常見病診療規(guī)范經(jīng)驗總結(jié)-早期肺癌診斷中國專家共識2023年版

——早期肺癌診斷中國專家共識2023年版在世界范圍內(nèi)，肺癌是發(fā)病率與病死率最高的惡性腫瘤。我國情況相似，最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，2020年我國新發(fā)肺癌約82萬例，死亡71萬例，新發(fā)及死亡人數(shù)均居惡性腫瘤之首。面對吸煙、空氣污染、人口老齡化加劇等嚴峻形勢，我國肺癌發(fā)病率和病死率呈上升趨勢。近年來，肺癌治療取得了較大進展，我國肺癌的5年生存率也從16.1%（2003—2005）提高到19.7%（2012—2015），但仍有約75%的患者在診斷時已處于肺癌晚期，錯過了最佳根治性治療時機。因此早篩早診尤為重要，早期肺癌，一般認為若發(fā)生于段支氣管以上的大支氣管者，即中央型早期肺癌，其癌組織僅局限于管壁內(nèi)生長，包括腔內(nèi)型和管壁浸潤型，后者不突破外膜，未侵及肺實質(zhì)，且無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。發(fā)生于小支氣管者，又稱周圍型早期肺癌，在肺組織內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀，直徑<2cm，無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我國開展的社區(qū)肺癌高危人群低劑量胸部CT（LDCT）篩查結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)陽性率高達22.9%（804/3512），其中惡性結(jié)節(jié)患者比例達6.34%（51/804），肺癌檢出率為1.5%（51/3512）。研究顯示早期診斷并且完全切除的原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）和微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA），10年疾病特異性生存率分別為100%和100%，總生存率分別為95.3%和97.8%，而Ⅰ期浸潤性腺癌完全切除后的5年復(fù)發(fā)率高達10%~30%。綜上，提高肺癌生存率的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，而早期診斷又是重中之重。為了更好地指導(dǎo)我國肺癌的早期診斷工作，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組的專家針對國內(nèi)肺癌早診領(lǐng)域?qū)嶋H情況，參考國內(nèi)外最新研究數(shù)據(jù)和有關(guān)指南，制定了《早期肺癌診斷中國專家共識（2023年版）》，以供臨床參考。共識形成方法：（1）本共識由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組專家委員會發(fā)起，啟動時間為2021年7月，審稿時間為2022年6—9月，定稿時間為2022年10月。本共識已在國際實踐指南注冊平臺（http：

//）進行注冊（注冊號：PREPARE-2022CN41），并完成共識撰寫計劃書，讀者可聯(lián)系共識發(fā)起組織或通過國際實踐指南注冊平臺獲取計劃書。（2）共識工作組：包括撰寫組和審核組，撰寫組包括呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、胸腔外科為主的多學(xué)科專家，由本專業(yè)早期肺癌診治經(jīng)驗豐富的專家組成核心撰寫組；審核組包括呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、胸腔外科、放射科、病理科等專家組成。（3）共識適用人群：該共識適用呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、胸腔外科醫(yī)師在肺結(jié)節(jié)暨早期肺癌診斷時使用；目標人群為肺癌高危人群篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)等疑診早期肺癌患者。（4）證據(jù)檢索：根據(jù)篩選出的臨床問題，檢索PubMed、MEDLINE、CochraneLibrary、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2021年6月30日。主要納入了Meta分析、隨機對照研究、隊列研究、大型回顧性研究、病例對照研究等，因本共識不是基于系統(tǒng)評價的循證指南，故不進行證據(jù)質(zhì)量分級。（5）推薦意見形成過程：首先由共識專家組成員對收集的臨床問題進行充分篩選，通過在線問卷與電子郵件溝通等方式最終篩選出7個方面的問題；隨后在對證據(jù)進行充分評價的基礎(chǔ)上，充分采納專家組意見，形成共識推薦意見和推薦等級。參考了推薦分級的評估、制定與評價（GRADE）方法，推薦等級根據(jù)專家投票分為強推薦、弱推薦和無共識3個級別：“非常同意”的票數(shù)超過2/3為強推薦；“部分同意”+“非常同意”的票數(shù)超過2/3為弱推薦；否則不達成共識。GRADE推薦強度分級系統(tǒng)見表1。經(jīng)過專家組兩輪在線問卷、電子郵件溝通及線上會議討論，最終確定共識定稿。所有參與共識制定的專家組成員不存在與本指南撰寫內(nèi)容相關(guān)的利益沖突。表1

