小兒支氣管肺炎

小兒支氣管肺炎【概述】支氣管肺炎(bronchopneumonia)又稱小葉肺炎，為小兒最常見的肺炎。發(fā)展中國家小兒肺炎的發(fā)病率明顯高于發(fā)達(dá)國家，病死率和弦死亡率更高于發(fā)達(dá)國家。和其他發(fā)展中國家相似，小兒肺炎是威脅我國兒童健康的嚴(yán)重疾病，無論是發(fā)病率還是病死率均居首位。在我國，肺炎占兒科住院患者24.5%?65.2%；5歲以下兒童每年105萬死亡病例中，死于肺炎者占30萬為此年齡組兒童第一位死因。根據(jù)國內(nèi)16個單位的兒科統(tǒng)計(jì)，22504例肺炎住院病例中支氣管肺炎占93.7%，多見于嬰幼兒。肺炎多發(fā)生于冬春季節(jié)及氣候驟變時，有些華南地區(qū)反而在夏天發(fā)病較多。室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、致病性微生物較多，容易發(fā)生肺炎。支氣管肺炎可由細(xì)菌或病毒引起。按病理形態(tài)的改變分為一般支氣管肺炎和間質(zhì)性支氣管肺炎兩類。前者多由細(xì)菌所致，后者則以病毒為主。臨床常籠統(tǒng)地診斷為支氣管肺炎?！驹\斷】根據(jù)急性起病、呼吸道癥狀及體征，一般臨床診斷不難。必要時可做X線透視、胸片檢查，或咽試子、氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離。其它病原學(xué)檢查包括抗原和抗體檢測。白細(xì)胞明顯升高和粒細(xì)胞增多、血清C反應(yīng)蛋白升高時有助于細(xì)菌性肺炎的診斷。白細(xì)胞減低或正常，則多屬病毒性肺炎?！局委煷胧勘疚乃鰹橐话惴窝椎闹委?。應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合及綜合措施。從整體出發(fā)，加強(qiáng)護(hù)理，保證休息、營養(yǎng)及液體人量，積極控制感染，防止并發(fā)癥。及時進(jìn)行對癥治療包括鎮(zhèn)靜、止咳平喘、強(qiáng)心、輸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等。輕癥支氣管肺炎給以適當(dāng)治療后多迅速痊愈，可在門診或家庭治療。用中藥宣肺清熱化痰法或抗生素治療，常在1?2周內(nèi)即告痊愈。年齡較大，病情較輕的患兒，可用青霉素。危重患兒應(yīng)重視缺氧、中毒性腦病、心力衰竭、水及電解質(zhì)紊亂以及其它嚴(yán)重的并發(fā)癥（氣胸、膿氣胸），及時給以適當(dāng)處理。具體治療方法如下：一般治療（1）護(hù)理：環(huán)境要安靜、整潔。對患兒耐心護(hù)理，使其精神愉快。要保證患兒休息，避免過多治療措施。室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)換氣，使空氣比較清新，并須保持一定濕度（20笆左右）、濕度（相對濕度以60%為宜）。煩躁不安常可加重缺氧，可給鎮(zhèn)靜藥如氯丙嗪合劑、苯巴比妥或水合氯醛等。但不可用過多的鎮(zhèn)靜劑，避免咳嗽受抑制反使痰液不易排出。避免使用呼吸興奮劑，以免加重患兒的煩躁。（2）飲食：應(yīng)維持足夠的入量，給以流食如人乳、牛乳、米湯、菜水、果汁等，并可補(bǔ)充維生素C、A、D、復(fù)合維生素B等。應(yīng)同時補(bǔ)充鈣時。對病程較長者，要注意加強(qiáng)營養(yǎng)，防止發(fā)生營養(yǎng)不良?？股丿煼?xì)菌性肺炎應(yīng)盡量查清病原菌后，至少要在取過體液標(biāo)本作相應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)后，開始選擇敏感抗生素治療。一般先用青霉素治療，每日4次，每次20?40萬單位〔5u（kg?d）〕肌注，直至體溫政黨后5?7日止。對危重患兒還可增加劑量2?3倍，或改用靜脈滴入。