無創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn) 自動(dòng)保存的

無創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV）XXXX掌握內(nèi)容N0級(jí)：掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用指針，了解無創(chuàng)

通氣應(yīng)用禁忌癥及相對(duì)禁忌癥；N2級(jí)：掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用指針、禁忌癥及

相對(duì)禁忌癥，了解無創(chuàng)呼吸機(jī)運(yùn)用的并

發(fā)癥；N3級(jí)：掌握N2級(jí)知識(shí)，參與無創(chuàng)呼吸機(jī)風(fēng)險(xiǎn)管理；N4級(jí)：掌握N3級(jí)知識(shí)，了解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。

主要內(nèi)容

1.無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指針2.無創(chuàng)通氣應(yīng)用禁忌癥3.無創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床運(yùn)用4.風(fēng)險(xiǎn)管理一.NIPPV總體應(yīng)用指針1.疾病的診斷和病情具有可逆性。2.有需要輔助通氣的指標(biāo)：（1）中重度呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促，COPD患者的呼吸頻率≥25次/分，充血性心力衰竭患者呼吸頻率≥30次/分。（2）動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。（3）血?dú)猱惓＃篜K＜7.35，PaCO2＞45mmHg,或氧合指數(shù)（動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度）＜200mmHg,；3.排出有應(yīng)用NIPPV禁忌癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識(shí)NIPPV在不同疾病中的應(yīng)用1.COPD急性加重期2.穩(wěn)定期COPD3.心源性肺水腫4.免疫功能受損合并呼吸衰竭5.NIPPV輔助撤機(jī)6.輔助支氣管纖維鏡檢查7.手術(shù)后呼吸衰竭NIPPV在不同疾病中的應(yīng)用8.支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作9.肺炎10.急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征11.胸壁畸形或神經(jīng)肌肉病變12.胸部創(chuàng)傷13.拒絕氣管插管的呼吸衰竭14.其他疾?。核吆粑鼤和＞C合征等NIPPV相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg或嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞無創(chuàng)通氣的適用范圍

NPPV

急診科

ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）

圍手術(shù)期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)康復(fù)治療二.NIPPV絕對(duì)禁忌癥1.心跳呼吸停止2.自主呼吸微弱、昏迷3.誤吸可能性高4.合并其他臟器功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾?。?.近期氣道/食道術(shù)后6.面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形7.不合作無創(chuàng)通氣的臨床切入點(diǎn)

有創(chuàng)通氣疾病進(jìn)展或急性發(fā)作早期呼吸衰竭嚴(yán)重呼吸衰竭病情穩(wěn)定后撤機(jī)無創(chuàng)正壓通氣三.無創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用（一）糾正呼吸衰竭AECOPD呼吸衰竭時(shí)行NIV時(shí)的指標(biāo)盡快糾正威脅生命的低氧血癥，使PaO2＞60mmHg,SaO2＞90%糾正威脅生命的呼吸性酸中毒，盡快使PH達(dá)到7.35-7.45，應(yīng)用兩階段設(shè)置不同潮氣量理論；降低PaCO2，允許適當(dāng)?shù)母咛妓嵫Y，PaCO2水平應(yīng)適當(dāng)參考患者緩解期水平。NIV的具體措施選擇合適的連接方式合理調(diào)節(jié)參數(shù)選擇合適的人機(jī)連接方式未提高患者帶機(jī)依從性，推薦使用鼻罩

IPAP(intermittentpositiveairwaypressure)斷斷續(xù)續(xù)的氣道正壓初始吸氣壓6-8cmH2O，逐漸增加至10-20cmH2O，直到患者能夠耐受的最高壓力或潮氣量達(dá)到10-15ml/kg，最終以達(dá)到滿意的通氣和氧合水平。參數(shù)調(diào)節(jié)：（IPAP）COPD呼吸衰竭急性加重期：初始吸氣壓應(yīng)達(dá)到有效通氣、緩解呼吸機(jī)疲勞的目的，在12-14cmH2O，并在短時(shí)間上升至16-20cmH2O，病情好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)IPAP。注意是否合并肺大泡？≤cmH2O參數(shù)調(diào)節(jié)：EPAP(EPAP等于PEEP)COPD病人：3-5cmH2OCOPDPEEP(1.9-14cmH2O)的處理方法初始通氣——以減輕阻塞為主通氣穩(wěn)定后——以對(duì)抗PEEPi為主，PEEPi的50-75

