醫(yī)囑管理制度

醫(yī)囑管理制度一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。二、醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑和口頭醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在醫(yī)囑單中。醫(yī)囑單包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。三、病人住院后醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)下達(dá)，病情變化可以隨時(shí)開具醫(yī)囑。日常查房更改醫(yī)囑一般應(yīng)在上午10點(diǎn)前開出。醫(yī)囑下達(dá)前，必須詳細(xì)了解病人病情，認(rèn)真查體和審閱有關(guān)輔助檢查結(jié)果，掌握醫(yī)療原則，檢查以前的醫(yī)囑，避免矛盾和重復(fù)。四、醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院病人的長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑先后順序要符合要求。下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間精確到分。五、藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)量。靜脈輸液應(yīng)分組列出配方、使用順序及用藥途徑，必要時(shí)注明輸液速度。六、醫(yī)生開具醫(yī)囑后，由護(hù)士逐項(xiàng)核對(duì)、執(zhí)行并注明執(zhí)行時(shí)間。七、檢驗(yàn)醫(yī)囑標(biāo)本采集前，護(hù)士應(yīng)在標(biāo)本容器上貼上條碼標(biāo)簽。若檢驗(yàn)科工作人員及病區(qū)工作人員在核對(duì)標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)相互溝通核實(shí)并記錄。八、醫(yī)生開出臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）申請(qǐng)單應(yīng)項(xiàng)目齊全，注明有價(jià)值的病史、癥狀、體征等信息資料。開單醫(yī)生同時(shí)對(duì)申請(qǐng)某些重要臨床檢驗(yàn)及物理檢查的原因、目的、結(jié)果及分析、評(píng)估、處理意見要記錄在病程記錄中。九、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容包括專科護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、特別護(hù)理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。十、臨時(shí)醫(yī)囑的書寫順序一般先寫三大常規(guī)等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥、處置等治療性醫(yī)囑。十一、病人出院時(shí)必須開出院醫(yī)囑，包括出院帶藥，并在醫(yī)生說明中注明用藥方法。十二、醫(yī)生開出醫(yī)囑（錄入電子醫(yī)囑系統(tǒng)）后要自查一遍，確認(rèn)無錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，并即時(shí)打印，復(fù)核，錄入醫(yī)師必須及時(shí)簽全名。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時(shí)必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待。護(hù)士應(yīng)及時(shí)查對(duì)、執(zhí)行醫(yī)囑。十三、對(duì)明顯違反診療常規(guī)的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生。對(duì)有疑問或模糊不清的醫(yī)囑，按如下流程執(zhí)行或澄清：首先向開出醫(yī)囑醫(yī)生查詢確認(rèn)，如仍有疑問或模糊不清的應(yīng)向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，直至確認(rèn)無疑后執(zhí)行。十四、如本班護(hù)士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護(hù)士口頭交班，并在護(hù)士交班本上注明。十五、護(hù)士在搶救病人生命的情況下，應(yīng)根據(jù)心肺腦復(fù)蘇搶救程序等規(guī)范對(duì)病人先進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。十六、口頭醫(yī)囑只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)。一般情況不允許使用口頭醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)要確定患者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容，并復(fù)述一遍，經(jīng)下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)由下達(dá)醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)保存液體瓶、安甑，并雙人查對(duì)，以作為核對(duì)時(shí)使用。十七、如果醫(yī)囑下達(dá)后發(fā)現(xiàn)需要更改，護(hù)士未審核的情況下，醫(yī)生可在醫(yī)囑系統(tǒng)撤銷，已經(jīng)審核過的醫(yī)囑不能撤銷。長(zhǎng)期醫(yī)囑已審核，但未執(zhí)行，若需更改，按停止長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行操作；臨時(shí)醫(yī)囑已審核，未執(zhí)行，護(hù)士不簽名，并由醫(yī)生在病程記錄中說明。十八、由兩種以上的藥