不見效時，可改用其他抗生素，通常按照臨床的病原體診斷或咽拭培養(yǎng)的陽性病菌選用恰當(dāng)抗生素。如同時有敗血癥，應(yīng)及時取血作培養(yǎng)，并作藥物敏感試驗(yàn)，以便選用藥物。對原因不明的病例，可先聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素。目前，抗生素，尤其頭孢菌素類藥物發(fā)展很快，應(yīng)根據(jù)病情、細(xì)菌敏感情況、病人的經(jīng)濟(jì)狀況合理選用。對流感嗜血桿菌肺炎，采用氯霉素、氨芐青霉素或二代、三代頭孢菌素治療。新生兒時期應(yīng)多考慮B族鏈球菌和大腸桿菌感染。前者首選青霉素類，后者可用氨芐青霉素、慶大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素?；蚨?、三代頭孢菌素類治療?？股貞?yīng)使用到體溫恢復(fù)正常后5?7天。停藥過早不能完全控制感染；不可濫用抗生素，否則易引起體內(nèi)菌群失調(diào)，造成致病菌耐藥和真菌感染。對年齡較大、病情較輕的患兒，或在對磺胺藥尚未發(fā)生耐藥現(xiàn)象的地區(qū)，仍可使用磺胺藥，常用有SIZ、SMZ?？咕鲂═MP）能增加磺胺及抗生素的療效，常與之合并應(yīng)用（如SMZco）?？共《警煼◤V義的抗生素療法包括抗病毒治療。如臨床考慮病毒性肺炎，可試用三氮唑核昔，以20mg/ml濃度20?30ml霧化吸入，1日3次。中醫(yī)療法本病在祖國醫(yī)學(xué)中屬于溫?zé)岵》懂犞械摹帮L(fēng)溫犯肺”、“肺熱咳喘”等證。小兒肺炎發(fā)病急、變化快，邪熱容易由衛(wèi)、氣迅速轉(zhuǎn)入營、血，進(jìn)而引起心、肝兩經(jīng)證候，故按臨床表現(xiàn)分為輕、重兩大類型施治，并注意合并癥及肺炎恢復(fù)期的治療。（1）普通型肺炎（邪在衛(wèi)、氣）的證治：患兒表現(xiàn)高熱、有汗或無汗（一般早期少汗，邪達(dá)氣分時則分汗、渴）、呼吸急促、咳嗽有痰、輕度喘憋鼻扇、面赤渴、咽紅、舌尖紅、舌苔黃白相兼、脈浮數(shù)。治以宣肺清熱化痰法。常用麻杏石甘湯加減。處方舉例：麻黃2g，杏仁g，生石膏9g，甘草2g，銀花9g，連翹9g，寒水石9g，蘇子6g，黛蛤散9g?？呻S證選加下列藥物：①發(fā)熱無汗加鮮蘆極15?30g；②發(fā)熱有汗加黃苓6g，或重用生石膏；③咳喘痰多加天竺黃6g，萊菔子6g；④便干可加瓜萎15?30g。（2）重型肺炎（氣、血兩燔或熱入營血）的證治：1）氣（營）血兩燔：高熱持續(xù)，咳嗽喘憋，躁擾不安，痰聲漉漉，精神醫(yī)院靡，渴，舌質(zhì)紅，苔黃膩而干，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治以清宣肺熱，平喘化痰法。常用麻杏石甘湯和玉女煎（系《溫病系辨》的玉女煎去牛膝、熟地，加細(xì)生地、元參）加減。處方舉例：麻黃2g，杏g,生石膏18g，鮮蘆茅根各15g,黃苓6g，青黛3g，生地9g，天竺黃9g，銀花9g，連翹9g。2）熱入營血：高熱持續(xù)不退，咳嗽喘憋加重，氣促鼻扇明顯，呼吸極度困難，痰壅喉頭，胸腹脹滿，煩躁不安；或周發(fā)紺，唇焦裂，舌質(zhì)紅絳，苔黃厚或垢膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。若出現(xiàn)脈細(xì)數(shù)無力，應(yīng)注意出現(xiàn)氣陽衰竭。治以清營解毒，平喘化痰法常用清營湯加減。處方舉例：銀花15g，連翹9g，生地12g，黃苓9g，元參15g，天竺黃9g，赤芍9g，郁金黃苓9g，另加水牛角粉0.5g沖服，每日服2?3次。以上重癥肺炎兩型可隨證選加下列藥物：①高熱驚厥加鉤藤12g，生石決明15g。②高熱持續(xù)加紫雪丹：每次0.3?0.6g沖服，每日服2?3次。③痰多加竹瀝汁每次5?10ml兌肥，每日服2?3次。④神昏加蓮心3g，菖蒲6g。