靜脈輸液安全

靜脈輸液安全周口永善醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王文君主要內(nèi)容靜脈輸液穿刺血管選擇13輸液治療的維護和管理

2靜脈輸液常見并發(fā)癥及預防靜脈輸液穿刺首選手背？錯！選擇血管靜脈輸液穿刺首選手背？錯！傳統(tǒng)的觀念認為，靜脈輸液其穿刺部位宜選擇手背、前臂靜脈，成年人不建議在下肢穿刺輸液。長期靜脈輸液、老年、兒童、消瘦、血管條件差的患者，需有計劃地選擇和保護大血管，使長期輸液受損的血管得以恢復，遵循“由小到大、由遠心端到近心端”的使用原則，使得穿刺范圍更加廣泛。那么，臨床上你又是如何選擇靜脈輸液部位的呢？選擇血管（一）靜脈穿刺為你焦慮為你狂那么問題來了，靜脈輸液，該如何選擇穿刺部位呢？假如你還是按照傳統(tǒng)的原則選擇穿刺部位和靜脈的話，你就錯了！最新的《2016版輸液治療實踐標準》推薦的靜脈輸液穿刺部位是：首選前臂。因此，如果前臂有可選擇的留置血管，宜首選前臂而不是手背。所以，我們真的需要改變一下老的觀念了。選擇血管（二）2011版2016版Ins標準33IIns標準27應在上肢的末梢區(qū)域按常規(guī)開始部位選擇，后續(xù)穿刺應接近以前的穿刺部位在前臂部位可以增加留置時間，減少留置期間疼痛，有助于護理，并防止意外脫落和血栓。不要使用下肢靜脈，因為它會導致組織損傷，血栓性靜脈炎和潰瘍。靜脈輸液首選手背還是選前臂？選擇血管（三）選鋼針還是中心靜脈？雖然“鋼針零容忍”的理念已經(jīng)提倡多年，但由于種種原因要全面推廣還有一定難度。我們來看最新的輸液治療實踐標準：1、選擇血管與輸液工具的基本原則是：根據(jù)病人的病情、療程長短、輸液的速度、藥物的特性等選擇不同的血管及不同的穿刺工具。2、制定血管通路裝置計劃需考慮：輸注液體的特性，可用的穿刺部位，對外周靜脈血管的保護。

類型

適用情況

頭皮鋼針只可用單劑量給藥，不可留置

外周靜脈短路導管少于6天，持續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)，滲透壓>900mosm/L的液體不宜應用

中長度導管1-4周，避免持續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)，滲透濃度>900mosm/L的液體不宜應用

中心靜脈導管1周以上，病情不穩(wěn)定、間歇化療、血流動力學檢測，外周穿刺失敗，對藥物的性質(zhì)沒有限制備注：滲透壓大于900mosm/L不可使用外周靜脈2016INS何謂發(fā)皰劑是指靜脈輸液外滲后能導致局部組織壞死或腐爛的藥物。常見的發(fā)皰性藥物有抗腫瘤藥物、多巴胺、50%葡萄糖，鈣劑等。血液pH值為7.35-7.45。pH<7.0為酸性，PH<4.1為強酸性；pH>9.0為強堿性。超過正常PH值范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜。透壓的單位：毫滲透分子量/升（簡稱毫滲量/升）（mosm/L），1mosm/L即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶質(zhì)所產(chǎn)生的對水的吸引力。血漿滲透壓為240-340mOsm/L（280-310mmo/L）285mOsm/L是等滲標準線。2、滲透壓危險分度高度危險>600mOsm/L；中度危險400-600mOsm/L；低度危險<400mOsm/L。藥物滲透壓藥物滲透壓5%葡萄糖25010%葡萄糖50020%脂肪乳3005%氨基酸50050%葡萄糖25260.9%氯化鈉30810%氯化鉀26663%氯化鈉10305%碳酸氫鈉1190甘露醇1098不管是傳統(tǒng)的理念，還是最新的標準，都不推薦成人患者選擇下肢靜脈進行輸液，其原因有：由于重力作用以及下肢處于遠心端的影響，下肢的靜脈循環(huán)不如上肢，下肢輸液藥物能通過心臟泵血達到全身各處起效的時間慢于上肢輸液。由于老年人體質(zhì)弱、大手術(shù)后等需長時間臥床的患者，下肢靜脈的血液循環(huán)差，加之手術(shù)會造成失水、失血，血液變稠、血流緩慢，因而容易形成下肢靜脈血栓。如果輸液針扎在下肢，病人下肢的活動會受到限制，這樣就會造成其下肢靜脈的血液循環(huán)更差，更容易發(fā)生下肢靜脈血栓，如果靜脈中的血栓脫落，栓子一旦栓塞在肺、腦、腎等部位，還會引起嚴重后果。成人輸液，為什么不宜選下肢？選擇血管（四）常見并發(fā)癥種類和特征213靜脈炎滲出導管堵塞靜脈炎是靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，一種進行性的并發(fā)癥靜脈炎的危險因素：病人狀況年齡、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況液體和藥物滲透壓、pH值和種類，以及微粒輸液裝置導管的規(guī)格、長度和材料穿刺部位、留置時間穿刺者的導管置入知識和技巧靜脈炎（一）靜脈炎（二）靜脈炎的癥狀及體征:紅、腫、熱、痛滴速減慢沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋靜脈呈條索狀穿刺點膿性分泌物靜脈炎分級靜脈炎的級別是判斷靜脈炎嚴重程度的有效標準--有助于區(qū)分、記錄、管理、追蹤靜脈炎和評估質(zhì)量進步。

