企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生檔案六個盒子

一、職業(yè)衛(wèi)生治理臺賬樣例案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生治理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系：電子郵箱：1、 建設(shè)工程職業(yè)衛(wèi)“三同”審查登記表〔1-1〕2、 建設(shè)工程批準(zhǔn)文件3、 職業(yè)病危害預(yù)評價托付書與預(yù)評價報告4、 建設(shè)工程職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計專篇5、 職業(yè)病危害掌握效果評價托付書與掌握效果評價報告6、 建設(shè)單位對職業(yè)病危害預(yù)評價報告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施掌握效果評價報告的評審意見7、 安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文8、 建設(shè)工程職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9、 全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結(jié)10、工程改建、擴(kuò)建及修理、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料工程名稱：工程類型：工程投資：建設(shè)工期：年月日至年月日預(yù)評價審核設(shè)計審查〔嚴(yán)峻危害工程〕年月結(jié)論預(yù)評價審核設(shè)計審查〔嚴(yán)峻危害工程〕年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月審核〔簽名：編制日期：年月日〔年度〕〔年度〕用人單位：職業(yè)衛(wèi)生治理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系：電子郵箱：1、 職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件2、 職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生治理機(jī)構(gòu)成立文件3、 職業(yè)病防治年度打算及實施方案〔附：年度職業(yè)病防治打算實施檢查4、 職業(yè)衛(wèi)生治理制度及重點崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5、 職業(yè)病危害工程申報表及回執(zhí)附職業(yè)病危害因素申報根本狀況表，6、 職業(yè)病防治經(jīng)費〔2-3〕7、 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表〔2-4〕8、 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄〔2-5〕9、 個人防護(hù)用品的購置、發(fā)放使用記錄〔2-6〕10、警示標(biāo)識與職業(yè)病危害告知〔2-7；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證〕11、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案12、用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄〔2-8〕13、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實狀況資料〔2-9〕序號日期職業(yè)病防治打算內(nèi)容實施狀況實施負(fù)責(zé)人備注序號日期職業(yè)病防治打算內(nèi)容實施狀況實施負(fù)責(zé)人備注審核〔簽名：編制日期：年月日單位名稱聯(lián)系2-2單位名稱聯(lián)系單位注冊地址 工作場所地址申報類別企業(yè)規(guī)模法定代表人機(jī)構(gòu)〔個〕

報○大○中○小○有○無○

變更緣由聯(lián)迪 專職職業(yè)衛(wèi)生治理人兼職員數(shù)職業(yè)病累計人數(shù)職作業(yè)場所業(yè) 名稱病危害…因素分

稱合計

復(fù)〕

〔不行重復(fù)〕布布情況審核〔簽名：編制日期：年月日2-3年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表經(jīng)費經(jīng)費工程負(fù)用途工作內(nèi)容備注〔元〕 責(zé)人職業(yè)衛(wèi)生治理機(jī)構(gòu)的組織工作經(jīng)費生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進(jìn)防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維護(hù)個人勞動防護(hù)用品工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價職業(yè)病危害因素監(jiān)測設(shè)備購置職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)職工安康監(jiān)護(hù)職業(yè)病人診療職業(yè)病人診療警示標(biāo)識工傷保險其他合計審核〔簽名：編制日期：年月日2-4防護(hù)設(shè)施名型號稱位防護(hù)用途生產(chǎn)及安裝單位驗收日期〔年月日〕審核〔簽名：編制日期：年月日2-5車間名稱稱

檢修時間〔包括檢修的緣由、檢修部門、檢修費用、檢修效果等：

日期：年月日

負(fù)責(zé)人〔簽名：2-6年度個人防護(hù)用品的發(fā)放使用記錄車間名稱車間名稱接觸職個人防護(hù)用品名稱型號數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期審核〔簽名：編制日期：年月日表2-7工作場所警示標(biāo)識一覽表序號 作業(yè)區(qū) 告知工程 配置地點

量

責(zé)任人審核〔簽名：編制日期：年月日表表2-8用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點檢查狀況記錄：1、2、生產(chǎn)車間警示標(biāo)識3、防護(hù)設(shè)施運行狀況4、5、6、7、8、〔簽名日整改意見：〔簽名年月日