（3）并發(fā)癥的證治：重型肺炎容易出現(xiàn)正不勝邪、氣陽衰竭的證候，此時宜中西醫(yī)配合治療，臨床常見并發(fā)癥如下：1）邪盛正衰：毒熱內(nèi)陷（中毒性腦?。褐饕憩F(xiàn)面色晦暗，壯熱持續(xù)，神昏驚厥，頸強(qiáng)咳喘，納呆便溏，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃而干，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)，治以扶正祛邪，開竊逐痰。常用三甲復(fù)脈湯加減。處方舉例：生牡蠣12g,生龜板12g,生鱉甲12g,丹皮9g,銀花12g,連翹9g，蓮心3g,菖蒲3g,郁金6g，另：水牛角粉0.5g沖服，每日服2?3次。隨證可選加下列藥物：①抽搐加鉤藤12g、生石決明15g。②痰盛加天竺黃9g或竹瀝水5?10ml，每日服2?3次。2）正氣衰竭，普涎壅盛（呼吸衰竭）：主要表現(xiàn)壯熱籌稽留，面灰肢冷，呼吸困難，或氣短汗鑫，神昏煩躁，咳重痰稠粘。舌質(zhì)淡，苔少而干，脈細(xì)數(shù)無力。治以扶正祛邪，補(bǔ)氣化痰。常用生脈散加減。處方舉例：人參9g，麥冬9g,五味子9g,百合12g,川貝9g,杏g,銀花9g，連翹9g,郁金6g。隨證可選加下列藥物：①腹脹加厚樸6g。②心陽欲脫，四肢厥冷加附子3?6g，或用人參6g、附子3g濃煎2ml兌服或鼻飼。（4）肺炎恢復(fù)期的證治：病邪雖減，氣陰耗傷，余邪未盡，仍有低熱，咳嗽痰喘，精神萎靡，食欲不振，陰傷較重者，則舌質(zhì)嫩紅，舌苔少而欠津。治以養(yǎng)陰清熱，常用沙滲麥門冬湯加減。若余熱未盡而咳喘孝者，治以清肺瀉余熱，止咳平喘?？捎脼a白散加減。處方舉例之一：沙滲9g,麥冬9g,玉竹9g,川貝9g,地骨皮9g,茯苓9g,枇杷葉9g。處方舉例之二：地骨皮9g，桑皮9g,甘草3g,枇杷葉9g,紫苑9g，黛蛤散9g，鮮蘆根15g，生谷麥芽各9g。隨證加選加下列藥物：①低熱加銀柴胡9g，白薇9g，生地9g。②咳重加白前9g，百合9g。③痰多加天竺黃6g，若稀白痰多加化橘紅6g，半夏6g，生苡仁9g。對癥治療退熱與鎮(zhèn)靜：一般先用物理降溫，如頭部冷敷、冰枕，或注射安痛定，安乃近等退熱，對高熱嚴(yán)重的病例可用氯丙嗪與異丙嗪合劑肌注。止咳平喘的治療：應(yīng)清除鼻內(nèi)分泌物，有痰時用祛痰劑(如吐根糖漿)，痰多時可吸痰。最好提高室內(nèi)相對濕度65%左右，同時多給患兒飲水?？却貢r可肌注氯丙嗪與異丙嗪合劑(冬眠II號)，每次量為0.5?1mg/kg，必要時每4?6小時1次，輕者可服。一般門診病人多單用異丙嗪，如仍不見效?？稍囉谩?54-2液”每次3?10mg，或0.3?1mg/kg肌注，每日2次。氫化可的松類腎上腺皮質(zhì)激素短期大量治療對暴喘型肺炎或以喘憋為主的毛細(xì)支氣管炎有效，可靜點(diǎn)氫化可的松每次5mg/kg，每6?8小時1次，連用2?4次。0.5%麻黃素滴鼻可減輕鼻粘膜腫脹。麻黃素服可解除支氣管痙攣，每次0.5?1mg/kg。對嬰幼兒常用的祛痰上咳藥處方舉例如下：處方舉例之一：遠(yuǎn)志酊2.5ml,碘化鉀3g，氨制八角茴香醑2.5ml,糖精鈉0.04g，5%尼泊金乙酯0.4ml，加水到1ml。每歲1ml（用于一般輕咳）。處方舉例之二：麻黃素0.5g，氯化銨7.5g，加水到1ml。每歲1ml（用于喘咳，注意勿過量，4歲以上不再加量。心跳快或煩躁甚者忌用）。處方舉例之三：10%氯化銨溶液。每歲1ml。（3）輸氧：病情較重者需要輸氧。一般幼兒可用鼻管，嬰幼兒每分鐘氧氣流量約0.5?1L。重癥可用面罩給氧，每分鐘氧流量約2?4L左右。對呼吸道分泌物阻塞、呼吸困難、發(fā)紺嚴(yán)重的患兒，可用氧氧帳或霧化吸入法。（4）心力衰竭的治療：患嚴(yán)重肺炎的嬰幼兒以及合并先天性心臟病的肺炎患兒，往往發(fā)生心力衰竭，出現(xiàn)心率加速（達(dá)每分鐘140?160次）、煩躁不安、肝臟在短時間內(nèi)增大、浮腫、面色蒼白發(fā)灰，甚至心臟擴(kuò)大及有奔馬律。