化學性靜脈炎機械性靜脈炎細菌性靜脈炎血栓性靜脈炎拔針后靜脈炎靜脈炎種類化學性靜脈炎（一）原因：藥物及溶液的刺激癥狀：穿刺靜脈順走行方向發(fā)紅，局部壓痛導致：靜脈硬化、滲漏和血栓形成處理：停止在此靜脈輸液，24小時內(nèi)冷敷，24小時后局部濕熱敷，以增進血液循環(huán)，緩解患者不適。相關(guān)因素:

1.pH值

2.滲透壓

3.血液稀釋不充足：與輸液速度有關(guān)（小靜脈，粗導管）

4.留置時間過長

5.消毒劑未干

6.刺激性藥物輸注后沒有進行沖管 化學性靜脈炎（二）預防:充分的血液稀釋—首選合理選擇輸液工具刺激性的藥物輸注后及時進行沖管合理酸堿溶液稀釋機械性靜脈炎（一）原因：物理刺激所致癥狀：穿刺靜脈出現(xiàn)紅、痛。24H以內(nèi)發(fā)生。處理：停止在此靜脈輸液，24小時內(nèi)冷敷，24小時后局部濕熱敷相關(guān)因素：導管留置狀態(tài)——導管與穿刺點反復移動導管在關(guān)節(jié)部位過度或不合適的活動固定不良，在更換敷貼或延長管時引起導管移動過大的導管型號，細小靜脈送管時繃皮技術(shù)不好，送導管速度過快微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、未充分溶解的微粒物質(zhì)機械性靜脈炎（二)預防：滿足輸液的前提下，選擇最細最小的導管避開關(guān)節(jié)部位穿刺穩(wěn)定固定導管和輸液管，減少移動必要時可使用手臂固定托或其它固定輔助工具拔針后靜脈炎（三）原因：感染所致癥狀：穿刺點出現(xiàn)紅、痛，嚴重可見分泌物。處理：對穿刺點進行消毒、包裹。相關(guān)因素：老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合拔針后傷口沒有及時處理造成感染預防：滿足輸液的前提下，選擇最細最小的導管避免在關(guān)節(jié)部位穿刺。拔針后及時進行消毒，覆蓋無菌敷料，提醒病人要防水。老年人特別要注意傷口防護。細菌性靜脈炎(四）發(fā)生率最小的靜脈炎（<2%）原因：感染所致癥狀：穿刺靜脈出現(xiàn)紅、腫、痛，靜脈變硬。有時可見分泌物，嚴重可導致發(fā)熱。處理：停止在此靜脈輸液，24小時內(nèi)冷敷，24小時后局部濕熱敷。對分泌物進行細菌培養(yǎng)，必要時應用抗生素治療。相關(guān)因素：操作者洗手不徹底無菌技術(shù)、觀念不強（皮膚消毒、連接口消毒）皮膚消毒/消毒劑使用不良；污染溶液（包裝破損、效期）非密閉式固定，敷料污染潮濕 剃毛穿刺技術(shù)不當：導管接觸皮膚；多次穿刺預防：操作前充分洗手穿刺部位消毒徹底嚴格無菌技術(shù)操作穿刺點使用無菌敷料并保持敷料清潔、干燥血栓性靜脈炎(五）癥狀：穿刺靜脈順走行方向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。嚴重可導致靜脈硬化。處理：停止在此輸液。24小時內(nèi)冷敷，24小時后局部濕熱敷。相關(guān)因素：反復穿刺使導管前端出現(xiàn)劈叉、毛刺、皺褶，形成微血栓靜脈內(nèi)膜劃傷，形成微血栓，運動過度，血液回流形成血栓血壓過高，導致血液回流形成血栓非正壓封管，導致血栓形成未封管或封管保留時間超過標準預防熟練掌握操作技巧穿刺角度大，避免劃傷血管內(nèi)膜穿刺速度稍慢，避免刺破血管后壁正壓封管正確使用小夾子避免過度運動按時封管血栓性靜脈炎靜脈炎常規(guī)護理措施喜療妥50%硫酸鎂濕熱敷，抬高患肢患肢如意黃金散輸液治療的維護和管理

