高血壓規(guī)范化管理

關于高血壓規(guī)范化管理第一頁，共八十三頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容高血壓的流行現(xiàn)狀規(guī)范化檢出規(guī)范化健康教育高血壓的診斷和評估規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療規(guī)范化管理（隨訪）第二頁，共八十三頁，2022年，8月28日全國四次高血壓調(diào)查患病率比較

：為調(diào)查當年全國估計患病率。各次調(diào)查高血壓診斷標準不盡相同：1959年無資料考證；1979-80年為SBP≥141和/或DBP≥91，且未考慮2周內(nèi)服藥情況；1991年為SBP≥140和/或DBP≥90，或近兩周內(nèi)服用降壓藥；2002年同1991年。

:為年齡標化患病率。診斷標準統(tǒng)一采用1979-80年標準，標準人口統(tǒng)一采用1964年全國人口，對象均為15歲以上年齡。

第三頁，共八十三頁，2022年，8月28日我國18歲及以上成年人高血壓患病率為18.8%，全國有高血壓患者1.6億，其中18-59歲的勞動力人口中有1.1億人患病。高血壓成為我國居民健康的頭號殺手

第四頁，共八十三頁，2022年，8月28日中國慢性病及其危險因素報告（2007）我國高血壓的防治形勢非常嚴峻，我國15-69歲居民高血壓患病率為23.2%，且隨著年齡在升高。不到1/3的高血壓患者知道自己患有高血壓。所有高血壓患者中只有不到1/4的患者進行藥物治療，只有不到1/10的患者能夠控制血壓。35歲以上居民有1/3的人從來沒有測過血壓，農(nóng)村和男性居民更低。第五頁，共八十三頁，2022年，8月28日我國不同地區(qū)高血壓患病率(1991)≥15%≥10%~14.9%＜10%河南青海云南山東安徽湖南四川貴州甘肅海南天津黑龍江北京上海河北西藏吉林內(nèi)蒙古遼寧湖北江蘇新疆陜西山西廣東寧夏廣西浙江江西福建臺灣第六頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高第七頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓的危險因素肥胖： 超重：BMI24kg/m2； 肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：WC男85cm；女80cm

高鹽飲食:我國北方鹽攝入量15g/d,高血壓患病率較高中度飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高長期精神過度緊張：工作壓力，學習壓力等第八頁，共八十三頁，2022年，8月28日體重指數(shù)（BMI）與血壓的關系 BMI (Kg/m2) <25 ≥25 ≥28 (n) （OR） （OR）（OR）高血壓 126022 1 2.8 4.8心梗 1676 1 3.1 4.0腦卒中 4499 1 2.6 2.9 OR:危險比第九頁，共八十三頁，2022年，8月28日食鹽攝入量與收縮壓的關系收縮壓（mmHg）鹽（g/d）第十頁，共八十三頁，2022年，8月28日飲酒量與高血壓的關系1991年全國高血壓45萬人調(diào)查，高血壓雜志1995,3:50(毫升/月)患病率(%)

第十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓的檢出機會性篩查在診療過程中發(fā)現(xiàn)血壓增高者。利用各種公共活動場所，隨時測量血壓。重點人群篩查在各級醫(yī)療機構門診對35歲以上的首診患者應測量血壓；高危人群篩查。健康體檢篩查通過各類從業(yè)人員體檢、單位及個人健康體檢等測量血壓。其他建立健康檔案、進行基線調(diào)查、高血壓篩查、義診等進行血壓測量。第十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日社區(qū)高血壓篩查流程圖第十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日測量血壓的方法1.水銀柱式2.氣壓表式3.電子血壓計4.動態(tài)血壓第十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日血壓測量標準方法測量工具

