門診統(tǒng)籌學(xué)習(xí)課件

門診統(tǒng)籌課件職工---退休

---在職（6個(gè)月等待期除外）(含享受失業(yè)金的)居民---成年居民（一檔、二檔）---少年兒童

---大學(xué)生

門診統(tǒng)籌覆蓋人群（全覆蓋）政策依據(jù)：1、xx市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（市政府第235號(hào)）2、關(guān)于進(jìn)一步完善xx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌經(jīng)辦管理有關(guān)問(wèn)題的通知（x人社辦發(fā)〔2014〕16號(hào)）3、關(guān)于調(diào)整2018年度我市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知（x人社字〔2017〕36號(hào)）4、門診統(tǒng)籌用藥范圍文件門診統(tǒng)籌基本政策門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約管理。一、門診統(tǒng)籌簽約

全市參保職工（含退休、退職人員），市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽(yáng)區(qū)參保居民和在非參保地簽約的即墨市、膠州市、平度市、萊西市居民，均應(yīng)持本人社會(huì)保障卡，自主選擇一家社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱定點(diǎn)社區(qū)）簽約后，方可享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人選擇街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的，還可以同時(shí)到其一體化管理的村衛(wèi)生室(一家)簽約，享受門診統(tǒng)籌待遇。一、門診統(tǒng)籌簽約

長(zhǎng)期居住在農(nóng)村的參保人，攜帶本人社會(huì)保障卡在村衛(wèi)生室即可辦理門診統(tǒng)籌簽約，簽約村衛(wèi)生室的同時(shí)即可完成與本街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約，毋需專門到街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理簽約。一、門診統(tǒng)籌簽約

少年兒童簽約門診統(tǒng)籌按照上述辦法辦理。大學(xué)生由所屬學(xué)校大學(xué)生門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一簽約。（不能單獨(dú)簽約）一、門診統(tǒng)籌簽約

一、門診統(tǒng)籌簽約

1、每名家庭醫(yī)生可以簽約3000人（不含少年兒童）。2、鼓勵(lì)兒科醫(yī)生到定點(diǎn)社區(qū)執(zhí)業(yè)，兒科醫(yī)生可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。允許兒科醫(yī)生簽約少年兒童。兒科醫(yī)生和家庭醫(yī)生簽約少年兒童沒(méi)有人數(shù)限制。一、門診統(tǒng)籌簽約

無(wú)正當(dāng)理由不得拒絕簽約

---14歲以上兒童/成人

---凡配備全科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生的社區(qū)不得以任何理由拒絕少年兒童簽約。拒絕簽約的，一經(jīng)查實(shí)，將從重嚴(yán)肅處理，按照《社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》約定，暫停新增門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)。情節(jié)嚴(yán)重的，將取消或不予續(xù)簽《社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》。正當(dāng)理由：本機(jī)構(gòu)在醫(yī)保處罰期內(nèi)，不能辦理新增門診統(tǒng)籌簽約業(yè)務(wù)、本機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)類別均是內(nèi)科專業(yè)且本機(jī)構(gòu)沒(méi)有有全科證或中醫(yī)資質(zhì)的醫(yī)保醫(yī)師，其他正當(dāng)理由。二、門診統(tǒng)籌籌資門診統(tǒng)籌金全部由醫(yī)?；饎澣?，參保人不需要再另行繳費(fèi)。1、門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線。2、2018年：職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷60%，年最高報(bào)銷1120元；居民一檔報(bào)銷50%，年最高報(bào)銷720元；居民二檔和少年兒童報(bào)銷40%，年最高報(bào)銷400元；大學(xué)生報(bào)銷70%。其中，基本藥物報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。3、參保人在實(shí)行基本藥物的政府辦定點(diǎn)社區(qū)（含一體化村衛(wèi)生室）簽約就診發(fā)生的一般診療費(fèi)，報(bào)銷比例為90%，并納入本人門診統(tǒng)籌年度最高支付限額。

三、門診統(tǒng)籌待遇三、門診統(tǒng)籌待遇

參保人在醫(yī)療年度期間簽約，協(xié)議履行時(shí)間不足一年的，根據(jù)協(xié)議月數(shù)折算其統(tǒng)籌金支付限額。三、門診統(tǒng)籌待遇

