第三、四章 證據(jù)的分級(jí)、來(lái)源與檢索

臨床證據(jù)的類型和來(lái)源

Typeandresourcesofclinicalevidence循證醫(yī)學(xué)>主要內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，是一種積極尋求和應(yīng)用最佳證據(jù)，用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐的醫(yī)學(xué)。四大原則三大要素兩大核心五個(gè)步驟2/5/20232循證醫(yī)學(xué)>主要內(nèi)容-4大原則止于至善關(guān)注實(shí)踐的效果及后效評(píng)價(jià)參考當(dāng)前最好的證據(jù)決策基于問(wèn)題的研究止于至善后效評(píng)價(jià)參考當(dāng)前最好的證據(jù)決策基于問(wèn)題的研究2/5/20233WestChinaHospitalofSCU循證醫(yī)學(xué)>主要內(nèi)容-3大要素參照醫(yī)師自己多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和在檢查病人所得到的第一手臨床資料自覺(jué)、準(zhǔn)確、公正地根據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)來(lái)決定對(duì)每一個(gè)病人的治療選擇尊重病人的選擇和意愿，將病人的意愿提到很高的程度上

2/5/20234WestChinaHospitalofSCU循證醫(yī)學(xué)>主要內(nèi)容-2大核心證據(jù)要分級(jí)推薦有級(jí)別2/5/20235WestChinaHospitalofSCU循證醫(yī)學(xué)>主要內(nèi)容-5個(gè)步驟2/5/20236證據(jù)資源分布>5S金字塔模型及代表性數(shù)據(jù)庫(kù)尚在研發(fā)中……CE、PIER、UptoDate、DynamedACPJournalClub

CochraneLibrary、AHRQ、NICE、DARE

PubMed、EMBase、SinoMed

5S模型代表性數(shù)據(jù)庫(kù)2/5/20237目錄證據(jù)的類型和分級(jí)證據(jù)來(lái)源如何選擇數(shù)據(jù)庫(kù)8臨床證據(jù)的類型和分級(jí)1RCTProspectiveCohortRetrospectiveCohortCase-controlstudyCross-sectionalstudyCasereportOpinions,consensusAnimalstudyInvitrostudy確定問(wèn)題類型病因/不良反應(yīng)診斷治療/預(yù)防預(yù)后EBMGL/SR/CohortEBMGL/SR/diagnostictestEBMGL/SR/RCT/CohortEBMGL/SR/Cohort最佳證據(jù)類型

臨床證據(jù)的來(lái)源2WestChinaHospitalofSCU臨床證據(jù)的來(lái)源書籍或雜志教科書藥典專著專業(yè)雜志專業(yè)報(bào)紙指南共識(shí)……數(shù)據(jù)庫(kù)MedlinePubmedWOS萬(wàn)方CNKI……網(wǎng)站丁香園NIHNHS……13如何選擇數(shù)據(jù)庫(kù)3你經(jīng)常使用哪些數(shù)據(jù)庫(kù)？Pubmed/MedlineEmbaseOVIDEBMReviewersCochraneLibraryClinicalevidenceACPjournalclubSumsearchTripdatabaseBestBETsNHSevidenceUptodateDynamedEssentialevidenceplusWestChinaHospitalofSCUUptodateDynamedEssentialevidenceplus你經(jīng)常使用哪些數(shù)據(jù)庫(kù)？傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索單個(gè)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量應(yīng)用于臨床積累/更新新型循證數(shù)據(jù)庫(kù)PICO原則分解臨床問(wèn)題標(biāo)準(zhǔn)明確/檢索全面嚴(yán)格評(píng)價(jià)分級(jí)推薦即時(shí)更新內(nèi)容相對(duì)較少昂貴18192023WestChinaHospitalofSCUyangmier@如何選擇數(shù)據(jù)庫(kù)計(jì)算機(jī)輔助決策系統(tǒng):?System整合的循證證據(jù):UptodateSynopses系統(tǒng)評(píng)價(jià):CochraneSyntheses原始研究:PubmedStudies數(shù)據(jù)庫(kù)的選擇根據(jù)4S原則，推薦數(shù)據(jù)庫(kù)選擇的優(yōu)先級(jí)如下:UpToDate、EBMGuidelines、Essentialevidenceplus、DynaMedOVIDEBMReviews（CochraneLibrary&ACPJournal）、TRIPdatabase、ClinicalevidencePubMedClinicalQueries、SumSearchEmbase中文數(shù)據(jù)庫(kù)：CNKI、VIP、萬(wàn)方、CBM選擇數(shù)據(jù)庫(kù)的注意事項(xiàng)單位訂閱情況注意數(shù)據(jù)庫(kù)之間的包含關(guān)系，避免重復(fù)搜索OVIDEBMReviews包括了Cochrane圖書館和ACPJournalClubEssentialevidenceplus包括了EBMGuidelinesTripdatabase包括了PubmedSumsearch