GRADE推薦強度分級系統(tǒng)項目內(nèi)容推薦強度強明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱利弊不明確或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)一、篩查人群問題1：早期肺癌發(fā)生的危險因素？【推薦意見1】肺癌發(fā)生主要與以下危險因素相關(guān)：吸煙、被動吸煙、室內(nèi)外環(huán)境污染、長期接觸砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅、柴油和汽油廢氣及煤焦油等，或接觸放射性物質(zhì)如鈾和鐳等職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史、既往惡性腫瘤病史、一級親屬肺癌家族史、慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺結(jié)核等慢性肺部疾病及其他危險因素。（強推薦，參與投票專家43人：非常同意37票，部分同意1票，不同意0票，棄權(quán)5票）（一）肺癌危險因素流行病學(xué)研究表明，肺癌發(fā)病主要與以下危險因素相關(guān)。（1）吸煙：吸煙是公認的肺癌病因中最重要的致病因素。煙草煙霧含有7000多種化合物，其中至少有69種化合物可增加包括肺癌在內(nèi)的多種癌癥發(fā)病風(fēng)險，對遺傳易感個體的致癌風(fēng)險更大。而且，吸煙量與肺癌發(fā)病風(fēng)險存在劑量-效應(yīng)關(guān)系，開始吸煙年齡越小、每日吸煙量越大、持續(xù)時間越長，肺癌的發(fā)病率越高。戒煙可以降低肺癌發(fā)病風(fēng)險，但是與從不吸煙的人相比，戒煙者患肺癌的風(fēng)險仍高達9倍。（2）二手煙：二手煙（被動吸煙）也是肺癌發(fā)病的危險因素之一，與女性肺癌發(fā)病的相關(guān)性更加顯著。研究顯示，在工作場所經(jīng)常吸入二手煙的工作者，其肺癌發(fā)病風(fēng)險增加24%（RR=1.24，95%CI：1.18~1.29），而高度暴露于二手煙的工作者，其肺癌發(fā)病風(fēng)險增加1倍（RR=2.01，95%CI：1.33~2.60），表明二手煙的暴露強度與肺癌發(fā)病有較強的關(guān)聯(lián)。（3）環(huán)境污染：廣義的環(huán)境污染包括室外大環(huán)境污染和室內(nèi)小環(huán)境污染。工業(yè)廢氣、汽車尾氣等導(dǎo)致的空氣污染（PM2.5）與肺癌發(fā)病率增加有關(guān)。研究顯示，PM2.5在中國的肺癌死因中占23.9%，遠高于全球水平（16.5%）。高溫導(dǎo)致環(huán)境空氣中臭氧含量升高也是肺癌的危險因素。室內(nèi)空氣污染如煙草煙霧、燃料煙霧、烹調(diào)油煙等也被認為是肺癌的重要危險因素，尤其對女性腺癌影響較大。室內(nèi)氡污染也是誘發(fā)肺癌的一個不可忽視的因素，建筑物地基（土壤和巖石）、建筑材料等，特別是含放射性元素的天然石材，是室內(nèi)氡的主要來源。研究顯示，家中檢測到的氡含量與肺癌發(fā)病風(fēng)險之間具有劑量-效應(yīng)關(guān)系。而且，氡暴露與吸煙具有協(xié)同致癌作用。（4）職業(yè)暴露：長期接觸砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅、柴油和汽油廢氣及煤焦油等，或接觸放射性物質(zhì)如鈾和鐳等，均可增加肺癌發(fā)病風(fēng)險，并且吸煙可明顯加重這些致癌因子的致癌作用。（5）既往惡性腫瘤病史：既往患有肺癌、淋巴瘤或與吸煙相關(guān)惡性腫瘤（例如膀胱癌、頭頸部腫瘤）的患者發(fā)生第二原發(fā)性肺癌的風(fēng)險增加?；及┖罄^續(xù)吸煙、胸部放射治療、烷化劑治療也可增加第二原發(fā)性肺癌的發(fā)病風(fēng)險。（6）肺癌家族史：一級親屬患肺癌的個體罹患肺癌的風(fēng)險增加，可能與某些基因位點變異有關(guān)。（7）慢性肺部疾?。孩俾宰枞苑渭膊。ê喎Q慢阻肺）：慢阻肺增加肺癌發(fā)生風(fēng)險可能與吸煙相關(guān)，但有慢性支氣管炎和肺氣腫家族史的非吸煙患者以及非吸煙的慢阻肺患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險仍然增加。一項隊列研究顯示，慢阻肺為肺癌的高風(fēng)險因素，不論患者吸煙狀況如何。②肺纖維化：彌漫性肺纖維化患者發(fā)生肺癌的相對風(fēng)險明顯增高（RR=8.25，95%CI：4.70~11.48），肺支氣管慢性炎癥及肺纖維瘢痕病變在愈合過程中的鱗狀上皮化生或增生可能發(fā)展為肺癌；③肺結(jié)核：肺內(nèi)存在陳舊性結(jié)核病灶的患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險是正常人群的10倍。（8）其他危險因素：電離輻射、水果和蔬菜攝入量低、缺乏體力活動、硬皮病等也與肺癌風(fēng)險增高有關(guān)。問題2：如何界定肺癌篩查的高危人群？【推薦意見2】肺癌篩查的高危人群界定為：年齡40~80歲，并且至少合并以下任意1條危險因素：①累計吸煙指數(shù)≥20包年；②環(huán)境或職業(yè)暴露（氡，硅，鎘，砷，鈹，鉻，鎳，石棉，柴油煙霧，煤煙，放射性元素）；③一級親屬肺癌家族史；④合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或陳舊性肺結(jié)核；⑤既往惡性腫瘤史；⑥長期吸入二手煙（家庭或室內(nèi)工作場所，>2h/d，至少10年）或長期暴露于廚房油煙中（炒、煎、炸等烹飪）。