參數(shù)調(diào)節(jié)：（EPAP)ARDS病人：PEEP值8-12cmH20;隨病情緩解逐漸降低PEEP其他參數(shù)的調(diào)節(jié)根據(jù)血?dú)夥治龊蚐P02調(diào)整FiO2%=21+（氧流量×4）其他主要參數(shù)的調(diào)節(jié)Instime:根據(jù)病人呼吸頻率調(diào)整RR（后備通氣頻率）：通常12-14次/分InsRiseTime:20次/分0.2-0.4秒，25-35次/分0.1-0.2秒＞35次/分0.05-0.1秒 掌握應(yīng)用時(shí)機(jī)和療程在疾病早中期盡早使用，以提高救治成功率3-4小時(shí)Bid-Tid或夜間應(yīng)用或持續(xù)BiPAPNPPV使用后的評(píng)估患者在使用NPPV一小時(shí)后的情況變化決定NPPV成敗的關(guān)鍵；使用NPPV小時(shí)后的情況較使用當(dāng)時(shí)的情況似乎具有更好的預(yù)測性。無創(chuàng)通氣技術(shù)的進(jìn)展BronchoscopyDuringNoninvasiveVentilation:IndicationsandTechnique支氣管鏡檢查非侵入式通氣:適應(yīng)癥和技術(shù)

（二）呼吸道的管理1、濕化溫化呼吸道36-37℃相對(duì)濕度100%或根據(jù)病人舒適度以及痰液粘稠度調(diào)節(jié)禁止?jié)窕逕o濕化液（二）呼吸道的管理2.促進(jìn)排痰協(xié)助翻身拍背霧化吸入治療遵醫(yī)囑及時(shí)用藥必要時(shí)機(jī)械吸痰通過呼吸機(jī)管路霧化病人呼吸困難減輕

加溫濕化：與經(jīng)鼻咽腔吸入的氣體狀態(tài)相似，溫度30-31℃，相對(duì)濕度50-70%，絕對(duì)濕度＞28mg/L。過濾功能：細(xì)菌與病毒的有效濾過率為99.99%，包括金葡菌、綠膿桿菌、結(jié)核分枝桿菌、艾滋病毒等。結(jié)果：保證呼出氣體對(duì)周圍人群的傳染，延長呼吸機(jī)管路的消毒間隔時(shí)間；同時(shí)對(duì)PaCO2影響不明顯。（三）心理護(hù)理1、耐心解釋，告知帶機(jī)的必要性和重要性；2、指導(dǎo)病人采取深而慢的呼吸；3、使患者了解常見的不良反應(yīng)；4、指導(dǎo)康復(fù)期患者掌握管路的連接和消毒、懂得發(fā)現(xiàn)漏氣和糾正方法。必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑無創(chuàng)機(jī)械通氣中鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用和安全性觀察

————曹玉書等，中國醫(yī)藥2007年3月第2卷第2期（嗎啡）輕度鎮(zhèn)靜劑對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者無創(chuàng)正壓通氣預(yù)后的影響————郭自強(qiáng)等，新醫(yī)學(xué)2012年3月第43卷第3期（咪達(dá)唑侖/地西泮/丙泊酚）

右美托咪定用于無創(chuàng)機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜30例

——陸洋等，醫(yī)藥報(bào)道2012年12月第31卷第12期右美托咪定鎮(zhèn)靜對(duì)ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者無創(chuàng)正壓通氣的影響——袁建國等，網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間2013年10月12日10:04右美托咪定在AECOPD合并呼吸衰竭患者無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜治療及文獻(xiàn)回顧——葉嘉等，臨床肺科雜志2013年7月第18卷第7期綜上所述：慢性阻塞性肺疾病急性加重期無創(chuàng)呼吸機(jī)不能配合患者應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜，未見二氧化碳儲(chǔ)留，未增加呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者依從性，改善患者通氣，氧合，提高無創(chuàng)呼吸機(jī)治療成功率，是安全有效的。5、提高病人帶機(jī)時(shí)的依從性（1）避免呼吸機(jī)送氣過程中給病人帶鼻/口面罩a.帶鼻/面罩前按“暫停送氣鍵”（Standby）;b.低參數(shù)設(shè)置后關(guān)機(jī)，帶好鼻/面罩后在開機(jī)，在逐步提高到治療參數(shù)；c.病人根據(jù)自身適應(yīng)的壓力調(diào)節(jié)。（2）設(shè)定合理的模式和參數(shù)。（四）并發(fā)癥的防治——鼻面部壓瘡避免皮膚破損根據(jù)病人的臉型和是否張口呼吸選擇適宜的鼻罩/面罩；面罩佩戴松緊適宜，密閉而不漏氣；預(yù)防性使用預(yù)防性使用潰瘍貼或泡沫貼使用枕性鼻墊頭罩（Helmet）的特點(diǎn)適合頭面部畸形、外傷（包括燒傷）、免疫受損的患者；患者可自主呼吸、進(jìn)食及交流；耐受性比面罩更好、并發(fā)癥更少；缺點(diǎn)：面部清洗困難、價(jià)格較昂貴

（五）其他并發(fā)癥的防治1、避免腹脹原因：IPAP＞20cmH2O時(shí)，有可能超過食道噴門的壓力；張口呼吸，反復(fù)咽氣。處理：適當(dāng)減小吸氣壓。使用鼻罩，閉口呼吸。必要時(shí)行胃腸減壓。2、避免頭昏耳脹3、避免誤吸誤吸的預(yù)防體位：進(jìn)餐時(shí)床頭抬高至少30度以上不帶機(jī)進(jìn)餐餐后半小時(shí)帶機(jī)必要時(shí)安置保留胃管（六）無創(chuàng)呼吸機(jī)使用中常見問題及處理呼吸困難癥狀加重/低氧血癥改善不明顯同步不良二氧化碳潴留改善不明顯潮氣量過小二氧化碳儲(chǔ)留改善不明顯的處理增大PS適當(dāng)增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩，IPAP低于15cmH2O時(shí)采用PEV排氣閥減少