包括了Pubmed臨床證據(jù)的檢索目錄檢索步驟提煉問(wèn)題關(guān)鍵詞邏輯運(yùn)算符詞組檢索字段檢索主題詞舉例33WestChinaHospitalofSCUyangmier@每年出版的生物醫(yī)學(xué)雜志：每天出版的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)：每天產(chǎn)生的臨床試驗(yàn)：每天產(chǎn)生的RCT：改變臨床決策的文獻(xiàn)：每個(gè)GP需要閱讀的指南：25,0008,0009646<1%30Kg從一個(gè)例子開(kāi)始……Ph染色體陽(yáng)性的成人急性淋巴細(xì)胞白血病，患者的問(wèn)題是：能否找到一個(gè)毒性小且療效好的化療方案？——《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》2005年第12期該文作者的檢索策略和結(jié)果檢索步驟1臨床證據(jù)的檢索步驟提煉問(wèn)題明確問(wèn)題類型選擇數(shù)據(jù)庫(kù)編寫檢索式檢索根據(jù)結(jié)果修正檢索式提煉問(wèn)題2PICO原則P：PatientI：InterventionC：ComparisonO：Outcome本例：Ph染色體陽(yáng)性的成人急性淋巴細(xì)胞白血病，患者詢問(wèn)：目前最好的化療方案是什么？——結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和既往知識(shí)，我們知道HyperCVAD方案是較好的化療方案，而新藥格列衛(wèi)的療效似乎也不錯(cuò)，那么兩者比較誰(shuí)更好？?jī)烧呗?lián)合效果如何？PICO？明確問(wèn)題的類型2確定問(wèn)題類型病因/不良反應(yīng)診斷治療/預(yù)防預(yù)后EBMGL/SR/CohortEBMGL/SR/diagnostictestEBMGL/SR/RCT/CohortEBMGL/SR/Cohort最佳證據(jù)類型

選擇關(guān)鍵詞3請(qǐng)解釋以下檢索式關(guān)鍵詞的選擇PICO中重要的特征詞作為關(guān)鍵詞以P和I項(xiàng)的特征詞做初步檢索必要時(shí)聯(lián)合C和O項(xiàng)對(duì)應(yīng)的關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞翻譯為英文P：acutelymphoblasticleukemia、Philadelphiachromosome、adultI：Imatinib（glivec，gleevec）、HyperCVADC：placebo、HyperCVADO：Survivalrate關(guān)鍵詞應(yīng)是臨床常用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)根據(jù)檢索結(jié)果修改關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞可能存在不同的拼寫方式或同義詞，如果無(wú)法檢索到文獻(xiàn)，應(yīng)考慮有無(wú)同義詞或其他拼寫方式包括詞的全稱、簡(jiǎn)稱、縮寫合理使用詞組或短語(yǔ)檢索臨床證據(jù)有別于進(jìn)行二次研究（如撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)）時(shí)的檢索，后者強(qiáng)調(diào)查全率，前者強(qiáng)調(diào)查準(zhǔn)率。在關(guān)鍵詞的選擇上后者要求更全面關(guān)鍵詞的選擇關(guān)鍵詞檢索的靈魂以笑話為例WestChinaHospitalofSCUyangmier@WestChinaHospitalofSCUyangmier@WestChinaHospitalofSCUyangmier@WestChinaHospitalofSCUyangmier@WestChinaHospitalofSCUyangmier@邏輯運(yùn)算符