心力衰竭給氧、祛痰、止咳、鎮(zhèn)靜等一般處理外，應(yīng)早用強(qiáng)心藥物。危急者選用毒毛旋花子甙K時可先用飽和量的2/3,必要時2?4小時后重復(fù)使用首劑的半量。西地蘭（毛花丙甙）首劑用飽和量（30-40ug/kg）的1/2,隔4?6小時后用1/4量，共2次達(dá)到洋地黃化。注射鈣劑后，宜6?8小時后方可給洋地黃類藥物。（5）腹脹的治療：可先用稀釋肥皂水（約2%）灌腸后留導(dǎo)管排氣；不見效時可用新斯的明，每次0.03?0.04mg/kg肌注，較大兒童可按每稍0.05?0.1mg計(jì)算。對過度腹脹者，可用胃腸減壓法抽出胃腸內(nèi)容物及氣體，也可用酚妥拉明加5%葡萄糖稱釋后靜脈注射，時有良效。也可用忽白搗爛后敷貼臍部并作針刺及腹部按摩。對低血鉀所致的腹脹，可服10%氯化鉀溶液，約每劑0.5ml/kg，每日3?4次。彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的治療：在積極治療肺炎、糾正缺氧、酸中毒、改善微循環(huán)、注意補(bǔ)充液量〔70?90ml/(kg?d)為宜〕的同時，可應(yīng)用潘生T(10mg6小時1次肌注)或肝素(每次50U/kg，每4?6小時1次靜脈應(yīng)用)，亦可用復(fù)方丹參、川芎、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥物。液體療法一般肺炎患兒可經(jīng)保持液體入量，不需輸液。對不能進(jìn)食者，可進(jìn)行靜滴輸液?？傄毫恳?0?80ml/(kg?d)為宜，嬰幼兒用量可偏大，較大兒童則應(yīng)相對偏小。對高熱及喘重或微循環(huán)功能障礙的患兒，由于不顯性失水過多，總液量可偏高。急性期患兒易發(fā)生鈉潴留，故鈉的入量不宜過多，一般不合并腹瀉者，不應(yīng)超過3mmol(相當(dāng)于生理鹽水20ml)/(kg?d)，靜脈滴液可以10%葡萄糖與生理鹽水配制成4：1或5:1的混合液。靜滴速度不可太快，應(yīng)控制在5ml(kg?h)以下。輸液時間不可太長，以免影響休息和變換體位，能服時應(yīng)即停止輸液。熱量的供給應(yīng)爭取達(dá)到210?250J/(kg?d)以上。嚴(yán)重患兒可考慮輸血漿或全血，以增強(qiáng)抵抗力，一般每次20?50ml，必要時每日或隔日一次，連輸2?3次。有明顯脫水及代謝性酸中毒的患兒，可1/2?1/3等滲的含鈉液足累積丟失量，然后用上述液體維持生理需要。有時，病程較長的嚴(yán)重病患兒或在大量輸液時可出現(xiàn)低鈣血癥，有手足搐搦或驚厥，應(yīng)由靜脈緩慢輸入10%葡萄糖酸鈣10?20ml。有時可發(fā)低鈉血癥，如血鈉降至125mmol/L(125mEq/L)以下，應(yīng)在限制液量的同時，注射高滲鹽水(3%鹽水6?12ml/kg，可使血鈉提高5?10mmol/L(5?10mEq/L)。血鉀一般不低，血鉀低者應(yīng)適當(dāng)供給鉀鹽。激素治療一般肺炎不需用腎上腺皮質(zhì)激素。嚴(yán)重的細(xì)菌性肺炎，用有效抗生素控制感染的同時，在下列情況下可加用激素：①中毒癥狀嚴(yán)重，如出現(xiàn)休克、中毒性腦病、超高熱(體溫在40笆以上持續(xù)不退)等。②支氣管痙攣明顯，或分泌物多。③早期胸腔積液，為了防止胸膜粘連也可局部應(yīng)用。以短期治療不超過3?5天為宜。一般靜脈滴氫化可的松5?10ml/(kg?d)或服強(qiáng)的松1?2mg/(kg?d)。用激素超過5?7天者，停藥時宜逐漸減量。病毒性肺炎一般不用激素，毛細(xì)支氣管炎喘憋嚴(yán)重時，也可考慮短期應(yīng)用。物理療法對于羅音經(jīng)久不消的患兒宜用光療、電療對遷延性患兒還可用背皮膚受或芥末濕布敷胸背，或拔火罐。