未簽約的參保人不享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。參保人不論單位或個(gè)人原因未及時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，欠費(fèi)期間不享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇，補(bǔ)繳后亦不補(bǔ)報(bào)。參保人在非本人定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌金不予支付。門診統(tǒng)籌支付范圍電子版、掛圖、小冊(cè)子門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍按照xx市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。包括475種西藥（以通用名計(jì)）和338種中成藥，中草藥按xx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行。另有常用基礎(chǔ)診療項(xiàng)目74項(xiàng)，查體項(xiàng)目12項(xiàng)。要求定點(diǎn)社區(qū)在顯要處公示門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。門診統(tǒng)籌支付范圍

---管理要點(diǎn)藥品按通用名管理優(yōu)先★使用基本藥物，優(yōu)先★使用國(guó)產(chǎn)品種中醫(yī)類藥品與中醫(yī)類診療項(xiàng)目健康查體門診統(tǒng)籌管理要求

（一）定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)制定切實(shí)可行的普通門診管理制度、措施，保障普通門診管理工作規(guī)范、有序。基礎(chǔ)管理基礎(chǔ)管理（二）定點(diǎn)社區(qū)要制定規(guī)范的普通門診簽約、就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算工作制度和流程，設(shè)立各種必要的就醫(yī)、費(fèi)用報(bào)銷登記簿。就醫(yī)流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理要求等要上墻公示，方便參保人了解、遵守。設(shè)零售藥房的定點(diǎn)社區(qū)要加強(qiáng)管理，避免簽約人自行購(gòu)藥后要求補(bǔ)報(bào)費(fèi)用的現(xiàn)象發(fā)生。（要求定點(diǎn)社區(qū)在顯要處公示我局印制的門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍和門診統(tǒng)籌就診須知）

基礎(chǔ)管理（三）定點(diǎn)社區(qū)對(duì)簽約的參保人要及時(shí)進(jìn)行健康查體，并建立健康檔案。家庭醫(yī)生要根據(jù)參保人具體情況制定個(gè)性化的健康管理方案，為參保人提供健康咨詢和普通門診醫(yī)療服務(wù)。參保人要求變更家庭醫(yī)生的，定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)積極協(xié)助辦理。基礎(chǔ)管理（四）定點(diǎn)社區(qū)要規(guī)范管理普通門診病歷檔案等資料。普通門診病歷資料（含病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單等）由社區(qū)集中保存，時(shí)間不少于兩年。（處方為定點(diǎn)社區(qū)自用的單處方）基礎(chǔ)管理（五）定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)保證門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)常用藥品供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)遵循合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保人提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。不得開大處方、濫檢查、濫治療，誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療；定點(diǎn)社區(qū)要合理控制費(fèi)用，不得單純?yōu)榭刂瀑M(fèi)用，限制參保人的正常醫(yī)療需求。不得將普通門診包干管理標(biāo)準(zhǔn)分解到個(gè)人或?qū)⒛甓茸罡呦揞~分解到月份。

基礎(chǔ)管理（六）簽約參保人應(yīng)自覺(jué)遵守有關(guān)政策規(guī)定，配合醫(yī)生進(jìn)行診療，不得強(qiáng)行索要藥品或診療項(xiàng)目。對(duì)參保人不合理的要求，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員有權(quán)拒絕，并做好解釋工作。簽約管理1、定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)將符合家庭醫(yī)生條件的醫(yī)師在顯要位置予以公示，方便參保人簽約時(shí)選擇。參保人（或代理人）在服務(wù)協(xié)議文本上簽字，并留存一份（一式兩份）。定點(diǎn)社區(qū)要及時(shí)將簽約信息上傳醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并加強(qiáng)對(duì)協(xié)議文本及網(wǎng)絡(luò)信息的管理和維護(hù),及時(shí)為參保人辦理續(xù)簽或變更★手續(xù)。定點(diǎn)社區(qū)無(wú)正當(dāng)理由不得拒絕參保人簽約。2、參保人簽訂《協(xié)議》時(shí)應(yīng)提供本人社?？ê灱s管理3、普通門診醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日.