5布爾邏輯運(yùn)算符1950年代建立的布爾（Boolean）檢索模型是建立最早，運(yùn)用最廣的檢索方式，也是最簡(jiǎn)單、最基本的關(guān)鍵詞匹配模型。包括邏輯“與”、“或”、“非”。邏輯“與”邏輯“或”邏輯“非”布爾邏輯運(yùn)算符邏輯“與”：詞語(yǔ)之間具有交叉或限定關(guān)系，以“與”連接的詞語(yǔ)全部出現(xiàn)，檢索結(jié)果才符合條件常用符號(hào)為“*、AND、&”大多數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)可以使用空格表示邏輯“與”其作用是縮小檢索范圍，提高檢索信息的查準(zhǔn)率例如：檢索“安裝藥物洗脫支架的患者發(fā)生血栓事件的可能”，此時(shí)可以用“藥物洗脫支架AND血栓”布爾邏輯運(yùn)算符邏輯“或”：詞語(yǔ)之間具有并列關(guān)系，以“或”連接的詞語(yǔ)中有任意一個(gè)出現(xiàn)，檢索結(jié)果即符合要求常用符號(hào)為“+，OR，|”某些數(shù)據(jù)庫(kù)使用“，”表示其作用是擴(kuò)大檢索范圍，提高檢索信息的查全率例如：檢索“慢性支氣管炎”，為提高查全率，可以用“慢性支氣管炎OR慢支炎”布爾邏輯運(yùn)算符邏輯“非”：具有概念排除關(guān)系的組配常用符號(hào)為“-，NOT，！”其作用是提高信息的查準(zhǔn)率例如：檢索“高血壓（hypertension）”，但不包括“肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryhypertension）”，可以用“hypertensionNOTpulmonary”括號(hào)在復(fù)雜的檢索式中，常使用括號(hào)來(lái)表示邏輯上的優(yōu)先級(jí)別，括號(hào)中的邏輯運(yùn)算優(yōu)先執(zhí)行如檢索式：鈣離子拮抗劑AND（腦卒中OR中風(fēng)），先執(zhí)行括號(hào)內(nèi)的OR運(yùn)算，再執(zhí)行括號(hào)外的AND運(yùn)算括號(hào)可以平行排列如：（鈣離子拮抗劑OR鈣通道阻滯劑）AND（腦卒中OR中風(fēng)）括號(hào)還可以套疊使用，最里層括號(hào)內(nèi)的內(nèi)容優(yōu)先執(zhí)行，然后依次向外執(zhí)行如：（（丹參OR香丹）AND（鈣離子拮抗劑OR鈣通道阻滯劑））AND（腦卒中OR中風(fēng)）通配符/位置符

6Wildcards通配符（截詞符）位置算符僅某些數(shù)據(jù)庫(kù)可用：WOS，Elsevier，EBSCO65詞組檢索

766檢索策略的編制——詞組檢索詞組檢索也稱“短語(yǔ)檢索”或“字符串檢索”將一個(gè)詞組用雙引號(hào)括起作為獨(dú)立運(yùn)算單元，進(jìn)行嚴(yán)格匹配，以提高查準(zhǔn)率例：欲檢索肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryhypertension），如果使用詞組檢索，則將pulmonaryhypertension作為一個(gè)詞組進(jìn)行檢索，否則，只要文章中有pulmonary和hypertension兩個(gè)單詞，即符合檢索條件字段檢索

8什么是字段在數(shù)據(jù)庫(kù)中，對(duì)數(shù)據(jù)表的行和列都有特殊的叫法：每一列叫做一個(gè)“字段”每一行叫做一條“記錄”每個(gè)字段包含某一專題的信息。例如：“作者”字段收錄了作者的名稱，“摘要”字段收錄文章的摘要。一些數(shù)據(jù)庫(kù)支持字段檢索，即允許在特定的字段內(nèi)進(jìn)行檢索以提高檢索效率。如：在“題目”字段檢索“高血壓”，如果某文章只是在摘要中出現(xiàn)“高血壓”字樣，而在題目中無(wú)“高血壓”，則不會(huì)出現(xiàn)在檢索結(jié)果中。字段檢索不同的數(shù)據(jù)庫(kù)包含不同的字段同一字段在不同數(shù)據(jù)庫(kù)的名稱和縮寫也可能不一樣字段檢索有兩種方法：在高級(jí)檢索界面下選擇下拉菜單在檢索框中輸入特定的檢索式（不同數(shù)據(jù)庫(kù)的具體形式不一樣）如：OVID數(shù)據(jù)庫(kù)中輸入hypertension.ab.即在摘要字段中檢索hypertensionCNKI的檢索字段WestChinaHospitalofSCUyangmier@VIP的檢索字段OVID的檢索字段Pubmed檢索字段主題詞檢索9檢索策略的編制——主題詞檢索在某些數(shù)據(jù)庫(kù)（如：OVID、Pubmed、Embase）中可以使用主題詞檢索主題詞又稱敘詞，在檢索中用以表達(dá)文獻(xiàn)主題的規(guī)范化的詞或詞組主題詞按樹形結(jié)構(gòu)排列形成主題詞表主題詞表是對(duì)主題詞進(jìn)行規(guī)范化處理的依據(jù)，也是文獻(xiàn)處理者和檢索者共同參照的依據(jù)檢索策略的編制——主題詞檢索前面提到的關(guān)鍵詞是屬于自然語(yǔ)言的范疇，未經(jīng)規(guī)范化處理，也不受主題詞表的控制。如：對(duì)于“白細(xì)胞介素2”這一概念可有白介素2、白細(xì)胞介素2、IL2、IL-2等不同表達(dá)形式，這些都可以作關(guān)鍵詞。但只有“白細(xì)胞介素2”是規(guī)范的主題詞醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最常用的主題詞是美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館編制的MedicalSubjectHeadings（《醫(yī)學(xué)主題詞表》，簡(jiǎn)稱MeSH）Embase采用的主題詞表叫EMtree使用主題詞檢索較關(guān)鍵詞得到的結(jié)果更準(zhǔn)確WestChinaHospitalofSCUOVID主題詞表的樹形結(jié)構(gòu)編寫檢索式10編寫檢索式WestChinaHospitalofSCUyangmier@查找證據(jù)只是第一步……舉例11病案53歲男性，吸煙,中量飲酒，無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，近期體重明顯增加父親、哥哥均在60歲前診斷“2型糖尿病”，母親50歲患高血壓病，65歲時(shí)死于中風(fēng)PE：體重92Kg、BMI=32、腰圍100cm、血壓128/80mmHg，靜息心率88bpm空腹血糖5.5mmol/L，餐后血糖7.0mmol/L醫(yī)生：患者屬于糖尿病的高危人群，建議飲食控制和體育鍛煉以降低糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。患者：父親長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉還是在52歲時(shí)發(fā)生了糖尿病，飲食控制---無(wú)法辦到，體育鍛煉---沒(méi)有時(shí)間，吃藥行嗎？1.提煉問(wèn)題臨床面臨的初始問(wèn)題