汞柱式血壓計正確姿勢

取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置

氣囊應包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置

聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化

柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д?，以第IV時相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。第十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日血壓測量注意事項安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。第一次就診應測量雙臂血壓?？焖俪錃?，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復測量應相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差>5mmHg，應測第三次。第十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日動態(tài)血壓監(jiān)測適應癥1.不同場合血壓變化大2.白大衣高血壓3.提示有低血壓4.藥物治療不好動態(tài)血壓的標準白天：<135/85mmHg夜里：<120/75mmHg第十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日自測血壓部位：上臂肱動脈處。方案：每周測３天；每天測２次（早晨７～８時和晚上７～８時）；每次測３遍取平均值；血壓控制較平穩(wěn)者，可以每月測１～３天；治療方案變更或者血壓極不穩(wěn)定者，需要每天測量。正常值：推薦１３５／８５ｍｍＨｇ。第十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日消除了白大衣性升壓效應；測量次數(shù)多、觀察誤差少；自測血壓多數(shù)采用電子血壓計，不存在水銀血壓計測量時放氣速度、柯氏音辨認等偏差；患者依從性好、很少有安慰劑效應；醫(yī)務人員有責任進行深入研究和積極引導。家庭血壓監(jiān)測較診所血壓能更準確預測高血壓患者的預后，接受降壓治療的患者應在家進行系統(tǒng)的血壓監(jiān)測。（ＪＡＭＡ２００４，２９１∶１３４２）自測血壓第十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓預防第二十頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓社區(qū)健康教育廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，引導社會對高血壓防治的關注；倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預防和控制的信念；鼓勵社區(qū)人群改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平。目的第二十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日社區(qū)健康教育利用各種渠道（如講座、健康教育畫廊、專欄、板報、廣播、播放錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料等），宣傳普及健康知識，提高社區(qū)人群對高血壓及其危險因素的認識，提高健康意識。根據(jù)不同場所（居民社區(qū)、機關、企事業(yè)單位、學校等）人群的特點，開展生活/工作/學習場所的健康教育活動。開展社區(qū)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群的健康問題和主要目標人群，并開展相應的健康教育。方法第二十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日社區(qū)健康教育內(nèi)容第二十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日社區(qū)健康教育內(nèi)容第二十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日社區(qū)健康教育內(nèi)容第二十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓的診斷和評估第二十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓的定義是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病。在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可考慮診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖低于140/90mmHg，也應診為高血壓。第二十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日高危人群的確定標準收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。第二十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日血壓水平分級注：1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準。

2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。第二十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓臨床診斷評估及表述高血壓的診斷及臨床評估內(nèi)容：高血壓的診斷：初次發(fā)現(xiàn)高血壓，尚不能排除繼發(fā)性高血壓，可診斷為“高血壓”?；旧弦雅懦^發(fā)性高血壓，可診斷為“原發(fā)性高血壓”。高血壓分級：按血壓增高水平分為1、2、3級。高血壓評估的書寫模式：

寫明診斷及血壓級別。第三十頁，共八十三頁，2022年，8月28日排除繼發(fā)性高血壓常見繼發(fā)性高血壓如下：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓第三十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓第三十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓的治療第三十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓治療基本觀念認識：高血壓是進行性心血管綜合癥，是心 血管病最主要的危險因素明確：降低血壓水平是預防腦卒中的關鍵行動：堅持長期非藥物療法;堅持長期規(guī)范化降壓藥物治療指南：常用降壓藥均可作為降壓治療的初始 或維持藥策略：控制高血壓是慢性病防治的切入點。第三十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。第三十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日非藥物治療內(nèi)容合理膳食控制體重進行有規(guī)律的體育鍛煉戒煙減輕精神壓力，保持平衡心理第三十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日非藥物治療的適用范圍所有的高血壓病人。尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時就更要重視。高血壓病的輔助治療措施。第三十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日非藥物治療的作用——JNC7第三十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日目標:每天攝入量小于5克（約1錢）。如果平時日食鹽量大(口味重)，應在3-6個月減少原攝入量的1/3；6-12個月減到原攝入量的一半。

誤區(qū)：這個量不僅指做菜時放入鹽，還包括各種鹽漬食品、醬油和食用堿中的鹽，也包括飲料中所含的鹽。許多人認為，凡是咸味食物含鹽量就高，不吃太咸的食物便行。其實，食鹽中主要影響健康的是“鈉”。它除了是食鹽的主要成分外，也富含于一些不咸的食物或調(diào)味品中，如味精含谷氨酸鈉，小蘇打是碳酸氫鈉，都能增加人體鈉的含量。減少食鹽的攝入第三十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日減少食鹽的攝入避免食用加工過的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉等）了解食品含鹽量減少烹調(diào)用鹽量用其他調(diào)味品代替鹽制作低鹽食品，如低鈉鹽多吃新鮮蔬菜、水果多食鉀第四十頁，共八十三頁，2022年，8月28日血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高是影響高血壓發(fā)展及預后的重要因素之一。減少脂肪攝入可使收縮壓和舒張壓分別下降6mmHg和3mmHg。減少脂肪類物質(zhì)的攝入第四十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日減少脂肪類物質(zhì)的攝入總脂肪：<總熱量的

