急診培訓(xùn)-溶栓

2014-9急診缺血性腦卒中處理評(píng)估病情，窗內(nèi)提前接診，蓋章問(wèn)病史（醒后卒中），全面查體評(píng)分，初步判斷前后循環(huán)血常規(guī)、肝功腎全、心臟3項(xiàng)、（NT-proBNP）、感染四項(xiàng)、凝血、（血?dú)猓?。致電急診生化室通知窗內(nèi)綠色通道頭CT，屏幕看出血、缺血心電圖電話通知總值班31951不要急于和患者談治療方案沒(méi)錢(qián)辦理欠費(fèi)，不要耽誤時(shí)間窗中國(guó)指南推薦－2010Pumch-neurology對(duì)缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)（I-A）和3~4.5h（I-B）患者，根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選，盡快靜脈rt-PA溶栓發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用rt-PA，可考慮靜脈尿激酶，根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者（II-B）。發(fā)病6h內(nèi)由于MCA、ICA閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適宜靜脈溶栓的患者，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（II-B）。發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（III-C）。

4.5小時(shí)4.5小時(shí)~6小時(shí)＞6小時(shí)

頸內(nèi)動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CASVBS頸內(nèi)動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)rtPA靜脈溶栓和/或動(dòng)脈溶栓靜脈溶栓和/或動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓-動(dòng)脈溶栓*尿激酶靜脈溶栓和/或動(dòng)脈溶栓靜脈溶栓和/或動(dòng)脈溶栓靜脈溶栓和/或動(dòng)脈溶栓靜脈溶栓和/或動(dòng)脈溶栓-動(dòng)脈溶栓*溶栓方式的選擇*應(yīng)根據(jù)患者具體情況，在取得知情同意的情況下可選擇動(dòng)脈溶栓溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥Pumch-neurology·18～80yr·滿(mǎn)足時(shí)間窗：發(fā)病4.5h以?xún)?nèi)（rtPA）或6h以?xún)?nèi)（尿激酶）·腦功能損害持續(xù)超過(guò)1h，且足夠嚴(yán)重（既往標(biāo)準(zhǔn)NIHSS7～22，但目前>4可溶，>25為嚴(yán)重卒中）·CT排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變?！ず炇鹬橥鈺?shū)出血：·體檢發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）·已口服抗凝藥且INR>1.5；或48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）；PLT低于正常；·既往有顱內(nèi)出血（包括可以SAH）·近3M有頭顱外傷史·近3W有胃腸道、泌尿系出血·近2W有大的外科手術(shù)史·近1W有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺（注意有無(wú)扎血?dú)猓粲袘?yīng)加壓包扎）·女性經(jīng)期（·3～4.5h且口服抗凝藥物，無(wú)論INR如何均不溶）·仔細(xì)核對(duì)CT看有無(wú)老人慢性硬膜下血腫??！梗死：·近3M內(nèi)有CI或AMI史，但不包括陳舊小腔隙性梗死而未遺留神經(jīng)功能體征·頭顱CT顯示多腦葉性梗塞（低密度區(qū)域＞1/3大腦中動(dòng)脈分布區(qū)，但CT上一些早期缺血征象是可以溶的，如基底節(jié)模糊、腦溝消失）臟器：·嚴(yán)重心、肝、腎功能不全（轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限1.5倍，Cr>177umol/L）·嚴(yán)重DM（糖尿病酮癥、高滲）（·腫瘤：晚期腫瘤不溶，良性腫瘤或腫瘤根治術(shù)后生活質(zhì)量好者，可溶）妊娠參數(shù)：·BG<2.7mmol/L；BP>180/100；Plt低于正常；口服抗凝藥且INR>1.5；肝素治療APTT超出正常范圍不合作溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥發(fā)病時(shí)間應(yīng)假定為患者知道無(wú)癥狀的最后時(shí)刻：睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者，發(fā)病時(shí)間應(yīng)假定為患者就寢前知道無(wú)癥狀的最后時(shí)刻.有輕微的癥狀，但在隨后數(shù)小時(shí)加重，發(fā)病時(shí)間應(yīng)假定為開(kāi)始出現(xiàn)癥狀的時(shí)間.癥狀完全緩解（TIA）又再次出現(xiàn)，則應(yīng)該將第2次癥狀出現(xiàn)的時(shí)間作為發(fā)病時(shí)間Pumch-neurology頭CT影像學(xué)特征腦影像檢查是指導(dǎo)早期干預(yù)治療必需的(A級(jí))CT早期缺血性腦梗死征象:MCA高密度征（M1段血栓或栓塞的標(biāo)志）島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈嘶野踪|(zhì)界限的消失腦溝變淺早期梗死征象證據(jù)的意義：CT上存在廣泛(>MCA供血區(qū)1/3)和清晰可辨的低密度影，即使在4.5h治療時(shí)間窗內(nèi)，不能靜脈rt-PA治療Pumch-neurology溶栓監(jiān)測(cè)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明1a意識(shí)水平0=清醒，反應(yīng)靈敏1=嗜睡，最小刺激可喚醒，可回答問(wèn)題2=昏睡，強(qiáng)烈刺激可喚醒，反應(yīng)遲鈍3=昏迷，軟癱。僅有反射活動(dòng)或無(wú)反應(yīng)