便于檢索的形式

PICO原則糖尿病高危人群，不能堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)時(shí)，口服藥物能否阻止糖尿病發(fā)生？

P：糖尿病高危人群I：藥物（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和既往知識(shí)考慮二甲雙胍或阿卡波糖）C：飲食與鍛煉O：阻止糖尿病的發(fā)生

“Inpatientsatriskofdiabetes,whatextentcanapilldelayorpreventthediagnosisofdiabetescomparedtolifestylemodification(dietandexercise)?”Patient:patientathigh-riskofdiabetesIntervention:apill(Metformin?Acarbose?)

Comparison

:dietorexerciseorlifestyleOutcome:preventionofdiabetes2.確定臨床問(wèn)題的類型本例為防治性問(wèn)題治療/預(yù)防EBMGL/SR/RCT/Cohort最佳證據(jù)類型3.數(shù)據(jù)庫(kù)的選擇根據(jù)4S原則，推薦數(shù)據(jù)庫(kù)選擇的優(yōu)先級(jí)如下:UpToDate、EBMGuidelines、Essentialevidenceplus、DynaMedOVIDEBMReviews（CochraneLibrary&ACPJournal）、TRIPdatabase、ClinicalevidencePubMedClinicalQueries、SumSearchEMbase4.確定關(guān)鍵詞P：diabetes（本應(yīng)為high-riskofdiabetes，但of為介詞，不能作為關(guān)鍵詞，同時(shí)由于采用了prevention做關(guān)鍵詞，故直接使用diabetes作關(guān)鍵詞，以免漏檢）I：metforminC：lifestyleordietorexerciseO：prevention5.編寫檢索式不同的數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索策略的具體形式不一本例初步擬定檢索策略如下：diabetesANDMetforminAND（lifestyleORexerciseORdiet）ANDprevention6.檢索，并根據(jù)結(jié)果修正檢索策略下面以前述病例為例，介紹各數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索方法和技巧Uptodate數(shù)據(jù)庫(kù)

WestChinaHospitalofSCUyangmier@錄入檢索式點(diǎn)擊檢索藥物信息WestChinaHospitalofSCUyangmier@可能符合條件檢索式WestChinaHospitalofSCUyangmier@Essentialevidenceplus

/WestChinaHospitalofSCUyangmier@按數(shù)據(jù)庫(kù)瀏覽、常用工具按主題瀏覽檢索幫助WestChinaHospitalofSCUyangmier@檢索式檢索結(jié)果證據(jù)級(jí)別按系統(tǒng)或研究類型進(jìn)一步限制檢索結(jié)果WestChinaHospitalofSCUyangmier@按將研究類型限制為preventionWestChinaHospitalofSCUyangmier@原文可鏈接到Pubmed生活方式干預(yù)使糖尿病發(fā)生減少50%，藥物治療（metformin，acarbose）減少30%CochraneLibrary

WestChinaHospitalofSCUyangmier@按主題或子數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行瀏覽點(diǎn)擊選擇字段更新信息高級(jí)檢索主題詞檢索檢索歷史保存的檢索WestChinaHospitalofSCUyangmier@選擇子數(shù)據(jù)庫(kù)返回到檢索歷史WestChinaHospitalofSCUyangmier@各子數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)果檢索式保存檢索式瀏覽檢索結(jié)果，未找到相關(guān)信息WestChinaHospitalofSCUyangmier@結(jié)構(gòu)型目錄ClinicalEvidence

WestChinaHospitalofSCUyangmier@WestChina