參保人在普通門診醫(yī)療年度期間簽約的，其《門診統(tǒng)籌協(xié)議》終止日均為本醫(yī)療年度的終止日，即12月31日。簽約管理—中途變更每年第一季度為全市門診統(tǒng)籌協(xié)議集中變更期。需變更定點(diǎn)社區(qū)的參保人，應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)向原定點(diǎn)社區(qū)提交書面變更申請(qǐng)。定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)及時(shí)按規(guī)定為其變更手續(xù)。參保人持原定點(diǎn)社區(qū)蓋章的《門診統(tǒng)籌協(xié)議定點(diǎn)變更表》到新社區(qū)辦理簽約事宜。參保人因工作調(diào)動(dòng)、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點(diǎn)社區(qū)的，應(yīng)在簽約滿3個(gè)月后辦理變更手續(xù)。變更時(shí)，參保人須向原定點(diǎn)社區(qū)提交書面變更申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。對(duì)符合條件的，定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)及時(shí)為其辦理變更手續(xù)。

在規(guī)定期限內(nèi)不提出變更申請(qǐng)的，則視為同意在原簽約社區(qū)續(xù)簽下一年度門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議。

次年1月1日零時(shí)，我局信息系統(tǒng)中心端統(tǒng)一進(jìn)行新年度全市門診統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)續(xù)簽操作，各定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)做好網(wǎng)絡(luò)信息同步工作。

簽約管理—中途變更對(duì)符合條件的變更定點(diǎn)申請(qǐng)，原簽約社區(qū)應(yīng)及時(shí)為其辦理網(wǎng)絡(luò)“變更”并出具“《門診統(tǒng)籌協(xié)議定點(diǎn)變更表》”，新簽約社區(qū)要及時(shí)與之簽訂文本協(xié)議，并做網(wǎng)絡(luò)“調(diào)入”。

《門診統(tǒng)籌協(xié)議》有效期內(nèi)，參保人可以按規(guī)定變更社區(qū)，但不允許終止門診統(tǒng)籌簽約。簽約管理定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)將簽約信息及時(shí)錄入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。在協(xié)議簽訂后20個(gè)工作日內(nèi)為簽約人免費(fèi)進(jìn)行一次基礎(chǔ)健康體檢，建立健康檔案，進(jìn)行慢病干預(yù)。簽約管理---其他注意事項(xiàng)

每個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人數(shù)不得超過(guò)3000人（含退休、在職職工以及一檔、二檔成年居民）。已核準(zhǔn)的家庭醫(yī)生一個(gè)自然年度內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，應(yīng)先將其名下的簽約人轉(zhuǎn)到本社區(qū)其他家庭醫(yī)生名下。當(dāng)年度不得在新執(zhí)業(yè)社區(qū)申請(qǐng)家庭醫(yī)生資質(zhì)。特別注意：被簽約、簽約送禮、無(wú)正當(dāng)理由拒絕簽約或不予變更

就醫(yī)管理與雙向轉(zhuǎn)診(一)就醫(yī)管理1、簽約參保人在定點(diǎn)社區(qū)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)攜帶本人社?？ā?、定點(diǎn)社區(qū)通過(guò)聯(lián)網(wǎng)刷卡確認(rèn)就診者是否已繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，是否在本社區(qū)定點(diǎn)。通過(guò)審核身份證或社?？ㄕ掌_認(rèn)是否為本人就診，定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)認(rèn)真做好身份確認(rèn)，避免冒名就醫(yī)的現(xiàn)象發(fā)生。就醫(yī)管理與雙向轉(zhuǎn)診

3、接診醫(yī)師應(yīng)做好就診登記，即時(shí)為就診者建立門診病歷，即時(shí)、真實(shí)、規(guī)范地書寫門診病歷，原則上要使用門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，確需使用范圍外藥品時(shí)應(yīng)征得患者同意，并在病歷上簽字確認(rèn)。社區(qū)醫(yī)師的診治應(yīng)符合醫(yī)療常規(guī)，病歷、醫(yī)囑、處方三者應(yīng)一致。4、普通門診每次開藥量一般不超過(guò)7天，高血壓、糖尿病等慢性病不超過(guò)一個(gè)月，急診不超過(guò)3天，靜脈用藥原則上不超過(guò)5天，且只能在定點(diǎn)社區(qū)使用。