死腔合理設(shè)置EPAP參數(shù)吸痰Prn潮氣量過小的原因及處理原因：IPAP與EPAP的壓差（PS）不夠；管道漏氣；壓力感應(yīng)管未連接處理：增加PS值：＞6-8cmH2O密閉管道；連接壓力感應(yīng)管（四）風(fēng)險(xiǎn)管理(RiSkinManagemen)1.合理配置無創(chuàng)呼吸機(jī)做好呼吸機(jī)購置前的質(zhì)量論證根據(jù)臨床的實(shí)際需要及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，配置適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)類型和數(shù)量2.預(yù)警管理改變管理模式，制定緊急預(yù)案預(yù)警管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；加強(qiáng)無創(chuàng)呼吸機(jī)的規(guī)范管理（1）改變管理模式改變傳統(tǒng)的管理模式：建立以預(yù)防為主"定期檢修"管理模式，設(shè)立科學(xué)的檢修周期，要求工程師在制定的時(shí)間段內(nèi)，對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行全面的巡檢，盡可能將故障解決在未發(fā)生以前便“被動(dòng)”為"主動(dòng)"定期檢修管理模式確保呼吸機(jī)性能完好確保醫(yī)療安全提升護(hù)理質(zhì)量工程師定期全面巡視科室專人完善記錄（2）加強(qiáng)呼吸機(jī)消毒管理檢測、清除：每半年檢測一次，清除機(jī)內(nèi)灰塵。常規(guī)消毒：每周至少一次專人外殼和機(jī)身擦拭消毒，每周更換管路和濕化罐每周更換過濾膜、細(xì)菌過濾器（2）制定緊急預(yù)案配備無創(chuàng)呼吸機(jī)儲(chǔ)備電池/備用機(jī)/備用設(shè)備；制定停電過程中正確使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的操作流程；所有醫(yī)務(wù)人員掌握緊急預(yù)案的實(shí)施。避免再次通電、人為使用不當(dāng)對(duì)呼吸機(jī)電路的損壞，以降低醫(yī)療成本支出。

計(jì)劃停電操作流程非計(jì)劃停電操作流程停電時(shí)規(guī)范操作流程

立即通知相關(guān)人員檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況電力恢復(fù)一分鐘后待電壓穩(wěn)定時(shí)再連接呼吸機(jī)交流電源行相關(guān)健康宣教使用儲(chǔ)備電期間嚴(yán)密觀察患者病情及儲(chǔ)備電池的電量醫(yī)務(wù)人員提前守護(hù)在患者身旁觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，人機(jī)是否同步停電時(shí)立即斷開呼吸機(jī)交流電源呼吸機(jī)自動(dòng)切換為直流電工作將不能脫機(jī)者的呼吸機(jī)提前更換為帶有儲(chǔ)備電池的呼吸機(jī)計(jì)劃停電急救流程圖不能脫機(jī)的危重患者床旁應(yīng)常規(guī)備簡易呼吸球囊其他醫(yī)務(wù)人員將帶儲(chǔ)備電池的呼吸機(jī)推至床旁患者突發(fā)停電時(shí)立即使用簡易呼吸球囊，輔助通氣其余步驟同前正確連接管道設(shè)置參數(shù)后為患者帶機(jī)非計(jì)劃停電急救流程溫馨提示科室應(yīng)備用至少1臺(tái)帶儲(chǔ)備電池的呼吸機(jī)首次充電需12-18小時(shí)，充電滿后帶機(jī)時(shí)間為4小時(shí)呼吸機(jī)在連接交流電的過程中電池自動(dòng)充電，長時(shí)間未使用儲(chǔ)備電（超過3個(gè)月）時(shí)應(yīng)人為放電后再充滿，以延長電池的使用壽命。每日檢查呼吸機(jī)的性能是否完好，并做好登記，確保應(yīng)急使用。小結(jié)熟練掌握無創(chuàng)通氣技術(shù)規(guī)范管理保證病人安全開放通氣策略呼吸的自由天地謝謝聆聽?。?！試題：一、填空題（每空10分，共計(jì)70分）N1-N41.無創(chuàng)呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)并發(fā)癥有胃腸脹氣鼻罩壓迫和鼻梁皮膚損傷誤吸、

漏氣

口咽干燥。2.無創(chuàng)呼吸機(jī)使用中常見問題有呼吸困難癥狀加重/低氧血癥改善不明顯同步不良

二氧化碳潴留改善不明顯

潮氣量過小。二、名詞解釋（10分）無創(chuàng)通氣的定義（N1-N4）：是指除氣管插管、氣管切開意外的、無創(chuàng)傷的機(jī)械通氣。三、簡答題每題（20分）1.使