30%飽和脂肪酸：人群目標

<10%

LDL-C升高或心血管病人

<7%<300毫克/天膽固醇：第四十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日食用油，包括植物油（素油）每人<0.5兩/日。少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。剔除所有能夠看得到的肥肉和肉皮；避免煎炸，代之為烤；多做非脂類食品，先飽為快；多吃脫脂食品；所吃食物中，3/4為蔬菜、水果、全谷物，余為魚、禽、瘦肉。其他動物性食品也不應超過1-2兩/日。每人每周可吃蛋類5個。豆制品1斤；魚類6-8兩。減少脂肪類物質(zhì)的攝入第四十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日水果:中等大蘋果、橘子等1-2個蔬菜:8兩-1斤增加蔬菜與水果的攝入第四十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日適量食用鮮奶、魚類、禽類、瘦肉等動物性食品多吃豆類及其制品適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白第四十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日控制體重

BMI=體重(公斤)/身高(米)2超重BMI24肥胖BMI28

腰圍男性:<2.6尺女性:<2.4尺第四十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日單純性肥胖體重增加的生理機制能量攝取

能量消耗

控制和調(diào)節(jié)因素遺傳食欲吸收率基礎代謝率性格體力活動飲食結構第四十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日減重速度體重指數(shù)（kg/m2）應控制在24以下。初步目標為3-6個月體重應降低5%-10%。超重/肥胖者應控制體重，肥胖者應當積極減重。減重的速度可因人而異：3-6個月減重3-5公斤；6-12個月減重5公斤以上，或接近正常體重。第四十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日策略指導行為改變從小量開始建議每天減少200千卡熱量，每年可減少20斤。咨詢指導要具體化

以食物為基礎進行指導第四十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日規(guī)律的體育鍛煉每周3-5次每次大于30分鐘強度:運動時的適宜心率=170–年齡。高血壓病人最適宜的運動:散步1小時

第五十頁，共八十三頁，2022年，8月28日飲酒量每日2~90g的范圍內(nèi)，血壓一直隨著飲酒量的增加而升高。高血壓患者中約5～10%是由喝酒引起的。飲酒者的血壓常不易被控制。戒酒后，除血壓下降外，病人對藥物治療的效果也大為改觀。限酒第五十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日適量飲酒未必健康

調(diào)查顯示之前的多項研究可能有誤

許多人都以為，適量喝酒有益身體健康，所謂“多喝有害、少飲有益?！泵绹茖W家的一項新研究顯示，此前獲得的支持“適量飲酒有益健康”的研究結論可能存在瑕疵。飲酒對健康的益處“可能被高估了”?？茖W家蒂姆·斯托克韋爾說，“廣泛流傳的有關適量飲酒對心血管有益的說法，對醫(yī)生給病人治療產(chǎn)生了一定的影響。但我們認為，讓人們聽信這一說法而去適量飲酒應該慎之又慎。”第五十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓患者最好不飲酒。男性飲酒的酒精不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（相當于2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）。女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。限酒第五十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日吸煙是一種不良習慣，對人體有百害而無一利。吸煙者冠心病發(fā)病的相對危險比不吸煙者增高約2倍，缺血性腦卒中發(fā)病的相對危險增高約1倍，癌癥死亡的危險增高45%，總死亡的危險增高21%。吸煙不僅是心血管病的危險因素，也是呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥的危險因素。有吸煙習慣的高血壓病患者，抗高血壓治療不易獲得滿意的療效。戒煙第五十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日戒煙后，吸煙對人體不利的影響均可停止，甚至可以發(fā)生逆轉。第五十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日減輕精神壓力，保持平衡心理

