護(hù)理文件書寫

護(hù)理文件書寫規(guī)范銀川市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科分類

1、護(hù)理文件書寫要求。2、體溫單繪制規(guī)范。3、醫(yī)囑單書寫規(guī)范。4、危重患者護(hù)理記錄單書寫規(guī)范。5、病室交班報(bào)告書寫要求。護(hù)理文件書寫基本規(guī)范書寫要求：1、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，一頁(yè)中應(yīng)使用同一種顏色筆書寫。3、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的護(hù)士審閱、修改并簽名確認(rèn)。護(hù)理文件書寫要求

5、修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，請(qǐng)使用本色筆，錯(cuò)字處畫雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名。若之后修改的用紅墨水筆在雙橫線上方書寫，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6、護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查護(hù)理人員護(hù)理文件書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正書寫中存在的問題。7、護(hù)理部定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書寫及法律要求的培訓(xùn)，并定期對(duì)運(yùn)行中的護(hù)理文件進(jìn)行檢查，保證護(hù)理文件書寫規(guī)范、完整。體溫單繪制規(guī)范1、眉欄應(yīng)使用同色藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。2、42—40之間寫患者轉(zhuǎn)歸（入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等）時(shí)請(qǐng)用紅簽字筆書寫。3、繪制體溫、脈搏曲線是用紅、藍(lán)色溫脈儀筆。4、呼吸以下（含呼吸）應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，全部使用墨藍(lán)色簽字筆填寫。5、血壓、體重、身高不在眉欄中注明單位，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。6、請(qǐng)假前后體溫不相連。醫(yī)囑單書寫規(guī)范醫(yī)囑：是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單應(yīng)保持眉欄及項(xiàng)目添寫齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行護(hù)士簽名，尤其是臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)有實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。2、各醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行打勾簽字后，應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定保存。3、護(hù)士使用計(jì)算機(jī)錄入醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)錄入下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師名姓名。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。其中，有醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào))日起和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，有醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭遺囑。因搶救極?；颊咝枰逻_(dá)口頭遺囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑處理按現(xiàn)臨床使用處理程序繼續(xù)執(zhí)行。危重患者護(hù)理記錄1、記錄對(duì)象：病危、特級(jí)護(hù)理及部分病種患者。2、記錄頻次：記錄患者24小時(shí)的病情變化，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。3、日間、夜間均應(yīng)書寫記錄，每天一份。4、簽名：正楷書寫，簽全名。且一個(gè)時(shí)間段對(duì)應(yīng)一個(gè)簽名，不能打點(diǎn)。5、每日應(yīng)有日間小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)。6、有記出入量醫(yī)囑的應(yīng)將計(jì)算后的出入量寫在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。眉欄及內(nèi)容眉欄項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。填寫內(nèi)容：意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。內(nèi)容脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。內(nèi)容吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。出入量。入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。內(nèi)容出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。一般患者護(hù)理記錄記錄對(duì)象：無危重患者護(hù)理記錄的其他患者。記錄頻次：原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。危重癥護(hù)理記錄單1、自上午八時(shí)至下午六時(shí)用藍(lán)黑墨水筆記錄，下午七時(shí)至次日七時(shí)用紅色墨水筆記錄。2、詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、以及各種引流管是否通暢、病情變化。3、詳細(xì)記錄出入量：每餐食物記錄在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)用量。4、輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄實(shí)量，肌肉注射量不必記錄。危重癥護(hù)理記錄單5、出量：包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液，除記錄外還要觀察其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)。6、病情欄內(nèi)應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化。以及治療、護(hù)理后的反應(yīng)。7、小夜班（7pm)小結(jié)12小時(shí)的入量、出量。夜班次日晨交班前（7am)將24小時(shí)出入量用紅筆進(jìn)行總結(jié)，并記錄在體溫單上。統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)計(jì)算，如“10小時(shí)總?cè)肓縳xml”,可在體溫單上不顯示，次日按24小時(shí)常規(guī)記錄。危重癥護(hù)理記錄單8、每項(xiàng)已執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)有實(shí)際執(zhí)行（即患者獲得服務(wù)）時(shí)間。9、因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，在病情欄內(nèi)定格書寫，書寫前注明“搶救記錄”記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。病室交班報(bào)告書寫要求

1、眉欄填寫:眉欄填寫清楚，詳細(xì)填寫病室名稱、日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病危、死亡等人數(shù)。2、病室交班報(bào)告書寫順序及寫法：(1)出院、轉(zhuǎn)出患者姓名、床號(hào)、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時(shí)間。(2)死亡患者的姓名、床號(hào)、診斷及呼吸心跳停止時(shí)間。病室交班報(bào)告書寫要求

(3)出院、轉(zhuǎn)出及死亡書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。(4)空一行，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號(hào)，患者性別、年齡、入院原因、診斷及時(shí)間。(5)空一行，當(dāng)日手術(shù)患者姓名、床號(hào)，麻醉方式、手術(shù)名稱。

（6）空一行，明日手術(shù)患者姓名、床號(hào)，麻醉方式、手術(shù)名稱。

病室交班報(bào)告書寫要求

（7）空一行，病?；虿》N患者姓名、床號(hào)、診斷，病重注明“病重”，病危注明“病危”。病危患者均需要書寫，如果當(dāng)日病危患者較多，只選擇3名病情最重的書寫.3、危重患者主要書寫內(nèi)容：(1)書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時(shí)間（每日2pm夜間6am）。

（2）患者意識(shí)、生命體征、皮膚完整性、患者特殊主述，異常檢驗(yàn)、治療及給藥、護(hù)理措施、傷口情況、引流情況、睡眠病情變化等。病室交班報(bào)告書寫要求

4、病室報(bào)告書寫注意點(diǎn)：（1）

報(bào)告應(yīng)按照書寫順序及要求寫。（2）報(bào)告內(nèi)容要前后銜接，如白班交班時(shí)滲血較多，夜間應(yīng)注明是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。（3）當(dāng)內(nèi)容需轉(zhuǎn)第二頁(yè)時(shí)，眉欄處應(yīng)填寫病室名稱，日期（年、月、日）及頁(yè)數(shù)，其他項(xiàng)目不必再填寫?；颊卟∏槿缭诘谝豁?yè)未寫完，第二頁(yè)只寫患者姓名及床號(hào)。病室交班報(bào)告書寫要求

（4）患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，只寫在交班本中，不用寫在病室報(bào)告中。（5）日間交班報(bào)告由主管（或