個(gè)完全不同的局面?！薄狶isaKJennings主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率(%)11.0%9.3%STEMI患者人群包括就診時(shí)持續(xù)ST段抬高6824例，就診時(shí)LBBB(左束支傳導(dǎo)阻滯)720例，出院時(shí)診斷STEMI886例替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)18%、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)23%HR0.77(0.63–0.93)P=0.01HR0.84(0.69–1.03)P=0.09HR0.82(0.68–0.99)P=0.04HR1.45(0.98–2.17)P=0.07*MI：心肌梗死（除外無(wú)癥狀心肌梗死）終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)*StegPGetal.Circulation2010;122:2131-2141./article/1022873.do替格瑞洛降低總死亡率的結(jié)果振奮人心

繼阿司匹林之后，首個(gè)降低死亡率的抗血小板藥物DrLarsWallentinDrDougWeaver替格瑞洛降低總死亡率的結(jié)果振奮人心,每1000名接受替格瑞洛治療的患者中有14名得以存活，這一成果在過(guò)去20年抗血小板新藥研究中是前所未見(jiàn)的。我認(rèn)為這是繼阿斯匹林后，首個(gè)降低死亡率的抗血小板藥物，我確實(shí)認(rèn)為它會(huì)超越氯吡格雷和普拉格雷。/article/995621/print.do出院后STEMI患者的系統(tǒng)管理系統(tǒng)的STEMI管理方案包含豐富的內(nèi)容藥物并發(fā)癥治療隨訪患者/家庭教育抗栓治療超重/肥胖心血管醫(yī)生MI后管理方案β受體阻滯劑血脂初級(jí)保健醫(yī)生識(shí)別MI癥狀RAAS抑制劑高血壓高年資護(hù)士/醫(yī)師助理需緊急呼叫急救系統(tǒng)的癥狀和體征他汀糖尿病其他相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員CPR培訓(xùn)體力活動(dòng)/心臟康復(fù)心衰電子健康記錄危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后體力活動(dòng)心律失常/心律失常風(fēng)險(xiǎn)流感疫苗接種Advanceddirectives心肺適能心理社會(huì)因素社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素社交網(wǎng)絡(luò)/社會(huì)隔絕危險(xiǎn)因素/生活方式干預(yù)性生活醫(yī)保覆蓋戒煙性別相關(guān)問(wèn)題可獲得診療飲食/營(yíng)養(yǎng)抑郁、緊張、焦慮等社會(huì)、社區(qū)服務(wù)O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.新指南將出院后管理作為最重要的推薦部分之一推薦類別證據(jù)級(jí)別所有STEMI患者出院后均應(yīng)有系統(tǒng)的疾病管理方案，以預(yù)防再次住院IB所有STEMI患者行以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療IB制定清楚、詳細(xì)和以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的疾病管理方案，包括：提高患者二級(jí)預(yù)防藥物的依從性、健康管理團(tuán)隊(duì)定期隨訪、合理的飲食和體力活動(dòng)等IC所有STEMI患者均鼓勵(lì)戒煙，并避免吸入二手煙IASTEMI患者管理的重點(diǎn)需從院內(nèi)轉(zhuǎn)到出院后出院后管理需要院內(nèi)、院外醫(yī)療系統(tǒng)、患者等多方配合O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.-加強(qiáng)出院后用藥管理，降低心梗后患者死亡率（年）（%）藥物治療管理計(jì)劃的實(shí)施，使患者服藥率升高至90%以上LappeJM,etal.AnnInternMed.2004;141:446-453.非隨機(jī)前后對(duì)照研究，實(shí)施藥物治療管理計(jì)劃前（1996–1998年）住院患者與管理計(jì)劃實(shí)施后（1999–2002年）住院患者比較，患者隨訪1年藥物治療管理計(jì)劃：建立住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)；出院后，隨訪團(tuán)隊(duì)對(duì)每一位患者隨訪，記錄其用藥情況；將用藥情況輸入數(shù)據(jù)庫(kù)；根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)記錄了解是否停用藥物；恢復(fù)應(yīng)該服用的藥物藥物治療管理計(jì)劃使心梗后患者30天死亡率開(kāi)始降低，1年死亡率持續(xù)降低RRR14%RRR21%以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療降低死亡率TaylorRS,etal.AmJMed.2004;116:682–692.