1b兩項(xiàng)提問(wèn)（月份，年齡）0=均回答正確

1=正確回答一項(xiàng)2=兩項(xiàng)回答均不正確失語(yǔ)、意識(shí)不清-2分氣管插管、口咽外傷、構(gòu)音障礙-1分1c兩項(xiàng)指令（睜閉眼、伸手、握拳）0=均回答正確1=正確完成一項(xiàng)

2=兩項(xiàng)均不正確

2凝視0=正常1=不完全麻痹

2=完全麻痹主動(dòng)活動(dòng)或頭眼反射可糾正-1分3,4,5單個(gè)周?chē)窠?jīng)麻痹-1分3視野0=無(wú)缺失1=象限盲、部分偏盲有明顯邊界2=完全偏盲

3=雙側(cè)偏盲失明-3分4面癱0=正常

1=輕度（輕微）2=中度（部分）

3=重度（完全）

5上肢運(yùn)動(dòng)0＝上肢要求位置堅(jiān)持10秒，無(wú)下落1＝上肢能抬起，但不能維持10秒，下落時(shí)不撞擊床或其他支持物2＝能對(duì)抗一些重力，但上肢不能達(dá)到或維持坐位90°或位臥45°，較快下落到床上3＝不能抗重力，上肢快速下落4＝無(wú)運(yùn)動(dòng)

9＝截肢或關(guān)節(jié)融合坐位時(shí)90度，臥位時(shí)45度

6下肢運(yùn)動(dòng)0＝于要求位置堅(jiān)持5秒，不下降1＝在5秒未下落，不撞擊床2＝5秒內(nèi)較快下落到床上，但可抗重力3＝快速落下，不能抗重力4＝無(wú)運(yùn)功

9＝截肢或關(guān)節(jié)融合臥位，30度7共濟(jì)失調(diào)0=正常

1=一側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)2=雙側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)只有當(dāng)共濟(jì)失調(diào)和無(wú)力不成比例時(shí)計(jì)分；不能配合或癱瘓的患者不計(jì)分8感覺(jué)障礙0=正常

1=痛覺(jué)減退2=痛覺(jué)缺失、觸覺(jué)缺失失語(yǔ)-根據(jù)情況0或1分無(wú)反應(yīng)，四肢癱-2分；昏迷-2分9語(yǔ)言障礙0=正常1=輕到中度的言語(yǔ)表達(dá)和理解障礙2=重度的言語(yǔ)表達(dá)和理解障礙3=完全性失語(yǔ)插管患者-寫(xiě)昏迷-3分

10構(gòu)音障礙0=正常1=構(gòu)音不清

2=言語(yǔ)含糊

12忽視癥0=正常

1=偏側(cè)覺(jué)、觸覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)忽視2=一種以上的忽視癥

NIH-NINDS中風(fēng)評(píng)分量表溶栓過(guò)程監(jiān)測(cè)過(guò)敏反應(yīng)皮疹、支氣管痙攣血管源性水腫（舌腫脹）：發(fā)生于溶栓2h內(nèi)；保持氣道通暢（下口咽、鼻咽通氣道）；停rtPA；停ACEI；高流量吸氧；苯海拉明、異丙嗪；氫化可的松200mgiv；腎上腺素吸入或肌注低血壓、休克NIHSS評(píng)分血壓卒中后最初24hBP降低約15%溶栓后控制血壓140/90mmHg或降低20~30%（考慮患者基礎(chǔ)血壓）出血牙齦出血、穿刺部位出血：包扎壓迫全身出血：泌尿系、呼吸道、消化道、腹膜后出血腦出血溶栓并發(fā)癥顱內(nèi)出血梗死后缺血致血管壁損傷、繼發(fā)性纖溶作用、肝素抗凝血管再閉塞10%～20%,機(jī)制不十分清楚原位再閉塞：病變內(nèi)膜局部較易形成血栓動(dòng)脈溶栓中觀察到大栓子溶解，小栓子造成遠(yuǎn)端小血管閉塞再灌注損傷可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高而危及生命若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐，神經(jīng)功