開導保持樂觀積極的心態(tài)，緩解精神緊張。

鼓勵

了解壓力之源讓人分享你的感受給自己點時間讓自己笑起來積極參加社交活動培養(yǎng)興趣充分享受假期第五十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓的藥物治療血壓是決定并發(fā)癥最基本的因素（２００１年Ｌａｎｃｅｔ）。臨床轉歸與降壓幅度有關（ＡＬＬＨＡＴ研究）。嚴格控制血壓是預防心血管并發(fā)癥的關鍵。高血壓的診斷一旦確立，盡早進行降壓治療對于并發(fā)癥的預防十分重要（Ｓｙｓｔ－Ｅｕｒ）。第五十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療第五十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日常用降壓藥的種類

當前用于降壓的藥物主要有以下五類：利尿藥β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑低劑量復方制劑第五十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日

各類降壓藥選擇參考第六十頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓藥物治療步驟

第一步：單藥應用

選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步達到有效劑量。

第二步：二聯(lián)用藥

選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達到有效劑量。

第三步：多聯(lián)用藥

選擇多種一線藥物，從小劑量開始，逐步達到有效劑量。第六十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日如何使血壓控制達標通常需要2種或2種以上不同降壓機制的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療時，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓控制達標率。固定劑量聯(lián)合制劑提高長期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達標。第六十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日臨床試驗結果支持的降壓藥組合利尿劑和β受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）利尿劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑(二氫吡啶)和β受體阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑α受體阻滯劑和β受體阻滯劑；第六十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。復方制劑：復降片、降壓0號、珍菊片、百普樂第六十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日老年人 老年人降壓治療同樣受益，降壓藥應從小劑量開始，逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的以及藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人有較多危險因素、靶器官損害，合并心血管病、糖尿病等情況也較多，常需多藥合用。 血壓目標：SBP<150mmHg第六十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓合并糖尿病ACEI、ARB為首選。要求將血壓降至130/80mmHg以下。常合用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑。糖尿病是血管病，降壓治療凈效益大于降糖效益第六十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日妊娠高血壓診斷依據(jù)妊娠高血壓：指妊娠后20周，孕婦發(fā)生高血壓，BP≥140/90mmHg；或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg；至少測量兩次血壓，應間隔6小時。妊娠高血壓綜合征：妊娠高血壓同時伴蛋白尿和/或水腫；子癇：妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐。處理原則鈣拮抗劑，肼苯噠嗪，甲基多巴及時轉上級醫(yī)院治療。第六十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日難治性高血壓定義：應用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標水平稱為難治性高血壓。原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請?？漆t(yī)生會診或轉院診治。

第六十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓急癥高血壓急癥的診斷：原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因作用下，血壓急劇升高，伴發(fā)進行性靶器官功能不全，病情急劇惡化，稱為高血壓急癥。收縮壓>220mmHg和/或舒張壓>130mmHg無論有無臨床癥狀都應視為高血壓危象。第六十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓急癥常見高血壓急癥包括以下情況：高血壓伴有急性腦卒中高血壓腦病急性心肌梗死急性左室衰竭伴肺水腫不穩(wěn)定性心絞痛主動脈夾層動脈瘤等第七十頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓急癥高血壓急癥的處理原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應立即降壓，在緊急處理的同時立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉診。視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎上1小時血壓下降20%～25%；2-6h降至160/100mmHg； 夾層瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。第七十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日當懷疑患者為繼發(fā)性高血壓時，

應及時轉上級綜合醫(yī)院進一步檢查確診第七十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日高血壓的隨訪管理管理對象在社區(qū)居住的35歲及以上的高血壓患者。隨訪次數(shù)對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪

體檢高血壓患者每年至少進行一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。

。第七十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日社區(qū)高血壓患者隨訪流程圖

第七十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日江蘇省基本公共衛(wèi)生服務標準對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導；對確診的高血壓、糖尿病等慢性病人群進行登記管理；隨訪包括詢問病情、體格檢查及提供用藥、飲食運動、心理等健康指導。每2個月隨訪一次高血壓患者，每季度對糖尿病患者隨訪1次，每半年對高血壓、糖尿病患者進行合并癥發(fā)生與發(fā)展監(jiān)測。高血壓、糖尿病患者的規(guī)范化管理率≥90％。城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立35歲以上人群門診首診測血壓制度；35歲以上人群門診首診測血壓的比例≥95％。第七十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日雙向轉診原則確保患者的安全和有效治療；減輕患者經(jīng)濟負擔；最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。第七十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日雙向轉診的條件與內(nèi)容社區(qū)初診高血壓轉出條件：合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