共納入48項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究8940例冠心病患者的薈萃分析OR0.8095%CI:0.68-0.93OR0.7495%CI:0.61-0.96RRR20%RRR26%以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的康復(fù)治療顯著降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)20%以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的康復(fù)治療顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)26%戒煙降低STEMI患者死亡率近50%戒煙組繼續(xù)吸煙組OR(95%CI)研究死亡,n總?cè)巳?n率,%死亡,n總?cè)巳?n率,%Mulcahy13891523101230.59(0.29-1.22)Sparrow10561840139290.57(0.28-1.15)Salonen262211260302200.56(0.35-0.89)Rodda3755072936880.84(0.50-1.40)Aberg9754218126441290.54(0.40-0.73)Perkin952173067450.29(0.13-0.63)Johansson1481172775360.38(0.19-0.78)Burr2766544152180.49(0.30-0.81)Hedback3183374074540.51(0.27-0.96)Tofler25311865391170.46(0.30-0.72)Herlitz201151732102310.47(0.25-0.87)Greenwood643961629136210.70(0.42-1.17)總OR(95%)0.54(0.46-0.62)WilsonK,etal.ArchInternMed.2000;160:939-44.納入12項(xiàng)隊(duì)列研究，共5878例心?；颊叩乃C萃分析，平均隨訪4.8年小結(jié)2013ACCF/AHASTEMI指南重點(diǎn)放在3個(gè)方面：心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動(dòng)、再灌注治療策略選擇和抗栓治療和出院后STEMI患者的系統(tǒng)管理新指南充分體現(xiàn)了對(duì)提高STEMI患者預(yù)后的重視縮短總?cè)毖獣r(shí)間可降低患者死亡率新型抗血小板藥物替格瑞洛可顯著降低血管事件風(fēng)險(xiǎn)，包括死亡、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)出院后患者的系統(tǒng)管理可降低死亡率遵循指南，進(jìn)一步改善患者預(yù)后是STEMI診療的關(guān)鍵縱觀ACS指南，上市以來(lái)，替格瑞洛得到廣泛推薦2009年2010年2011年2012年2013年P(guān)LATO研究發(fā)布在新英格蘭雜志替格瑞洛在歐盟上市ESC血運(yùn)重建指南首次引入替格瑞洛ESCNSTE-ACS指南ACCF/AHA/SCAIPCI指南

替格瑞洛在美國(guó)上市AHA/ACCF二級(jí)預(yù)防指南

CCS門診患者診療指南ACCP抗栓指南ESC心血管疾病預(yù)防指南AHA/ACCFNSTE-ACS指南

ESCSTEMI指南中國(guó)PCI指南中國(guó)

NSTE-ACS指南ACCF/AHASTEMI指南

WijnsW,etal.EurHeartJ.2010;31:2501-2555.HammWC,etal.EurHeartJ.2011;32:2999-3054.LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2011;58:2550-2583.BellAD,etal.CanJCardiol.2011;27:208-221.SmithC,etal.Circulation.2011;124:2458-2473.MaartenG,etal.Chest.2012;141:7S-47S.PerkJ,etal.EurHeartJ.2012;33:1635-1701.JneidH,etal.Circulation.2012;126:875-910.StegG,etal.EurHeartJ.2012;33:2569-2619.中華心血管病雜志.2012;40:271-7.中華心血管病雜志.2012;40:353-367.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-425.

各國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦替格瑞洛為廣泛ACS患者的一線抗血小板藥物時(shí)間指南患者類型推薦等級(jí)2010ESC/EACT血運(yùn)重建指南ACS+心肌血運(yùn)重建I,B2011ESCNSTE-ACS指南所有NSTE-ACSI,B2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南

ACS+PCII,B2011CCS門診患者診療指南ACS（MM+PCI）I,B2011AHA/ACCF二級(jí)預(yù)防指南

ACS+PCI支架置入I,A2012ACCP抗栓指南所有ACSI,B2012ESC心血管疾病預(yù)防指南ACSI,B2012AHA/ACCFNSTE-ACS指南

NSTE-ACS(MM+PCI)I,B2012ESCSTEMI指南STEMI+直接PCII,B2012中國(guó)PCI指南STEMI+PCI/NSTE-ACS+PCII,B/I,C2012中國(guó)NSTE-ACS指南NSTE-ACS中高?；驍M行PCII,B2013