使胸背皮膚受到刺激后充血，從而消減肺部淤血，并能促進(jìn)肺部滲出物的吸收和羅音的消失。敷芥末泥比較濕和，可用于1歲以下小兒；拔火罐的作用較強(qiáng)，只可用于較大兒童。病危或心力衰竭時，禁忌用這些刺激療法。并發(fā)癥的治療肺炎常見的并發(fā)癥為腹瀉、嘔吐、腹脹及肺氣腫。較嚴(yán)重的并發(fā)癥為膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎及腦膜炎等。其治療方法詳見論述這些病的專節(jié)?！静∫?qū)W】發(fā)達(dá)國家的小兒肺炎以病毒病原為主，發(fā)展中國家小兒肺炎以細(xì)菌病原為主。一般支氣管肺炎由細(xì)菌所致者，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌占細(xì)菌性肺炎的60%以上。葡萄球菌也是一種重要致病菌。鏈球菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌在嬰幼兒肺炎中較少見。細(xì)菌毒力與細(xì)菌的結(jié)構(gòu)有關(guān)，有莢膜細(xì)菌可以抵御噬菌作用，毒力較大。同一種細(xì)菌按莢膜成分不同的而分類若干血清型。不同型細(xì)菌的莢膜不同，毒力也不同。流感嗜血桿菌分為a-f六個血清型。其中b型毒力最大，是小兒敗血癥、腦膜炎和肺炎的主要致病菌之一，莢膜多糖為核糖磷酸。流感嗜血桿菌引起的小兒肺炎常繼發(fā)于支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎或敗血癥，3歲以前較為多見。無莢膜的流感嗜血桿菌為不定型，毒力小，一般只引起上呼吸道感染。B溶血性鏈球菌可以在麻疹或百日咳病程中作為繼發(fā)感染出現(xiàn)，但不多見，而其中B族溶血性鏈球菌是國外新生兒肺炎的常見病原菌，國內(nèi)尚未引起足夠重視。凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌也是小兒重癥肺炎的常見病原菌。凝固酶陰性葡萄球菌（主要指表皮葡萄球菌）近幾年來國內(nèi)分離較多，但因其為條件致病菌，培養(yǎng)過程中易污染，須結(jié)合臨床判斷是否確為肺炎的病原菌。大腸桿菌所引起的肺炎主要見于新生兒及營養(yǎng)不良的嬰兒，也可繼發(fā)于其它重病的過程中，肺為桿菌肺炎及綠膿桿菌肺炎較少見，一般均為繼發(fā)性。間質(zhì)性支氣管肺火大多數(shù)由于病毒所致，主要為腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和麻疹病毒等。間質(zhì)性支氣管肌炎也可由于流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、鏈球菌中某些型別及肺炎支原體所引起。【病理改變】支氣管肺炎的病理形態(tài)為一般性和間質(zhì)性兩大類。一般支氣管肺炎主要病變散布在支氣管壁附近的肺泡，支氣管壁僅粘膜發(fā)炎。肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡內(nèi)水腫及炎性滲出，漿液性纖維素性滲出液內(nèi)含大量中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞及病菌。病變通過肺泡間通道和細(xì)支氣管向周圍鄰近肺組織蔓延，呈小點(diǎn)片狀的灶性炎癥，而間質(zhì)病變多不顯著。有時小病灶融合起來成為較在范圍的支氣管肺炎，但其病理變化不如大葉肺炎那樣均勻致密。后期在肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞增多，大量吞噬細(xì)菌和細(xì)胞碎屑，可致肺泡內(nèi)纖維素性滲出物溶解吸收、炎癥消散、肺泡重新充氣。