建議對肺癌高危人群進行肺癌篩查。（強推薦，參與投票專家43人：非常同意32票，部分同意6票，不同意0票，棄權(quán)5票）（二）肺癌高危人群界定基于上述危險因素，本共識將肺癌高危人群界定為：年齡40~80歲，并且至少合并以下任意1條危險因素：①累計吸煙指數(shù)≥20包年；②環(huán)境或職業(yè)暴露（氡，硅，鎘，砷，鈹，鉻，鎳，石棉，柴油煙霧，煤煙，放射性元素）；③一級親屬肺癌家族史；④合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或陳舊性肺結(jié)核；⑤既往惡性腫瘤史；⑥長期吸入二手煙（家庭或室內(nèi)工作場所，>2h/d，至少10年）或長期暴露于廚房油煙中（炒、煎、炸等烹飪）。建議對肺癌高危人群進行肺癌篩查。我國國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，肺癌發(fā)病率和病死率在44歲以前的人群中處于較低水平，但自45歲以后快速上升。近年來，盡管臨床存在40歲甚至以下肺癌患者，但本共識建議肺癌篩查的最低年齡為40歲相對適宜。WHO公布最新人口預(yù)期壽命數(shù)據(jù)顯示，2019年我國人口預(yù)期壽命為77.4歲，60歲時預(yù)期壽命為81.1年，因此建議將篩查的年齡上限設(shè)定為80歲。取消了人群危險因素中戒煙時間的限制。對于具有肺癌危險因素的更年輕個體，根據(jù)臨床實際情況和個體意愿確定是否行肺癌篩查。值得關(guān)注的是，與一些歐洲國家女性相比，盡管亞洲國家女性的吸煙率較低，但亞洲國家女性的肺癌發(fā)病率更高。與此相關(guān)的肺癌危險因素包括廣泛使用煤炭和生物燃料、被動吸煙和烹飪煙霧等。因此，對于具有上述環(huán)境煙霧暴露因素且年齡≥40歲的中國女性，即使不合并吸煙史、家族史、既往惡性腫瘤史或肺部疾病史等，本共識也建議進行肺癌篩查。（三）肺癌相關(guān)臨床表現(xiàn)早期肺癌沒有特異性臨床表現(xiàn)，中晚期可以表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征、腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征及副癌綜合征等，如若出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時要高度警惕肺癌可能：（1）持續(xù)刺激性干咳，無痰或少痰；（2）痰中帶血或咯血；（3）氣短或喘鳴，聽診可聞及局限性或固定性哮鳴音；（4）持續(xù)發(fā)熱，抗生素治療效果不明顯；（5）體重降低；（6）出現(xiàn)不明原因、久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎；（7）出現(xiàn)局部侵犯及轉(zhuǎn)移的體征，如聲帶麻痹、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征、肺上溝瘤綜合征及鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等。（四）早期肺癌相關(guān)病理分型早期肺癌的組織病理分型包括腺體前驅(qū)病變、腺癌、鱗狀細胞前驅(qū)病變、鱗狀細胞癌、大細胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌及神經(jīng)內(nèi)分泌癌等。根據(jù)2021年版世界衛(wèi)生組織（WHO）肺腫瘤組織學(xué)分類標準，肺癌包括腺體前驅(qū)病變、腺癌、鱗狀細胞前驅(qū)病變、鱗狀細胞癌、大細胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌、NUT癌及神經(jīng)內(nèi)分泌癌等。腺體前驅(qū)病變包括非典型腺瘤樣增生及原位腺癌，腺癌包括微浸潤性腺癌、浸潤性非黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌及腸型腺癌亞型；鱗狀細胞前驅(qū)病變包括鱗狀細胞不典型增生及原位癌；鱗狀細胞癌包括角化型鱗狀細胞癌、非角化型鱗狀細胞癌、基底細胞樣鱗狀細胞癌及淋巴上皮樣癌等亞型；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細胞增生、類癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、小細胞肺癌及大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。腺癌鱗癌指含有腺癌及鱗狀細胞癌兩種成分，每種成分至少占腫瘤的10%。部分肺癌病理類型不能通過小標本活檢明確診斷，這包括大細胞癌、多形性癌、腺鱗癌、原位腺癌、微浸潤性腺癌及貼壁樣為主型腺癌，這些需要手術(shù)切除標本進行明確。二、無創(chuàng)檢查問題3：肺癌高危人群篩查影像學(xué)檢查如何推薦？【推薦意見3】對于高危人群肺癌篩查推薦胸部低劑量CT（LDCT），不推薦胸部X線用于肺癌篩查。（強推薦，參與投票專家43人：非常同意37票，部分同意1票，不同意0票，棄權(quán)5票）【推薦意見4】對于復(fù)診或疑似早期肺癌的肺結(jié)節(jié)，推薦胸部薄層CT+結(jié)節(jié)三維重建；可使用定量CT分析與計算機輔助、人工智能輔助評估肺結(jié)節(jié)診斷。（強推薦，參與投票專家43人：非常同意32票，部分同意6票，不同意0票，棄權(quán)5票）【推薦意見5】對于未定性的實性成分≥8mm的實性或亞實性結(jié)節(jié)，可行肺縱隔平掃+彌散加權(quán)成像（DWI）或PET-CT檢查。