血液系統(tǒng)疾病2zzq2

巨幼細(xì)胞貧血髂后上嵴骨髓穿刺術(shù)髂前上棘骨髓穿刺術(shù)髂前上棘骨髓穿刺術(shù)2023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血52023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血6巨幼紅細(xì)胞性貧血是由于缺乏維生素B12或（和）葉酸所引起的一種大細(xì)胞性貧血。妊娠期婦女、嬰幼兒中較為多見，四川省多見。2023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血7發(fā)病機(jī)制VitB12↓葉酸↓RBC核發(fā)育落后于細(xì)胞漿RBC體積變大易破壞巨幼紅細(xì)胞葉酸四氫葉酸VitB12催化四氫葉酸↓DNA合成↓RBC分裂、增殖時(shí)間↑Hb合成不受影響病因一、攝入量不足VitB12缺乏孕母VitB12攝入量不足，新生兒貯存量少；長(zhǎng)期母乳，尤其素食的母乳；年長(zhǎng)兒極度偏食，僅吃素食。葉酸缺乏2023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血8病因二、吸收障礙VitB12和葉酸均在腸道吸收，肝臟貯存,故慢性腹瀉、肝臟疾病等均影響吸收和利用三、需要量增加四、藥物的影響廣譜抗生素抗葉酸制劑2023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血92023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血10臨床表現(xiàn)

長(zhǎng)(long)

呆(dull)

巨(huge)2023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血11長(zhǎng)病程長(zhǎng)，起病緩慢長(zhǎng)期母乳喂養(yǎng)蔬菜烹煮時(shí)間過長(zhǎng)2023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血12呆一般表現(xiàn)虛胖毛發(fā)稀疏發(fā)黃輕至中度貧血精神神經(jīng)癥狀呆滯、反應(yīng)遲鈍煩躁易怒或反應(yīng)遲鈍、嗜睡震顫2023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血13血液系統(tǒng)：肝、脾、淋巴結(jié)腫大。消化系統(tǒng)：厭食、腹瀉等。2023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血142023/2/5巨（實(shí)驗(yàn)室檢查）

血象呈大細(xì)胞性貧血（MCV）紅細(xì)胞大小不等、出現(xiàn)巨大的紅細(xì)胞正常紅細(xì)胞

巨紅細(xì)胞

巨紅細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查（巨）血象:中性粒細(xì)胞變大，有分葉過多現(xiàn)象。骨髓:原紅、早幼紅相對(duì)多,各期幼紅細(xì)胞巨幼變(核幼漿老)生化實(shí)驗(yàn)：VitB12<74nmol/L

葉酸<6.81nmol/L2023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血162023/2/517正常外周血RBC形態(tài)RBCs:centralpallorabout1/3thesizeoftheRBC;minimalsizeandshapevariations2023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血182023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血192023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血20嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良性大細(xì)胞型貧血的骨髓象預(yù)防：嬰兒及時(shí)添加輔食。治療：去因治療，改善飲食，治療腸道疾病特效治療VitB12:100g/次，肌注2~3次/周2~4周。葉酸：5mg/次，口服3次/日

2~4周。2023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血212023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血22再生障礙性貧血（AA）2023/2/5營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血23獲得性骨髓造血功能衰竭癥骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少貧血、出血、感染病因繼發(fā)性化學(xué)因素物理因素生物因素原發(fā)性約占半數(shù)以上，無明確病因可尋，稱為原發(fā)性再障病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)化學(xué)因素：氯霉素、苯放射線二、發(fā)病機(jī)制（一）造血干、祖細(xì)胞缺陷(種子學(xué)說）（二）造血微環(huán)境異常（土壤學(xué)說）（三）免疫異常（蟲子學(xué)說）（一）造血干、祖細(xì)胞缺陷：量與質(zhì)的異常：量：

