高血壓病患者的藥物選擇

關(guān)于高血壓病患者的藥物選擇第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日高血壓病現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織預(yù)測：2020年，非傳染性疾病將占我國死亡原因的79%（其中心血管病居首位）原發(fā)性高血壓是最常見的心血管病第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日高血壓病的定義未服用抗高血壓藥：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg既往有高血壓病史，目前正在用抗高血壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg上述兩種情況亦應(yīng)該診斷為高血壓。第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日高血壓病的分類第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日高血壓對人體靶器官損害高血壓第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日高血壓對心臟損害高血壓結(jié)構(gòu)功能血管冠狀動脈微小血管第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日高血壓病患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平，還要考慮以下幾點：

有無其他危險因素

有無靶器官損害，如心、腦、腎臟病變

患者個人情況及經(jīng)濟(jì)條件血壓與心血管病危險因素第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日

治療策略

很高危與高危患者：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療中?；颊撸河^察血壓及其他危險因素數(shù)周，進(jìn)一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療低危患者：觀察患者數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療

第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日

治療目標(biāo)降壓目標(biāo)：血壓降至140/90mmHg以下老年患者的收縮壓降至150mmHg以下糖尿病或腎病高血壓患者降至130/80mmHg以下干預(yù)所有可逆性危險因素（如吸煙、高脂血癥或糖尿?。?，并適當(dāng)處理患者同時存在的各種臨床情況第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日高血壓的藥物治療原則從低劑量開始治療最好使用長效降壓藥，每日給藥一次，確保血壓24小時達(dá)標(biāo)采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案

第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日抗高血壓藥物的聯(lián)合治療利尿藥ACE抑制劑

鈣拮抗劑阻滯劑AT1受體阻滯劑阻滯劑第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日哪些患者需聯(lián)合治療：2級以上或超過目標(biāo)血壓20/10mmHg1級合并3項危險因素或靶器官損害或糖尿病或有并存的臨床情況老年高血壓抗高血壓藥物的聯(lián)合治療第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日效果增強(qiáng)的組合，不良反應(yīng)抵消利尿劑加ACEI：利尿劑激活RAS使ACEI阻斷RAS作用增強(qiáng)利尿劑加阻滯劑：阻滯劑能抵消利尿劑激活交感的作用注意：聯(lián)合用藥要盡量少而精抗高血壓藥物的聯(lián)合治療第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日抗高血壓藥物的聯(lián)合治療不主張的組合：

ACEI和阻滯劑：

阻滯劑抑制腎素分泌使AngⅠ、Ⅱ減少，造成ACEI作用底物減少，抵消其作用。

ACEI抑制AngⅡ形成，醛固酮分泌減少，對腎素抑制的負(fù)反饋減弱，抵消了阻滯劑抑制腎素的作用。第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日禁用的組合：阻滯劑與非雙氫吡啶類CCB：影響心功能，心率，房室傳導(dǎo)。復(fù)方降壓片（利血平）與可樂定：加重中樞抑制作用?？垢哐獕核幬锏穆?lián)合治療第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日有效：降壓靶器官保護(hù)安全：不良反應(yīng)影響小長期作用，代謝費用：價格低效價比抗高血壓藥物的評價第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日特殊人群的降壓治療老年人應(yīng)逐步降壓：血壓調(diào)節(jié)功能降低，易造成血壓波動及體位性低血壓各年齡段（<80歲）高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、β阻滯劑、ACE-I等抗高血壓治療β阻滯劑一般不用于單純收縮期高血壓（ISH），因減慢心率使心搏出量增加，脈壓加大硝酸酯類與CCB、ARB、利尿劑合用于老年單純收縮期高血壓（ISH），可使脈壓減小第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日特殊人群的降壓治療

冠心病穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑急性冠狀動脈綜合征時選用β受體阻滯劑和ACEI,或靜脈硝酸甘油,血壓控制目標(biāo)為疼痛消失,DBP<100mmHg心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日特殊人群的降壓治療

高血壓心臟病及心力衰竭ACEI(ARB)單一用藥可逆轉(zhuǎn)LVH,其次CCB，利尿劑，β受體阻滯劑最差心力衰竭癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑心力衰竭癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日特殊人群的降壓治療合并糖尿病常須聯(lián)合用藥。噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益。ALLHAT證實利尿劑增加新發(fā)DM危險，LIFE證實β受體阻滯劑使新發(fā)DM增加，應(yīng)小劑量。

第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日特殊人群的降壓治療合并高脂血癥大劑量利尿劑、β受體阻滯劑使TG升高及HDL-C下降。ASCOT證實：CCB+ACEI比利尿劑+β受體阻滯劑好。與他汀類合用，更有利于降壓和減少死亡。

第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日特殊人群的降壓治療

合并慢性腎病ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展腎衰患者須合用袢利尿劑血壓應(yīng)<130/80,尿蛋白>1g/d,血壓目標(biāo)應(yīng)<125/75當(dāng)血肌酐>2mg/dl時,推薦用袢利尿劑

第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日特殊人群的降壓治療腦血管病有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史（非急性期）者，不論血壓是否增高，進(jìn)行適度的降壓治療能減少卒中的復(fù)發(fā)腦出血急性期,血壓>200/130才降壓,且血壓控制目標(biāo)不低于160/100腦梗死,血壓常自行下降,波動大,一般不需緊急降壓第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日特殊人群的降壓治療妊娠高血壓血壓>170/110時積極降壓治療目的是減少母親的危險，但必須選擇對胎兒安全有效的藥物，如甲基多巴，拉貝洛爾，鈣拮抗劑及β阻滯劑ACEI(ARB):引起胎兒生長延緩,羊水過少,新生兒腎衰,胎兒畸形利尿劑:減少血容量,胎兒缺氧加重第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日抗高血壓藥物的選擇第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日頑固性高血壓的處理定義：三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平。原因：

血壓測量錯誤降壓治療方案不合理藥物干擾降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗煙酒過多繼發(fā)性高血壓

第二十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日高血壓急癥的治療定義：短時期內(nèi)血壓重度升高,DBP>120和/或SBP>180，伴重要組織器官功能障礙。治療原則：迅速降低血壓：靜脈給藥，以便調(diào)整藥物劑量?？刂菩越?/p>