（強推薦，參與投票專家43人：非常同意23票，部分同意14票，不同意1票，棄權(quán)5票）（一）影像學(xué)檢查肺部影像學(xué)檢查方法主要包括胸部X線、胸部CT、磁共振顯像（MRI）、PET-CT等。近年來，定量CT、影像組學(xué)，計算機輔助診斷，人工智能等技術(shù)正在研發(fā)，將逐步應(yīng)用于臨床。1.胸部X線：簡便易行，但分辨率低，不易檢出肺部小結(jié)節(jié)和縱隔、心包后等隱蔽部位的病灶，對早期肺癌的檢出有一定的局限性，不推薦用于肺癌的篩查。2.胸部CT：是當(dāng)前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨訪中最重要和最常用的影像檢查方法，具有更高的分辨率，可檢出肺部微小病灶和普通X線胸片難以顯示部位（如心臟后、脊柱旁、肺尖、肋膈角及肋骨頭等）的病變。（1）低劑量CT（low-dosecomputedtomography，LDCT）可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，已經(jīng)取代胸部X線成為敏感的肺癌篩查工具。與常規(guī)胸部CT比較，低劑量CT放射劑量少，但圖像清晰度不足，故適用于肺結(jié)節(jié)的初篩和檢出。①LDCT篩查的意義及參數(shù)設(shè)置：使用LDCT篩查肺癌高危人群，可顯著降低肺癌死亡的相對風(fēng)險。為了獲得良好的胸部LDCT圖像質(zhì)量，建議LDCT的掃描參數(shù)為：CT掃描探測器≥16排，機架旋轉(zhuǎn)速度≤0.5，探測器準直徑≤1.5mm。采用螺旋CT容積掃描技術(shù)，依據(jù)受試者體重，管電壓100~120kVp，管電流≤60mAs，總輻射暴露劑量≤5mSv，不需要注射對比劑。掃描范圍從肺尖到肋膈角（包括全部肺），患者吸氣末一次屏氣完成掃描，掃描采樣時間≤10s。掃描層厚≤5mm，掃描間距≤層厚。為方便進行計算機輔助檢測及容積分析，建議層間有20%~30%重疊，應(yīng)用3D成像時需有50%重疊。鑒于國際經(jīng)驗認為，肺癌LDCT篩查不應(yīng)作為獨立試驗單獨進行，應(yīng)該在具備肺癌篩查能力的醫(yī)療單位進行。本共識建議，肺癌LDCT篩查應(yīng)該在具備肺癌診治能力的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行，篩查人員需具備相關(guān)專業(yè)能力，同時合理選擇篩查人群。②LDCT結(jié)果的報告規(guī)范：對于胸部LDCT檢查結(jié)果的報告，尤其是對于肺結(jié)節(jié)的報告，建議采用Lung-RADS標準，詳細描述肺結(jié)節(jié)的數(shù)量、位置、大小、密度、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部是否含有脂肪或鈣化等特征。既往有胸部CT影像的，需與歷史影像比較。若病灶無明顯變化，注明病灶穩(wěn)定時間；若病灶有變化，則注明目前病灶數(shù)量、大小、密度等與基線相比的差異之處。肺結(jié)節(jié)的惡性概率與結(jié)節(jié)密度、大小、形態(tài)、位置和生長速度等多種因素密切相關(guān)。為了準確評估基線LDCT檢出的肺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險，建議參照肺結(jié)節(jié)處理指南進行肺結(jié)節(jié)風(fēng)險評估。（2）高分辨率CT（highresolutioncomputedtomography，HRCT）：薄層CT重建影像技術(shù)可更好地顯示直徑<5mm的微小結(jié)節(jié)、中央氣道內(nèi)和第6、7級支氣管和小血管，能更加敏感地發(fā)現(xiàn)微小肺結(jié)節(jié)并且明確病灶與周圍氣道和血管的關(guān)系。高分辨率CT為薄層（0.625~1.500mm）掃描及高分辨率算法（高矩陣、骨算法）重建圖像的檢查技術(shù)，是胸部常規(guī)掃描的一種補充。胸部HRCT適應(yīng)證：①對于LDCT篩查時所發(fā)現(xiàn)的一些磨玻璃影（GGO）、孤立性肺結(jié)節(jié)及常規(guī)CT所發(fā)現(xiàn)的一些可疑病變；②周圍型小肺癌。胸部HRCT篩查時機：基線/年度LDCT篩查發(fā)現(xiàn)氣道病變者，如為陽性，建議多學(xué)科會診（multi-disciplinarytreatment，MDT）決定是否進行臨床治療或進入下年度高分辨率CT（HRCT）篩查?；€/年度檢出的非實性結(jié)節(jié)平均直徑≥8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成分平均直徑≥5mm，如無法排除惡性結(jié)節(jié)，建議抗炎治療或隨訪后復(fù)查HRCT；如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進入下年度LDCT篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，3個月后復(fù)查HRCT（年度篩查6個月后）；如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進入下年度LDCT篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度HRCT篩查。3.磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）檢查：MRI中的常用序列彌散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）是在傳統(tǒng)的成像基礎(chǔ)上衍生出來的一種技術(shù)，采用快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)平面回波成像（shortT1inversionrecoveryecho-planarimaging，STIR-EPI），在自由呼吸狀態(tài)下完成掃描，將正常的血管、脂肪、肌肉、腸道等組織背景信號抑制后，得到高信噪比、高分辨率和高對比度的圖像。DWI功能成像技術(shù)在肺癌診斷方面的價值正逐漸得到重視，且因無放射線和核素的潛在輻射危險而被臨床開始接納。有研究表明，DWI-MRI對于實性肺結(jié)節(jié)的篩查敏感度和特異度分別為70%和97%，而后續(xù)研究的診斷性能不斷優(yōu)化，敏感度和特異度可達93.5%和91.7%。因此，考慮到圖像分辨率等因素，對于實性肺結(jié)節(jié)且難以接受放射性檢查的患者，DWI-MRI或可作為LDCT或PET-CT的補充檢查手段。此外，DWI-MRI對于青少年患者及需要反復(fù)行影像學(xué)檢查的患者具有潛在優(yōu)勢。但DWI-MRI對于純磨玻璃結(jié)節(jié)、微小亞實性結(jié)節(jié)和亞厘米實性結(jié)節(jié)，敏感度尚不理想。4.正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）檢查：PET-CT在肺癌的診斷、分期、治療評價中具有較高的敏感度和特異度。對于結(jié)節(jié)直徑≥8mm的實性結(jié)節(jié)或部分實性結(jié)節(jié)持續(xù)存在且內(nèi)部實性成分≥8mm者，根據(jù)患者情況可推薦使用PET-CT進一步判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)；需要注意的是，PET-CT對于純磨玻璃結(jié)節(jié)、實性成分<8mm的亞實性結(jié)節(jié)和靠近膈肌的小結(jié)節(jié)敏感度較低，另外在肺結(jié)核等感染性肺病流行的地區(qū)，PET-CT的鑒別能力較低。我國肺結(jié)核發(fā)病率高于西方發(fā)達國家，因此在應(yīng)用PET-CT診斷肺癌時，需要鑒別肺結(jié)核等感染性肉芽腫。5.定量CT分析與計算機輔助診斷（quantitativecomputedtomographyandcomputeraideddiagnosis，CAD）：定量CT可將病灶的常規(guī)CT影像特征進行量化，較常規(guī)CT提供的大多數(shù)的二分類定性分析或者二維測量更加客觀且精準。肺結(jié)節(jié)質(zhì)量（MASS）是用于評估肺結(jié)節(jié)大小的參數(shù)，一些研究證實它是較好的判斷肺結(jié)節(jié)良惡性的影像標志物，并發(fā)現(xiàn)MASS是肺腺癌浸潤程度高的風(fēng)險因素，即MASS值越大，肺腺癌的浸潤程度越高。肺結(jié)節(jié)的實性或非實性占比以及隨訪中的變化情況與肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險密切相關(guān)，肺結(jié)節(jié)的實性成分占比（consolidationtumorratio，CTR）與其惡性風(fēng)險正相關(guān)。CT定量參數(shù)在常規(guī)CT檢查中肉眼不能識別或直接計算獲得，而計算機輔助診斷技術(shù)通過對目標病灶的識別、分割和測算，可提供數(shù)十種定量CT參數(shù)，涉及目標病灶的大小、形態(tài)如表面不規(guī)則度、密度如脂肪占比和鈣化體積等、以及病灶與周圍組織關(guān)系，如病灶相關(guān)微血管支數(shù)、微血管迂曲度和平均密度等，可用于評價目標病灶的惡性風(fēng)險。目前，不同的計算機輔助診斷系統(tǒng)所提供的CT定量參數(shù)不完全相同，而即使相同參數(shù)的分割和測算方法也有待通用數(shù)據(jù)庫的驗證和統(tǒng)一，以便更好地實現(xiàn)CT定量評估肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險的臨床應(yīng)用與推廣。6.影像組學(xué)（radiomics）與影像基因組學(xué)（radiogenomics）：影像組學(xué)是指利用CT、PET-CT或磁共振成像等方法，提取并分析大量影像學(xué)特征，從而獲得醫(yī)學(xué)圖像的高通量成像的特征數(shù)據(jù)。影像組學(xué)通過圖像獲取與重建、圖像分割與繪制、特征提取與量化、數(shù)據(jù)庫建立與共享4個基本步驟，最終建立放射組學(xué)模型用于評估肺內(nèi)病灶的惡性風(fēng)險。影像組學(xué)的重復(fù)性較好，但特異度不足，與個體差異性較小的基因組學(xué)互補結(jié)合應(yīng)用，即影像基因組學(xué)。影像基因組學(xué)模型可以較準確的評估病灶的惡性風(fēng)險，通過高通量數(shù)據(jù)分析還可以構(gòu)建出病理亞型模型和基因水平的診斷模型，實現(xiàn)更加敏感更加精準的無創(chuàng)診斷。7.人工智能（artificialintelligence，AI）輔助影像診斷：是通過計算機、生命科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等技術(shù)手段使機器具備感知、分析、推理和決策等人類智能的能力和功能。