循證醫(yī)學英文文獻評價報告

小組人員：報告人：岳征題目：DiagnosticPerformanceofCoronaryAngiographyby64-RowCT(出處：NEWENGLANDJOURNALOFMEDICINE

卷:359

期:22

頁:2324-2336

出版年:NOV272008)所屬學科：醫(yī)學影像學設(shè)計類型：診斷試驗評價論文性質(zhì)：診斷評價論文題目（及出處）BackgroundTheaccuracyofmultidetectorcomputedtomographic(CT)angiographyinvolving64detectorshasnotbeenwellestablished.MethodsWeconductedamulticenterstudytoexaminetheaccuracyof64-row,0.5-mmmultidetectorCTangiographyascomparedwithconventionalcoronaryangiographyinpatientswithsuspectedcoronaryarterydisease.NinecentersenrolledpatientswhounderwentcalciumscoringandmultidetectorCTangiographybeforeconventionalcoronaryangiography.In291patientswithcalciumscoresof600orless,segments1.5mmormoreindiameterwereanalyzedbymeansofCTandconventionalangiographyatindependentcorelaboratories.Stenosesof50%ormorewereconsideredobstructive.Theareaunderthereceiver-operating-characteristiccurve(AUC)wasusedtoevaluatediagnosticaccuracyrelativetothatofconventionalangiographyandsubsequentrevascularizationstatus,whereasdiseaseseveritywasassessedwiththeuseofthemodifiedDukeCoronaryArteryDiseaseIndex.ResultsAtotalof56%ofpatientshadobstructivecoronaryarterydisease.Thepatient-baseddiagnosticaccuracyofquantitativeCTangiographyfordetectingorrulingoutstenosesof50%ormoreaccordingtoconventionalangiographyrevealedanAUCof0.93(95%confidenceinterval[CI],0.90to0.96),withasensitivityof85%(95%CI,79to90),aspecificityof90%(95%CI,83to94),apositivepredictivevalueof91%(95%CI,86to95),andanegativepredictivevalueof83%(95%CI,75to89).CTangiographywassimilartoconventionalangiographyinitsabilitytoidentifypatientswhosubsequentlyunderwentrevascularization:theAUCwas0.84(95%CI,0.79to0.88)formultidetectorCTangiographyand0.82(95%CI,0.77to0.86)forconventionalangiography.Aper-vesselanalysisof866vesselsyieldedanAUCof0.91(95%CI,0.88to0.93).DiseaseseverityascertainedbyCTandconventionalangiographywaswellcorrelated(r=0.81;95%CI,0.76to0.84).TwopatientshadimportantreactionstocontrastmediumafterCTangiography.ConclusionsMultidetectorCTangiographyaccuratelyidentifiesthepresenceandseverityofobstructivecoronaryarterydiseaseandsubsequentrevascularizationinsymptomaticpatients.ThenegativeandpositivepredictivevaluesindicatethatmultidetectorCTangiographycannotreplaceconventionalcoronaryangiographyatpresent.(ClinicalTnumber,NCT00738218.)背景：64排CTA診斷的精確性目前還不完善，方法：我們進行了一項多中心的研究，對疑似有冠心病的患者通過與傳統(tǒng)冠脈造影對比來檢量64排，0.5毫米多層CTA的準確性，九個中心招募那些在做過傳統(tǒng)冠脈造影之前經(jīng)歷過鈣評分和CTA檢查的病人，在獨立中心實驗室通過CT和冠脈造影分析有291個病人的鈣評分小于等于600，冠脈節(jié)段直徑均≥1.5mm，狹窄大于等于50%認為為阻塞，通常用AUC曲線下面積來面積來評估傳統(tǒng)血管造影診斷的準確性和血管重建，而疾病的嚴重程度常用修正的杜克冠狀動脈疾病指數(shù)來評估。

結(jié)果：總共有56%的患者的阻塞性冠狀動脈疾病，依據(jù)傳統(tǒng)冠脈造影顯示定量CTA基于病人檢測50%以上狹窄診斷準確率的AUC是0.93（95%CI，0.90到0.96），靈敏度85%（95%CI，79-90），特異性為90%（95%CI，83-94），

陽性預(yù)測值為91%（95%CI，86-95），陰性預(yù)測值為83%（95%CI，75-89）。CTA在診斷血管重建的能力類似于冠脈造影，CTA的AUC是0.84(95%CI,0.79-0.88)，傳統(tǒng)血管造影是0.82(95%CI,0.77-0.86)，866個血管分析服從于AUC0.91(95%CI,0.88-0.93)，CTA與冠脈造影在確定疾病嚴重程度上具有很好的相關(guān)性(r=0.81;95%CI,0.76-0.84)，兩個病人對CTA造影劑有嚴重的反應(yīng)。結(jié)論：在有癥狀的病人中CTA可準確地鑒定阻塞性冠心病及其嚴重程度和血運重建，CTA的陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值表示其目前不能代替冠脈造影。