間質(zhì)性肺炎主要病變表現(xiàn)為支氣管壁、細(xì)支氣管壁及肺泡壁的發(fā)炎、水腫與炎性細(xì)胞浸潤，呈細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎及肺間質(zhì)炎的改變。蔓延范圍較廣，當(dāng)細(xì)支氣管壁上細(xì)胞壞死，管腔可被粘液、纖維素及破碎細(xì)胞堵塞，發(fā)生局限性肺氣腫或肺不張。病毒性肺炎主要為間質(zhì)性肺炎。但有時灶性炎癥侵犯到肺泡，致肺泡內(nèi)有透明膜形成。晚期少數(shù)病例發(fā)生慢性間質(zhì)纖維化，可見于腺病毒肺炎?！九R床表現(xiàn)】一般癥狀起病急驟或遲緩。驟發(fā)的有發(fā)熱、拒食或嘔吐、嗜睡或煩躁、喘憋等癥狀。發(fā)病前可先有輕度的上呼吸道感染數(shù)日。早期體溫多在38?39笆，亦可高達(dá)40笆左右，大多為馳型或規(guī)則發(fā)熱。弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽和肺部體征均不明顯。常見拒食、嗆奶、嘔吐或呼吸困難。呼吸系統(tǒng)的癥狀及體征咳嗽及咽部痰聲，一般早期就很明顯。呼吸增快，每分鐘可達(dá)40?80次，使呼吸和脈搏的比例自1：4上升為1：2左右。常見呼吸困難，嚴(yán)重者呼氣時有呻吟聲，鼻翼扇動、三凹征、周功批甲青紫。有些患兒頭向后仰，以使呼吸通暢。若患兒被動地向前屈頸時，抵抗很明顯。這種現(xiàn)象應(yīng)和頸肌強(qiáng)直區(qū)別。胸部體征早期常不明顯，或僅有呼吸音變粗或稍減低。以后可聽到中、粗濕羅音，有輕微的叩診濁音。數(shù)天后，可聞細(xì)濕羅音或捻發(fā)音。病灶融事擴(kuò)大時，可聽到管狀呼吸音，并有叩診濁音。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有叩診實(shí)音或/和呼吸音消失，則應(yīng)考慮有無合并胸腔積液或膿胸。WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃特別強(qiáng)調(diào)呼吸加快是肺炎的主要表現(xiàn)。呼吸急促指：幼嬰V2月齡，呼吸N60次；2?12月以下齡，呼吸N50次；1?5歲以下，呼吸N40次。重癥肺炎指征為激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫紺。這為基層醫(yī)務(wù)人員和初級衛(wèi)生保健工作者提供簡單可行的診斷依據(jù)，值得推廣。其它系統(tǒng)的癥狀及體征較多見于重癥患者。消化道癥狀：嬰幼兒患肺炎時，常伴發(fā)嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。嘔吐常發(fā)生在強(qiáng)烈的咳嗽之后。腹脹嚴(yán)重時致膈肌上升，壓迫胸部，更加重呼吸困難。有時下葉肺炎可引起急性腹痛，應(yīng)與腹部外科痢疾鑒別。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：較重肺炎患兒可出現(xiàn)脈搏加速，每分鐘160?2次/分或以上，與體溫升高和呼吸困難不相稱，肝臟顯著增大或在短時間內(nèi)加大，面色蒼白，唇發(fā)紺，或顏面、四肢浮腫，尿少，則為充血性心力衰竭的征象。有時四肢發(fā)涼、周灰白、脈搏微弱，則為末梢循環(huán)衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常見煩躁不安、嗜睡、或兩者交替出現(xiàn)。幼嬰易發(fā)生驚厥，多由于高熱或缺鈣所致。如驚厥之同時有明顯嗜睡或煩躁，和持續(xù)性昏迷，甚至發(fā)生強(qiáng)直性肌痙攣、偏癱或其它腦征，則可能并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X膜腦炎、中毒性或缺氧性腦病。X線病毒以支氣管肺炎為例敘述X線表現(xiàn)。病因不同，在X線上所表現(xiàn)的變化，既有共同點(diǎn)，又各有其特點(diǎn)。