人工智能對肺部病灶的檢出方面非?？旖?，但仍有一定的假陰性率，需要人工閱片確認以減少漏診。人工智能在用于判斷病灶惡性風(fēng)險時，可為臨床提供輔助依據(jù)，但目前仍無法替代人工診斷。由于國外人工智能平臺的數(shù)據(jù)庫來源非我國樣本，故不適用于我國肺癌早診的臨床應(yīng)用。我國自主研發(fā)的人工智能診斷平臺仍需大樣本的全國多中心的數(shù)據(jù)支持和驗證，而將多組學(xué)信息融合分析的人工智能診斷系統(tǒng)將進一步提高診斷能力。（二）痰病理診斷問題4：痰細胞病理學(xué)診斷意見？【推薦意見6】對于疑診早期肺癌患者伴咳嗽咳痰時，可行痰脫落細胞學(xué)檢查，若痰細胞學(xué)檢查結(jié)果陽性，應(yīng)進一步行胸部薄層CT+三維重建后處理、電子支氣管鏡等檢查明確病灶。人工輔助痰細胞病理診斷系統(tǒng)可有效提高肺癌細胞病理學(xué)診斷效率，但最后診斷仍需病理醫(yī)師確認。（強推薦，參與投票專家43人：非常同意26票，部分同意12票，不同意0票，棄權(quán)5票）1.痰細胞學(xué)檢查：痰細胞學(xué)檢查分為傳統(tǒng)涂片和液基細胞涂片。傳統(tǒng)涂片診斷肺癌的敏感度不超過10%，特異度為40%左右。改良的液基細胞涂片可將肺癌診斷的敏感度提升至20%左右。痰脫落細胞學(xué)檢查結(jié)果陽性的患者應(yīng)進一步行胸部薄層CT、支氣管鏡等檢查明確病灶。采集痰液的質(zhì)量和方法直接影響痰細胞學(xué)檢查的陽性率，應(yīng)取新鮮的清晨深咳的肺深部痰送檢。2.人工智能輔助痰病理診斷：肺癌痰細胞病理涂片圖像中，肺癌細胞數(shù)量較少，且與其他大量非腫瘤細胞混雜，識別困難，新近研發(fā)出的被覆特殊復(fù)合蛋白的磁性納米顆?？稍谔狄褐形胶透患[瘤細胞，提高痰病理診斷陽性率。隨后，收集大量的肺癌細胞病理圖像和專家的標注來訓(xùn)練人工智能算法，構(gòu)建肺癌痰細胞病理自動診斷模型。研究者用圖像預(yù)先訓(xùn)練一個深層卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，并利用訓(xùn)練過的深層卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對良、惡性細胞的分類性能進行了評估，結(jié)果顯示，其對細胞的總體分類準確率較高。人工智能細胞病理診斷系統(tǒng)可以對肺癌細胞進行分類，且其診斷準確率與病理學(xué)家的診斷準確率相當(dāng)，可有效提高肺癌細胞病理學(xué)診斷效率，但最后診斷仍需要病理醫(yī)師確認。（三）傳統(tǒng)的肺癌標志物問題5：疑診早期肺癌患者相關(guān)標志物檢測？【推薦意見7】原發(fā)性肺癌血清腫瘤標志物有癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）和鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC），推薦作為肺癌診斷、隨訪及療效評估的參考。（強推薦，參與投票專家43人：非常同意22票，部分同意14票，不同意2票，棄權(quán)5票）【推薦意見8】支氣管肺泡灌洗液腫瘤標志物檢測對于診斷早期肺癌的敏感度和特異度偏低，對于早期肺癌患者不作為推薦檢查項目。（弱推薦，參與投票專家43人：非常同意30票，部分同意8票，不同意0票，棄權(quán)5票）【推薦意見9】新型肺癌標志物中，可選擇性行肺癌血清七種自身抗體、循環(huán)腫瘤細胞、循環(huán)腫瘤DNA、DNA甲基化及呼出氣肺癌標志性成分等檢測。（弱推薦，參與投票專家43人：非常同意18票，部分同意17票，不同意3票，棄權(quán)5票）1.血清肺癌標志物：目前臨床常用的原發(fā)性肺癌標志物有癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）和鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）。其中，NSE和Pro-GRP與小細胞肺癌有關(guān)，CEA等水平升高有助于肺腺癌的診斷。但是，上述標志物對早期肺癌的敏感度和特異度均不太理想，酌情組合檢查，作為肺癌診斷、隨訪及療效評估的參考。2.支氣管肺泡灌洗液肺癌標志物檢測：收集支氣管肺泡灌洗液，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測CEA、SCC及HE4等腫瘤標志物表達水平。一些研究發(fā)現(xiàn)，肺癌組患者支氣管肺泡灌洗液中CEA，SCC及HE4水平明顯高于肺部良性疾病組，并且標志物水平肺癌臨床分期呈正相關(guān)，Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期肺癌患者灌洗液標志物水平明顯高于Ⅰ期患者，這也提示灌洗液標志物檢測對于診斷早期肺癌的敏感度和特異度偏低，近年來，有研究報告，檢測肺泡灌洗液的肺癌相關(guān)甲基化有助與肺癌的診斷，但需要進一步臨床證實。（四）新型肺癌標志物1.肺癌血清7種自身抗體：腫瘤自身抗體是腫瘤發(fā)生時體液免疫針對腫瘤異種抗原所形成的抗體。國外研究表明自身抗體EarlyCDT-Lung診斷肺癌的敏感度僅11%~44%、特異度87%~91%，其中Ⅰ~Ⅱ期肺癌患者的檢測敏感度為21%，Ⅲ~Ⅳ期肺癌患者的測定敏感度為40%，在肺癌早期診斷中敏感度尚不足。針對我國人群，國內(nèi)自主研發(fā)的肺癌7種自身抗體（p53、GAGE7、PGP9.5、CAGE、MAGEA1、SOX2、GBU4-5），其部分研究結(jié)果提示診斷早期肺癌的敏感度高于國際前述研究，也高于臨床常用的抗原類肺癌標志物。