留置針正壓封管：可以高壓注射

連接脈沖1

正壓封管2

高舉平抬法固定3留置針正壓封管

脈沖式封管給藥后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導管內(nèi)形成渦流，有利于把導管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈不間斷的沖洗方法脈沖式的沖洗方法留置針正壓封管

右手中指無名指持注射器，用大魚際脈沖，靜推6-8ml后，左手持夾子的兩端，不能擠壓靠近針眼的延長管，右手拇指食指在小夾子的右側(cè)把延長管封住。夾子靠近針眼留置針正壓封管

高舉平臺法固定Y管處什么是PICC?人保？經(jīng)外周靜脈途徑置管至中心靜脈的導管(PeripherallyInsertedCentralCatheter)經(jīng)外周靜脈插入導管尖端位于上腔靜脈的中下1/3為患者提供中、長期的靜脈輸液治療什么是PICC中心靜脈和外周靜脈中心靜脈外周靜脈近心端的靜脈：頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈壓力小，血流大外周血管是指除心血管和腦血管以外的、分別到胸腹盆腔臟器、以及軀干、四肢的血管，包括動脈、靜脈和毛細血管。如：四肢靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈壓力大，血流小更換接頭更換敷料

沖管、封管導管維護內(nèi)容第一步接頭消毒(棉簽)

凹槽無法消毒

無摩擦力

殘留棉絮

消毒效果

CRI感染率高凹槽消毒徹底、摩擦力保證、消毒面積、酒精進入縫隙少接頭消毒(棉片)左手固定穿刺點和導管，右手撕脫敷貼，采取零角度，避免傷及皮膚，切忌暴力撕脫敷貼。自下而上去除敷料，切忌將導管帶出體外。嚴格無菌操作，不要用手觸碰貼膜覆蓋內(nèi)的皮膚。第二步更換敷貼洗消手75%酒精清潔75%酒精消三遍，消毒方法:穿刺點直徑1cm處不可碰觸穿刺點,以免引起化學性靜脈炎，順時針-逆時針-順時針。消毒面積大于敷貼面積，敷貼面積為10X12cm消毒導管碘伏消毒用安爾碘消毒液消毒三遍，消毒方法：可觸碰穿刺點，順時針-逆時針-順時針。按壓穿刺點10s以上，消毒面積大于敷貼面積無張力粘貼無張力貼敷塑形趕出貼膜內(nèi)空氣揭除支撐紙張更換透明敷料在記錄膠帶上標注操作者姓名及日期，貼于透明敷料10*12cm透明

膠帶蝶型交叉敷料無張力粘

固定貼膜下緣，貼，透明敷料

再以膠帶橫向應完全覆蓋住

固定膠帶橫向思樂扣

固定延長管123碘伏未待干?

貼膜規(guī)格

?

貼膜無張力粘貼

?

避開損傷后的皮膚貼膜損傷皮膚第三步:沖洗導管沖洗方法:沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法，用手掌大魚際的力量使生理鹽水在導管內(nèi)形成小旋渦，有利于把導管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈用物：≥10ml注射器應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管肝素鹽水濃度

PICC、CVC：0-10u/ml肝素鹽水，

100u/ml肝素鹽水

PICC在治療間歇期應至少每周維護一次。實驗室數(shù)據(jù)顯示：對導管施加壓力進行沖管，10毫升以下注射器設計可能會產(chǎn)生高壓（超過40磅/平方英寸）使導管破裂沖管抽回血（導管功能確定）?

經(jīng)PICC輸注藥物前抽回血確定導管在靜脈內(nèi)?

抽回血勿抽過接頭?

抽回血至注射器后要更換新的鹽水沖管保持導管通暢6.5.1.3中心靜脈導管輸注藥物前宜通過抽回血來確定導管在靜脈內(nèi)；給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管。--標準標準維護方式：治療間歇期每7天一次(前端開口導管每12小時)（沖、封管）

在每次靜脈輸液前必須先沖洗、并作為評價導管功能的一部分（沖管）給藥后必須沖洗以清除導管內(nèi)殘留藥物，防止配伍禁忌藥物間相互作用（沖管）輸注血液或血制品以及輸注TPN中、后（沖管）末次輸液后（沖、封管）脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管脈沖與直沖比較沖管不當沖封管（需不需要肝素，濃度多少）

肝素鹽水濃度

PICC、CVC：0-10u/ml肝素鹽水，

100u/ml肝素鹽水

–維護頻次（7天一次，還是更短）

–脫管---

維護的“煩惱”嚴格無菌操作，敷料要完全覆蓋體外導管，以免引起感染如發(fā)現(xiàn)污染、患者出汗多及敷料卷邊時，應及時更換透明敷料當體外導管被污染時，可用碘伏消毒，一定完全待干后再覆蓋敷料