AA者骨髓CD34+細(xì)胞明顯減少，且與病情正相關(guān)。

質(zhì)：AA造血干祖細(xì)胞集落形成能力顯著降低；對(duì)造血生長(zhǎng)因子反應(yīng)差；免疫抑制治療后恢復(fù)造血不完整；貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室血液科（二）造血微環(huán)境異常：微環(huán)境=基質(zhì)細(xì)胞+細(xì)胞因子+細(xì)胞外基質(zhì);活檢發(fā)現(xiàn)造血細(xì)胞減少外，還有骨髓脂肪化、靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)血管壞死；基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長(zhǎng)情況差，分泌的各類造血調(diào)控因子不正常；有基質(zhì)細(xì)胞受損的AA作HSCT不易成功。貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室血液科（三）免疫異常：AA者淋巴細(xì)胞比例增高；T細(xì)胞亞群失衡，T4/T8↓；T輔助性細(xì)胞I型CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增高；T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子明顯增多，髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)；多數(shù)患者用免疫抑制劑有效。（四）遺傳因素部分患者存在對(duì)某些致病因素誘發(fā)的特異性異常免疫反應(yīng)易感性增強(qiáng)及“脆弱”骨髓造血功能遺傳傾向臨床表現(xiàn)貧血感染出血肝、脾、淋巴結(jié)一般不大1.重型再生障礙性貧血（SAA）起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進(jìn)行性加重。死亡原因多為腦出血和嚴(yán)重感染。

2.慢性再生障礙性貧血(CAA)起病及進(jìn)展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。ClinicalpresentationsClinicalpresentations實(shí)驗(yàn)室檢查

SAA呈重度全血細(xì)胞↓WBC＜2×109／L[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜15×109／LNSAA:達(dá)不到SAA的程度一、血象外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見一個(gè)淋巴細(xì)胞。血小板極少SAA多部位增生重度減低，巨核細(xì)胞缺乏淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例↑骨髓活檢：造血組織均勻減少造血組織＜25％，脂肪細(xì)胞＞75％（正常1︰1）二、骨髓象SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞（1）、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞NSAA骨髓象:淋巴細(xì)胞較多，可見中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢左：正常細(xì)胞的骨髓活檢組織（低倍鏡）右：重度增生低下的骨髓活檢組織診斷詢問病史既往用藥史可疑化學(xué)和物理因素接觸史實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象骨髓象排除其他全血細(xì)胞減少的疾病體檢如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或脾臟腫大，診斷宜慎重首先要去除病因；綜合早期正規(guī)治療支持治療非重型再障的治療重型再障的治療治療適用于所有AA患者保持衛(wèi)生，減少感染機(jī)會(huì)及時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素及系統(tǒng)性真菌感染的預(yù)防和治療成分輸血治療非重型再障的治療

雄激素（首選）：常用藥：司坦唑醇；十一酸睪酮作用：促進(jìn)腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素；刺激骨髓造血干細(xì)胞分化；副作用：肝功能損害、男性化2.環(huán)孢素(CyclosporineA,CSA)

機(jī)制：選擇性作用于T淋巴細(xì)胞亞群，抑制T抑制細(xì)胞的激活和增殖，抑制IL-2和γ干擾素產(chǎn)生。不良反應(yīng):主要肝腎損害；多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，低鎂高鉀；血藥濃度監(jiān)測(cè)：安全有效血濃度范圍為300～500ng/ml。遠(yuǎn)期不良反應(yīng)：獲得性克隆性疾病。造血干細(xì)胞移植40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮造血干細(xì)胞移植重型再障的治療策略重型再障年輕患者老年患者相合同胞供體有相合同胞供體干細(xì)胞移植沒有強(qiáng)化免疫抑制治療治療反應(yīng)沒有有相合無關(guān)干細(xì)胞移植對(duì)免疫抑制治療無效的患者是治療的重大挑戰(zhàn)，他們的預(yù)后很差，為此，骨髓移植成為唯一能治愈的選擇再障治療的進(jìn)步一方面受移植整體技術(shù)改進(jìn)的影