對(duì)開大處方、重復(fù)用藥、超常規(guī)用量的定點(diǎn)社區(qū)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將重點(diǎn)審核和抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為嚴(yán)格按規(guī)定處罰。就醫(yī)管理與雙向轉(zhuǎn)診5、高齡、重病、行動(dòng)不便的參保人患病需治療、用藥時(shí)，必須經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)師床邊診查。門診統(tǒng)籌不允許家屬代取藥。就醫(yī)管理與雙向轉(zhuǎn)診6、定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)遵循因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)，定點(diǎn)社區(qū)不得設(shè)定限額，也不得開大處方，誘導(dǎo)消費(fèi)，過(guò)度治療。要嚴(yán)格抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥品的使用指征，嚴(yán)格靜脈用藥指征。就醫(yī)管理與雙向轉(zhuǎn)診7、參保人應(yīng)自覺(jué)遵守社區(qū)醫(yī)保的各項(xiàng)政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行社區(qū)首診制，患病應(yīng)首先在本人定點(diǎn)社區(qū)就診，服從社區(qū)醫(yī)生診療要求，不得強(qiáng)行索要藥品或診療項(xiàng)目。對(duì)參保人不合理的要求，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員有權(quán)拒絕。就醫(yī)管理與雙向轉(zhuǎn)診（二）雙向轉(zhuǎn)診1、正確認(rèn)識(shí)雙向轉(zhuǎn)診的重要意義★2、雙向轉(zhuǎn)診辦理流程簽約參保人應(yīng)遵守社區(qū)首診制要求,即患常見(jiàn)病、多發(fā)疾病，應(yīng)首先選擇在定點(diǎn)社區(qū)就診；病情確因危重、疑難需轉(zhuǎn)診到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，須經(jīng)簽約家庭醫(yī)生審核，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件的填寫《雙向轉(zhuǎn)診記錄單》，由參保人攜帶就診；定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)及時(shí)將轉(zhuǎn)診參保人的基本信息、疾病名稱、入院時(shí)間、轉(zhuǎn)診醫(yī)院和轉(zhuǎn)診意見(jiàn)等內(nèi)容錄入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案★；市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)上傳的轉(zhuǎn)診信息登記確認(rèn)后，參保人的住院費(fèi)用方可按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。雙向轉(zhuǎn)診特別提示

郊區(qū)區(qū)市參保人辦理轉(zhuǎn)診的，必須由街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院辦理轉(zhuǎn)診，村衛(wèi)生室不承辦轉(zhuǎn)診工作。衛(wèi)生院應(yīng)在顯要位置公示轉(zhuǎn)診流程。參保職工如從定點(diǎn)社區(qū)辦理轉(zhuǎn)診，請(qǐng)定點(diǎn)社區(qū)和上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)受理，雖然起付線減半沒(méi)有了（實(shí)際是已將起付線優(yōu)惠做實(shí)），但我們應(yīng)該繼續(xù)配合衛(wèi)生部門做好分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診工作。各定點(diǎn)社區(qū)要做好轉(zhuǎn)診政策宣傳工作，培養(yǎng)參保人分級(jí)診療意識(shí)。各定點(diǎn)社區(qū)不要為職工補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診。學(xué)生兒童、大學(xué)生不轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)注意的問(wèn)題