七種自身抗體檢測聯(lián)合胸部CT可提高惡性肺結(jié)節(jié)陽性預(yù)測值和診斷準確率，降低七種自身抗體實驗診斷的假陽性率。但真正的臨床診斷價值還有待進一步的臨床驗證。2.循環(huán)腫瘤細胞（circulatingtumorcell，CTC）：CTC是從實體瘤脫落進入體液的腫瘤細胞。有研究發(fā)現(xiàn)，肺癌高風(fēng)險人群在LDCT掃描未發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)時即可檢出CTC，并與若干年后肺腺癌的發(fā)生密切相關(guān)。廣州醫(yī)科大學(xué)的一項研究表明，肺泡灌洗液中檢出CTC也可較敏感地提示早期肺癌。但CTC在臨床應(yīng)用面臨諸多難題，如檢測方法不夠靈敏，早期肺癌患者的外周循環(huán)中檢出率低等。國外有研究表明，CTC的敏感度為26.3%，特異度為96.2%，與傳統(tǒng)的抗原抗體依賴CTC檢測方法相比，葉酸受體靶向PCR技術(shù)能提高CTC的檢測效能，對Ⅰ期NSCLC患者診斷敏感度可達67.2%，特異度達84.1%，因此，CTC輔助診斷早期肺癌，并監(jiān)測早期肺癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)是潛在工具之一，下一步還需要更多的大樣本臨床試驗數(shù)據(jù)支撐。3.循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）：ctDNA是指壞死或凋亡的腫瘤細胞釋放到血液中的DNA。有研究通過二代測序檢測Ⅰ~Ⅳ期肺癌患者ctDNA，結(jié)果提示：Ⅰ期肺癌檢出率為50%，特異度為90%，Ⅱ~Ⅳ期肺癌的檢出率為100%，提示ctDNA對肺癌早期診斷具有一定潛力，但仍缺大樣本臨床研究證據(jù)支持。4.DNA甲基化：DNA甲基化是一種主要的表觀遺傳修飾，甲基化模式的改變在腫瘤發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。由于DNA甲基化幾乎存在于包括癌前病變的腫瘤發(fā)生發(fā)展全程，因此它可能是癌癥早期診斷的理想生物標志物。隨著甲基化特異性PCR的應(yīng)用，在許多樣本類型的肺癌中，各種異常的基因啟動子甲基化被評估為生物標志物。肺泡灌洗液甲基化檢測：國內(nèi)相關(guān)研究顯示，在肺泡灌洗液中聯(lián)合SHOX2和RASSF1A甲基化檢測對肺癌的總體診斷效率顯著高于細胞學(xué)檢查和血清生物標志物癌胚抗原。另一項研究顯示上述兩基因甲基化PCR聯(lián)合檢測時，任一陽性者肺腺癌、鱗癌檢出率分別達到66.0%和90.9%。但其實際臨床應(yīng)用價值還有待進一步研究和評價。血液甲基化檢測：采用外周靜脈血樣本進行靶向DNA甲基化測序及深度學(xué)習(xí)方法，構(gòu)建肺結(jié)節(jié)良惡性診斷模型PulmoSeek，用于早期肺癌的診斷效果較好。因此，甲基化在肺癌早期診斷中的應(yīng)用潛能已受到重視，但還需通過大樣本臨床研究進一步驗證。（五）呼出氣檢測在呼出氣體檢測中，主要有兩種檢測方法，一種是氣相檢測，另一種是將呼出氣液化進行檢測。較早的研究就已發(fā)現(xiàn)肺癌患者與健康對照者之間質(zhì)譜峰值分析圖不同，進而提出呼出氣體中的多種有機化合物可作為候選的肺癌標志性氣體成分，主要是烷烴類及衍生物、苯及其衍生物。近年，深度學(xué)習(xí)與神經(jīng)卷積應(yīng)用于呼出氣有機化合物圖譜的分析和模型構(gòu)建，進一步提高了呼出氣檢測在早期肺癌的診斷能力。呼出氣冷凝液，其成分既包括代謝產(chǎn)物，也包括各種細胞因子、DNA和蛋白質(zhì)，如FeNO、白細胞介素-6水平、內(nèi)皮素-1，甚至呼出氣溫度在肺癌患者與正常對照者之間存在差異。呼出氣檢測在經(jīng)過大樣本的臨床驗證后，其在早期肺癌患者的篩查診斷中應(yīng)用中前景廣闊。三、有創(chuàng)檢查問題6：疑診早期肺癌患者可行哪些有創(chuàng)檢查？【推薦意見10】經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)主要應(yīng)用于肺外周病變特別是外周肺結(jié)節(jié)的穿刺和活檢，不推薦應(yīng)用于直徑<10mm的肺內(nèi)結(jié)節(jié)。（弱推薦，參與投票專家43人：非常同意31票，部分同意7票，不同意0票，棄權(quán)5票）【推薦意見11】對于疑診早期中央型肺癌患者，推薦行電子支氣管鏡+活檢、支氣管肺泡灌洗等，必要時結(jié)合熒光支氣管鏡、窄譜成像支氣管鏡及超聲支氣管鏡等技術(shù)明確早期肺癌診斷及淋巴結(jié)分期。（強推薦，參與投票專家43人：非常同意33票，部分同意5票，不同意0票，棄權(quán)5票）【推薦意見12】導(dǎo)航支氣管鏡及相關(guān)技術(shù)可顯著提高周圍型早期肺癌的診斷率，可結(jié)合機器人技術(shù)應(yīng)用于早期肺癌診斷。（弱推薦，參與投票專家43人：非常同意25票，部分同意13票，不同意0票，棄權(quán)5票）【推薦意見13】光學(xué)相干斷層成像及共聚焦顯微內(nèi)鏡技術(shù)目前處于臨床早期探索階段，在肺癌早期診斷的價值有待進一步驗證，暫不推薦。（弱推薦，參與投票專家43人：非常同意32票，部分同意6票，不同意0票，棄權(quán)5票）【推薦意見14】對于疑診早期肺癌患者，不推薦行手術(shù)活檢及縱隔鏡淋巴結(jié)分期，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期的NSCLC患者首選推薦外科手術(shù)切除。