下面簡單的介紹下實驗流程圖：評價原則（參考教材）：1.是否與金標準進行同步盲法比較

這篇論文的目的是測定64排螺旋CT冠脈成像（CTA）對冠心病診斷的準確性，冠脈造影是診斷冠心病的金標準，因此采用了冠脈造影進行比較。在同步性上，患者在CTA檢查之后30天之內(nèi)做了冠脈造影，同步性比較好。在盲法上，本研究采用的是三盲，研究人員、醫(yī)生、病人都不知道CTA的結(jié)果（數(shù)據(jù)收集和分析人員事先也不到結(jié)果），完全消除了主觀因帶來的偏倚。2.觀察對象的代表性因為該實驗是一個多中心國際間的研究，觀察對象來源于七個國家九家醫(yī)院，診斷性試驗的目的是把病人與可疑有病、但實際無病的人區(qū)別開來，以便對確診的病人給予相應(yīng)的治療。因此將懷疑有冠心病的就診患者作為觀察對象是很好的處理方法，在病人的篩選上規(guī)定了統(tǒng)一的納入和排除標準，最終選擇了291個病人，有較好的代表性。3.樣本量的大小在納入的291個病人中,其中以冠脈造影確診的阻塞性冠心病163個病人為病例組（冠脈血管狹窄≥50%），非阻塞性冠心病128個病人為對照組與CTA進行對比分析，本文沒有交代樣本量的估算，但從納入的樣本數(shù)目來看，初步認為是滿足實驗需求的。4.診斷試驗的重復性指在相同條件下重復試驗獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。影響篩檢試驗可靠性的因素有三個方面：觀察者的差異，研究對象的生物學差異，實驗因素所致的差異。本實驗選用的是三盲，所有的技術(shù)人員做了統(tǒng)一的培訓，有兩個獨立的觀察者進行審片，由獨立的中心實驗室進行數(shù)據(jù)分析和處理，因此很好控制了觀察者造成的差異。在實驗因素上，選用了統(tǒng)一的儀器設(shè)備，制訂了詳細的操作方法，交代了使用的軟件，有效的限制了試驗因素所造成的偏差，考慮到本病是屬于慢性進展性病變，急性發(fā)作，因此研究對象的生物學差異也可以忽略不計。綜上所述質(zhì)量控制得到了很好的處理，所以認為本實驗重復性良好。5.觀察指標的判斷標準的合理性本文認為冠狀動脈狹窄≥50%是阻塞性冠心?。?版內(nèi)科教材沒有提及），所以將狹窄≥50%作為判斷標準，由此分為病例組和對照組進而評價CTA的診斷性能。本科病理學

教材將冠脈狹窄分為

四級見表格：

因此準確的說本文是評價CTA對三級以上狹窄的冠狀動脈的診斷性能。對三級之下的冠脈狹窄沒有介紹。一級狹窄25%以下二級狹窄26%-50%三級狹窄51%-75%四級狹窄76%-100%6.診斷試驗的真實性

依據(jù)冠脈造影顯示定量CTA對狹窄≥50%診斷準確率指標。AUC0.93（95%CI，0.90-0.96）靈敏度85%（95%CI，79-90）特異度90%（95%CI，83-94）陽性預(yù)測值91%（95%CI，86-95）陰性預(yù)測值83%（95%CI，75-89）CTA和冠脈造影在診斷血運重建的能力對比，見表格：CTA的AUC0.84(95%CI,0.79-0.88)冠脈造影的AUC0.82(95%CI,0.77-0.86)866個血管分析服從于AUC0.91(95%CI,

0.88-0.93)，CTA與冠脈造影在確定疾病嚴重程度上具有很好的相關(guān)性(r=0.81;95%CI,0.76-0.84)，從以上數(shù)據(jù)中可以看出在有癥狀的病人中CTA可準確地鑒定阻塞性冠心病及其嚴重程度和血運重建，但CTA的陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值表示其目前還不能

替代冠脈造影。7.診斷試驗的具體步驟從病人的篩選，納入和排除標準的制定，儀器型號、操作方法，及其注意事項，再到診斷結(jié)果的判定，數(shù)據(jù)的采集分析及處理，軟件的使用都作了詳細介紹，給出了具體的操作步驟，有助于其他作

者進行重復試驗。8.診斷試驗的實用性

隨著人民生活水平的提高，我國冠心病的發(fā)病率和死亡率也在逐年升高，因此在有癥狀的病人中，冠心病的診斷及其嚴重程度對于選擇合適的臨床措施至關(guān)重要，冠脈造影是冠心病的金標準，但其實施有相應(yīng)的風險，因此提出CTA作為診斷阻塞性冠心病的的一種診斷方法，從靈敏度和特異度來看CTA對冠心病和血運重建的具有良好的診斷性能，而且其快速、無創(chuàng)、安全性高。而且具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟學效應(yīng)。CTA本和耗材成本