1、規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，建立每日轉(zhuǎn)診單與網(wǎng)絡(luò)上傳信息復(fù)核制度，確保為病人及時(shí)、準(zhǔn)確辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，上傳轉(zhuǎn)診信息。2、嚴(yán)格按規(guī)定時(shí)限轉(zhuǎn)診，即醫(yī)生開具雙向轉(zhuǎn)診單后，定點(diǎn)社區(qū)必須在病人住院7日之內(nèi)（雙休日、節(jié)假日不順延）通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳轉(zhuǎn)診信息。轉(zhuǎn)診后，必須通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上查詢（網(wǎng)址http:\\），確認(rèn)轉(zhuǎn)診成功。3、遇微機(jī)、網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障時(shí)，及時(shí)聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)工程師進(jìn)行維護(hù)。如果當(dāng)天不能解決的，要及時(shí)通知社區(qū)處備案，電話：85763090。4、不論通過(guò)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)上傳轉(zhuǎn)診信息的日期是哪天，病人轉(zhuǎn)診的日期必須與其入住院日期一致。轉(zhuǎn)診前可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢病人住院登記時(shí)間及醫(yī)院名稱，以免上傳信息錯(cuò)誤。查詢網(wǎng)址：http:\\。病人在同一家醫(yī)院兩次入院日期在7日之內(nèi)（含雙休日、節(jié)假日）不必重復(fù)轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)注意的問(wèn)題5、病種：按ICD-10病種目錄上傳。查詢網(wǎng)址http:\\6、參保身份為少年兒童、大學(xué)生的，住院不需要辦理轉(zhuǎn)診。8、如轉(zhuǎn)診中遇到問(wèn)題，應(yīng)由定點(diǎn)社區(qū)及時(shí)與醫(yī)保中心護(hù)理保險(xiǎn)處溝通解決，不允許推諉病號(hào)。（如果轉(zhuǎn)診問(wèn)題責(zé)任在社區(qū)的，病人的相關(guān)費(fèi)用由定點(diǎn)社區(qū)承擔(dān)，造成病人上訪、投訴的同時(shí)納入年度考核。）（一）與個(gè)人結(jié)算★1、參保人在定點(diǎn)社區(qū)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行即時(shí)報(bào)銷，患者只交納應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，并在收據(jù)的記賬聯(lián)簽字。

參保人在非本人定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌金不予支付。結(jié)算管理2、普通門診費(fèi)用須即時(shí)報(bào)銷，不得定期集中報(bào)銷。因網(wǎng)絡(luò)故障等特殊原因無(wú)法即時(shí)結(jié)算的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告分局，并盡快解決、盡快結(jié)算，并定點(diǎn)社區(qū)在季度上報(bào)的費(fèi)用審核材料中應(yīng)附具體的情況說(shuō)明。結(jié)算管理結(jié)算管理

定點(diǎn)社區(qū)不得將支付范圍外的費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌支付，不得將應(yīng)由門診統(tǒng)籌支付的費(fèi)用讓參保人自負(fù)，不得對(duì)參保人設(shè)定月度報(bào)銷限額或?qū)㈤T診統(tǒng)籌包干標(biāo)準(zhǔn)及一般診療費(fèi)包干標(biāo)準(zhǔn)分解到參保人個(gè)人。結(jié)算管理（二）與醫(yī)保結(jié)算1、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人在定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)（含一般診療費(fèi)），按照簽約人員類別，實(shí)行限額包干結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度基金運(yùn)行、簽約人員構(gòu)成以及費(fèi)用結(jié)算情況，每年年初下達(dá)包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)社區(qū)可調(diào)劑使用各類參保人群的年度包干額度。大學(xué)生門診統(tǒng)籌實(shí)行單獨(dú)管理，不得與其他參保人群包干額度調(diào)劑使用。2018年度六區(qū)包干額度按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：退休職工每人每年420元，在職職工每人每年260元，一檔繳費(fèi)居民每人每年150元，二檔繳費(fèi)居民、少年兒童每人每年70元，大學(xué)生每人每年50元。四市可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際適當(dāng)調(diào)整。

結(jié)算管理一般診療費(fèi)實(shí)行專項(xiàng)管理，納入?yún)⒈Ｈ藗€(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)年度最高限額管理，實(shí)行即時(shí)結(jié)算。各區(qū)市對(duì)定點(diǎn)社區(qū)一般診療費(fèi)支付的標(biāo)準(zhǔn)暫定不超過(guò)簽約參保人人均每年2.5次，分月結(jié)算。一般診療費(fèi)在支付標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)支付，結(jié)余額度納入門診統(tǒng)籌限額包干總量額度內(nèi)調(diào)劑；超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)的，不予支付。結(jié)算管理2.每月10日前，定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)將上月門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用及一般診療費(fèi)一并匯總后，報(bào)所在區(qū)（市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，在包干額度以內(nèi)的據(jù)實(shí)撥付，結(jié)余部分可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用；超過(guò)包干額度部分暫不