ACCF/AHASTEMI指南STEMI+直接PCII,B

WijnsW,etal.EurHeartJ.2010;31:2501-2555.HammWC,etal.EurHeartJ.2011;32:2999-3054.LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2011;58:2550-2583.BellAD,etal.CanJCardiol.2011;27:208-221.SmithC,etal.Circulation.2011;124:2458-2473.MaartenG,etal.Chest.2012;141:7S-47S.PerkJ,etal.EurHeartJ.2012;33:1635-1701.JneidH,etal.Circulation.2012;126:875-910.StegG,etal.EurHeartJ.2012;33:2569-2619.中華心血管病雜志.2012;40:271-7.中華心血管病雜志.2012;40:353-367.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-425.

STEMI指南的抗血小板治療推薦StegG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-2619.O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.2012年ESCSTEMI指南口服抗血小板藥（OAP）CORLOE直接PCI圍手術(shù)期普拉格雷:未使用過(guò)氯吡格雷，且無(wú)卒中/TIA病史并且年齡<75歲IB替格瑞洛IB氯吡格雷:無(wú)普拉格雷或替格瑞洛，或禁忌應(yīng)用時(shí)ICSTEMI急性期、亞急性期和長(zhǎng)期治療（12個(gè)月）行PCI治療的患者推薦阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛聯(lián)合的雙重抗血小板治療（優(yōu)于阿司匹林林聯(lián)合氯吡格雷）IA溶栓治療：在阿司匹林基礎(chǔ)上加入氯吡格雷IA2013年ACCF/AHASTEMI指南直接PCI治療

負(fù)荷劑量氯吡格雷：600mg，盡早或在PCI時(shí)用藥IB普拉格雷：60mg，盡早或在PCI時(shí)用藥IB替格瑞洛：180mg，盡早或在PCI時(shí)用藥IB維持劑量和療程——置入DES/BMS：持續(xù)達(dá)1年氯吡格雷：75mg/天IB普拉格雷：10mg/天IB替格瑞洛：90mg，bidIB溶栓治療：氯吡格雷年齡≤75歲，300mg負(fù)荷劑量；＞75歲，無(wú)負(fù)荷劑量IA

隨后75mg/天持續(xù)用藥≥14天（IA），在無(wú)出血情況下可達(dá)1年ICNSTE-ACS指南抗血小板治療的推薦HammWC,etal.EurHeartJ.2011;32:2999-3054.JneidH,etal.Circulation.2012;126:875-910.中華心血管病雜志.2012;40:353-367.口服抗血小板藥（OAP）CORLOE2011年ESCNSTE-ACS指南除非存在禁忌癥，所有ACS患者均應(yīng)盡快使用P2Y12阻滯劑，并持續(xù)12個(gè)月IA替格瑞洛:推薦所有中度至高度NSTE-ACS患者均使用替格瑞洛，不管其初始治療方案如何，并且包括那些既往接受過(guò)氯吡格雷治療的患者在內(nèi)IB普拉格雷:除非存在危及生命的出血或其他禁忌癥，普拉格雷推薦用于冠狀動(dòng)脈解剖情況已明確并準(zhǔn)備進(jìn)行PCI，且之前未接受過(guò)P2Y12受體拮抗劑預(yù)治療的患者（尤其是糖尿病患者）IB氯吡格雷:推薦不能接受替格瑞洛或普拉格雷治療的患者使用氯吡格雷IA2012年ACCF/AHANSTE-ACS指南欲行PCI的中高危NSTE-ACS患者需在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12阻滯劑，至少持續(xù)12個(gè)月

替格瑞洛:PCI前、PCI時(shí)、PCI后IB

普拉格雷:PCI前、PCI后IB

氯吡格雷:PCI前、PCI時(shí)、PCI后IB藥物治療的NSTE-ACS患者需在阿司匹林基礎(chǔ)上盡快加用P2Y12阻滯劑，至少持續(xù)12個(gè)月

替格瑞洛IB

氯吡格雷IB2012年中國(guó)NSTE-ACS指南替格瑞洛:中高?；驍M行PCI患者IB普拉格雷:中高?；驍M行PCI患者IIaB氯吡格雷:中高?；驍M行PCI；藥物治療患者IA總結(jié)新型抗血小板藥物替