期：年月日

車間負(fù)責(zé)人〔簽名：日2-9上級檢查部門覺察主要存〔

檢查日期在的問題要求整改的措施及建議用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見整改落實情況

年月日負(fù)責(zé)人〔簽名：日期：年月日臺帳之三職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案〔年度〕用人單位：聯(lián)系：電子郵箱：1、 用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)打算2、 用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生治理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3、 勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)〔附：年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表-資料〕4、 年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)年企業(yè)名稱：培訓(xùn)類型：培訓(xùn)學(xué)時：序號部門姓名〔簽字〕考試成績序號部門姓名〔簽字〕考試成績審核〔簽名：編制日期：年月日責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生治理人員培訓(xùn)；2檔案檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生治理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系：電子郵箱：1、 生產(chǎn)工藝流程2、 職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖3、 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表〔4-1〕〔附：化學(xué)品安全中文說明書、標(biāo)簽、標(biāo)識及產(chǎn)品檢驗報告等〕4、 接觸職業(yè)病危害因素匯總表〔4-2〕5、 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表〔4-3〕6、 職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書7、 職業(yè)病危害因素檢測評價合同書8、 職業(yè)病危害檢測與評價報告書4-14-1設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱名稱設(shè)備材料化學(xué)品使用車間和年使用生產(chǎn)、供崗位量貨單位說明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后審核〔簽名4-2序4-2序號崗位職業(yè)病危害因危害來源素名稱接觸方式巡檢〕接觸職業(yè)病危害總?cè)藬?shù)女工數(shù)工程4-3車間4-3車間稱監(jiān)測周期監(jiān)測點數(shù)監(jiān)測結(jié)果范圍合格率〔%〕樣例樣例職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果的報告安全生產(chǎn)監(jiān)視治理局：我單位托付機(jī)構(gòu)〔已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)名于報〔見檢測評價報告書〕〔治理后的效果我單位將托付機(jī)構(gòu)重檢測評價后上報。單位〔蓋章〕年月日臺帳之五用人單位職業(yè)安康監(jiān)護(hù)治理檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生治理負(fù)責(zé)人：臺帳之五用人單位職業(yè)安康監(jiān)護(hù)治理檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生治理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系：電子郵箱：2、 職業(yè)安康檢查結(jié)果匯總表〔5-1〕3、 職業(yè)安康檢查特別結(jié)果登記表〔5-2〕〔附：職業(yè)安康監(jiān)護(hù)結(jié)果評價報告〕4、 職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表〔5-3、表5-4〕5、 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告〔注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)5〕6、 職業(yè)病危害事故報告和處理記錄〔5-5〕7、 職業(yè)安康監(jiān)護(hù)檔案匯總表〔5-6〕5-15-1期檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)檢人體檢種類數(shù)實檢人數(shù)檢查結(jié)果〔人數(shù)未見特別復(fù)查疑似序號姓名序號姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職業(yè)病審核〔簽名：編制日期：年月日序號姓名性別誕生日接害車間、崗職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu)期工齡位5-35-45-35-4序號姓名性別誕生日接害車間、崗疑似職業(yè)病體檢機(jī)構(gòu)期工齡位名審核〔簽名：編制日期：年月日**安全生產(chǎn)監(jiān)視治理局、衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)視所：〔〔見名單。附：1、疑似職業(yè)病人名單及處理狀況單位〔蓋章〕表5-5職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表表5-5職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表法定代表企業(yè)名稱人事故報告人聯(lián)系中毒大事狀況：1、發(fā)生時間：年月日時2、發(fā)生場所〔崗位及工作內(nèi)容。3、發(fā)病狀況：接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù)。送醫(yī)院治療人數(shù)死亡人數(shù)。4、可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱：〕對事故緣由和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見：1、報告時間年月日時

2、報告單位：負(fù)責(zé)人〔簽名日期：年月日5-6人員調(diào)離狀況部門/車檔案

姓名性別

建檔 調(diào)離

勞動者備注間 編號 時間 檔案復(fù)印時間 簽字件審核〔簽名：編制日期：年月日臺帳之六勞動者個人職業(yè)安康監(jiān)護(hù)檔案用人單位：姓名：性別：建檔時間：臺帳之六勞動者個人職業(yè)安康監(jiān)護(hù)檔案用人單位：姓名：性別：建檔時間：2、 3、 4、 歷次職業(yè)安康體檢報告、職業(yè)病診療等資料案號：起止時間年月日起止時間年月日姓名籍貫身份證號性別照片年月日年月日年月日年月日年月日6-2疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注年月日年月日年月日年月日職業(yè)病診斷職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療級別備注崗位檢