病灶的形態(tài)：支氣管肺炎主要是肺泡內(nèi)有炎性滲出，多沿支氣管蔓延而侵犯小葉、肺段或大葉。X線征象可表現(xiàn)為非特異性小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤陰影，以兩肺下野、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多。常見于嬰幼兒。小斑片病灶可部分融合在一起成為大片狀浸潤影，甚至可類似節(jié)段或大葉肺炎的形態(tài)。若病變中出現(xiàn)較多的小圓形病灶時，就應(yīng)考慮可能有化膿性感染存在。肺不張和肺氣腫征：由于支氣管內(nèi)分泌物和肺炎的滲出物阻塞，可產(chǎn)生肺不張或肺氣腫。在小兒肺炎中肺氣腫是早期常見征象之一，在病程中出現(xiàn)泡性肺氣腫及縱隔氣腫的機(jī)會也比成人多見。肺間質(zhì)X線征：嬰兒的肺間質(zhì)組織發(fā)育好，患支氣管肺炎時，可出現(xiàn)肺間質(zhì)X線征象。常見兩肺中內(nèi)帶紋理增多、模糊或出現(xiàn)條狀陰影，甚至聚集而成網(wǎng)形。這些間質(zhì)的改變與兩肺下野的肺過度充氣而呈現(xiàn)明亮的肺氣腫區(qū)域鮮明的對比。流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、百日咳桿菌肺炎所引起的肺間質(zhì)炎性的反應(yīng)都可有這些X線征象。肺門X線征：肺門周圍局部的淋巴結(jié)大多數(shù)不腫大或僅呈觀肺門陰影增深，甚至肺門周圍浸潤。胸膜的X線征：胸膜改變較少。有時可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸膜炎或胸腔積液的現(xiàn)象。盡管各種不同病因的支氣管肺炎在X線表現(xiàn)上有共同點(diǎn)，但又不相同。因此，必須掌握好各種肺炎的X線表現(xiàn)，密切結(jié)合臨床癥狀才能做出正確診斷?！悴〕探?jīng)過治療后，輕型病例（一般為年齡較大及體質(zhì)較強(qiáng)的幼兒）大多在1?2周內(nèi)痊愈。重型病例（大多屬于體質(zhì)較弱的嬰兒，合并佝僂病或各種先天性疾病者）則病程往往遷延，胸部體征消失較慢，且易復(fù)發(fā)。有并發(fā)癥時病程可延長?！静l(fā)癥】早期正確治療者并發(fā)癥很少見。支氣管肺炎最多見的并發(fā)癥為不同程度的肺氣腫或肺不張，隨肺炎的治愈而逐漸消失。長期肺不張或反復(fù)發(fā)作的肺炎，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張或肺原性心臟病。細(xì)菌性肺炎就注意膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎及敗血癥等，多見于金黃色葡萄球菌性肺炎。有些肺淡還可并發(fā)中毒性腦病。少數(shù)嚴(yán)重肺炎患兒還可并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血、胃腸出血或黃疸。有些肺炎患兒迅速發(fā)展成呼吸衰竭而危及生命。有些嚴(yán)重肺炎患兒可致水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，尤須注意并發(fā)低鈉血癥、混合性酸中毒和乳酸酸中毒。【輔助檢查】血象細(xì)菌性肺炎患兒白細(xì)胞總數(shù)大多增高，一般可達(dá)（15?30）X10L偶可高達(dá)50X109L。粒性白細(xì)胞達(dá)0.60?0.90。但在重癥金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌肺炎，白細(xì)胞可不高或降低。病毒性肺炎時，白細(xì)胞數(shù)多數(shù)低下或政治家。細(xì)菌檢查要作出準(zhǔn)確反映肺部病變的細(xì)菌病原診斷是比較困難的。肺穿刺細(xì)菌學(xué)檢查最可靠而被認(rèn)為是“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，但很難被醫(yī)師及患兒接受。咽培養(yǎng)結(jié)果一般不能反映下呼吸道病情。痰培養(yǎng)，尤其通過纖維支氣管鏡取分泌物作培養(yǎng)較為可靠，但也可能污染。細(xì)菌性肺炎菌血癥只是一過性的，加之國內(nèi)嚴(yán)重存在濫用抗生素的情況和培養(yǎng)方法上存在一些問題，血培養(yǎng)最多只有10%的陽性結(jié)果?？贵w檢測只是回顧性的，且有個體差異。細(xì)菌抗原檢測用于小兒肺炎病原學(xué)診斷近年來發(fā)展較快，作為快速簡便的診斷方法，有一定推廣價(jià)值。血和尿抗原陽性雖然不能肯定地說病原菌成分一定來自肺部，但畢竟表示體內(nèi)有相應(yīng)細(xì)菌感染。其它病原學(xué)檢查病毒學(xué)檢查以病毒分離最為可靠、重復(fù)性好、特異性強(qiáng)，但需時間長、操作繁瑣，需一定技術(shù)和設(shè)備條件。血清學(xué)檢查特異性抗體有診斷意義。RSV感染可采用中和試驗(yàn)和酶聯(lián)吸附試驗(yàn)（ELISA）；腺病毒感染一般采用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、免疫熒光技術(shù)和ELISA等方法診斷，目前較多采用微量血凝抑制試驗(yàn)、操作較為簡單；流感病毒感染采用血凝抑制試驗(yàn)，鼻病毒和冠狀病毒感染時可用中和試驗(yàn)。凡恢復(fù)期血清抗體比急性期高4倍或4倍以上有診斷價(jià)值。病毒的特異性快速診斷方法目前應(yīng)用較多的是免疫熒光技術(shù)、電子顯微鏡技術(shù)和免疫酶技術(shù)。電鏡技術(shù)復(fù)雜、費(fèi)用較高、難以推廣；免疫酶技術(shù)常用ELISA、酶聯(lián)熒光技校放免疫酶染色法等。此外還有用同位素標(biāo)記抗體的放射免疫法。近幾年有用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）方法檢測標(biāo)本中的病毒DNA達(dá)到早期快速診斷。支原體病學(xué)診斷中冷凝集試驗(yàn)是非特異性的，只可作為參考；特異性診斷方法為支原體培養(yǎng)和血清抗體測定和PCR檢測。血?dú)夥治?、血乳酸鹽和服離子間隙（AG）測定。對重癥肺炎有呼吸衰竭者，可以依此了解缺氧與否和嚴(yán)重程度、電解質(zhì)與酸堿失衡的類型和程度，有助于診斷治療和判斷預(yù)后。【鑒別診斷】關(guān)于各種肺炎的鑒別診斷可參閱表24-12。表24-12主要急性肺炎臨床鑒別要點(diǎn)大葉肺炎（肺炎球菌）支氣管肺炎（肺炎球菌等）金黃色葡萄球菌肺炎腺病毒肺炎副流感病毒肺炎毛細(xì)支氣管炎支原體肺炎嗜酸細(xì)胞性肺炎多發(fā)年齡較大兒童嬰幼兒任何年齡6月?2歲嬰兒小嬰兒兒童，幼兒兒童，幼兒熱型突然起病高熱稽留不定弛張稽留或弛張高熱中度熱低熱或無熱偶高熱不規(guī)則不琔多不高發(fā)熱日數(shù)2周左右1?2周1?3周1?3周1?8天1?5天1周以上1周左右一般病情較重，可見休克病較輕中毒較重可見皮疹中毒較重早期嗜睡較輕喘重頻咳多輕肺部體征早期體征不顯彌漫彌漫3?5天后體征方顯彌漫氣腫，喘鳴多羅音較少見或局限多不明顯X線所見全葉或節(jié)段多為斑片狀常見膿腫、肺大泡、膿氣胸大片較多重者有積積液小片較多可見氣腫多肺氣腫或點(diǎn)片影單側(cè)斑片影絮狀斑影或呈遮走白細(xì)胞數(shù)明顯增高多數(shù)見增加增加或下降多數(shù)正常或減少多數(shù)正?；驕p少多數(shù)減少或正常多數(shù)正常或偏高嗜酸細(xì)胞20?70%青霉素治療有效可有效大劑量可能有效無效無效無效無效無效注：①細(xì)菌性肺炎的發(fā)熱日數(shù)可