（強推薦，參與投票專家43人：非常同意26票，部分同意11票，不同意1票，棄權(quán)5票）（一）非手術(shù)活檢1.經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（transthoracicneedlebiopsy，TTNB）：是在CT或超聲引導(dǎo)下對肺內(nèi)病灶進行穿刺活檢的技術(shù)，其中CT引導(dǎo)下的TTNB是目前臨床最常用的方法。TTNB在早期肺癌診斷中的應(yīng)用主要是肺外周病變特別是肺結(jié)節(jié)的穿刺及活檢，包括：①篩查發(fā)現(xiàn)的實性肺結(jié)節(jié)≥15mm，增強CT掃描和（或）結(jié)合PET-CT結(jié)果考慮為惡性病變者；②篩查發(fā)現(xiàn)的部分實性肺結(jié)節(jié)，其中實性成分≥8mm，增強CT掃描和（或）結(jié)合PET-CT結(jié)果考慮為惡性病變者；③篩查發(fā)現(xiàn)的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，直徑≥20mm，或新發(fā)結(jié)節(jié)隨訪過程中直徑不斷增大，直徑≥20mm。TTNB診斷肺外周惡性結(jié)節(jié)的敏感度可達81%~97%，但是當(dāng)病灶小于1cm時，穿刺的假陰性率會明顯上升。此外需要強調(diào)的是，對于肺內(nèi)不確定性結(jié)節(jié)，可有?？漆t(yī)師提交多學(xué)科專家會診，結(jié)合患者病史及影像學(xué)表現(xiàn)，經(jīng)多學(xué)科團隊（multi-disciplinaryteam，MDT）臨床診斷的可根治性早期小肺癌應(yīng)謹慎行TTNB，謹防穿刺帶來的胸膜種植潛在風(fēng)險，同軸技術(shù)可以減少針道種植轉(zhuǎn)移，如果臨床MDT綜合考慮，肺癌可能性大，排除手術(shù)禁忌證后可考慮胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除。TTNB常見并發(fā)癥包括氣胸、出血、胸膜反應(yīng)等，系統(tǒng)性空氣栓塞、心包填塞和腫瘤針道種植等相對罕見。2.經(jīng)氣道活檢：（1）常規(guī)支氣管鏡。常規(guī)氣管鏡檢查是通過氣管鏡直視下刷檢、活檢、沖洗用于中央型肺癌的診斷，或經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）、經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA）及支氣管肺泡灌洗用于周圍型肺癌的診斷，是最常用的肺癌非手術(shù)活檢方法。但常規(guī)支氣管鏡在早期中央型肺癌的診斷率僅約30%，在早期周圍型肺癌的診斷率低于50%，因此用于早期肺癌的診斷效力不足。盡管如此，常規(guī)支氣管鏡是許多經(jīng)氣道開展的肺癌早期診斷新技術(shù)的基礎(chǔ)，因此在肺癌早期診斷方面仍有不可替代的作用。（2）熒光支氣管鏡（autofluorescencebronchoscopy，AFB）：AFB在常規(guī)氣管鏡的基礎(chǔ)上，結(jié)合了細胞自發(fā)熒光和電腦圖像分析技術(shù)，利用良惡性細胞間不同的自發(fā)熒光特征，提高了中央型肺癌、特別是早癌（原位癌）和癌前病灶（不典型增生）的檢出率。文獻報道，AFB診斷的敏感度和特異度分別為90%和56%，而白光支氣管鏡（whitelightbronchoscopy，WLB）為66%和69%，AFB在癌前病變的診斷方面明顯優(yōu)于WLB。此外，AFB還可以清晰地顯示出中央型肺癌侵襲邊緣，對肺癌的分期和外科手術(shù)切緣的選擇有重要參考價值。3.窄譜成像支氣管鏡（narrowbandimaging，NBI）：NBI利用光學(xué)濾光器產(chǎn)生兩種帶寬的窄譜光：被氣道黏膜表面微血管吸收的395~445nm（藍）和被黏膜表面下的血管吸收的530~550nm（綠）。利用組織對光吸收特性和散射特性的不同，NBI使不同組織層次的血管展現(xiàn)出來，用以區(qū)分病變的性質(zhì)。研究顯示，NBI較常規(guī)支氣管鏡提高了早期中央型肺癌和癌前病變的檢出率，NBI和AFB兩種方法之間相比無顯著差異。聯(lián)合應(yīng)用NBI和AFB不能進一步提高診斷率，NBI和AFB檢查順序變化對診斷率也無影響。此外，NBI可用于中央型肺癌侵襲邊緣的檢測，為肺癌的分期和外科手術(shù)切緣的選擇提供重要參考依據(jù)。4.超聲支氣管鏡（endobronchialultrasound，EBUS）：EBUS通過實時超聲掃描，獲得氣管、支氣管管壁各層次以及周圍相鄰臟器、血管的超聲圖像，可用于判斷黏膜下、管壁內(nèi)、氣道外周病灶和肺外周病變的異常變化以及定位周圍型病灶。根據(jù)超聲探頭不同，EBUS分為徑向探頭（radialprobe，RP）EBUS和凸面探頭（convexprobe，CP）EBUS兩種。CP-EBUS的超聲探頭集成于內(nèi)鏡頭端，在肺癌早期診斷方面主要用于淋巴結(jié)活檢和分期，其準確性明顯優(yōu)于CT，PET/CT以及縱隔鏡，且手術(shù)創(chuàng)傷也明顯小于縱隔鏡，已成為肺癌淋巴結(jié)分期的首選技術(shù)。RP-EBUS探頭直徑較細，通常與細支氣管鏡或新型超細支氣管鏡聯(lián)合應(yīng)用，通過支氣管鏡工作孔道送至肺外周目標區(qū)域，主要用于肺外周病變或肺結(jié)節(jié)的定位和活檢，研究顯示RP-EBUS診斷肺外周病變的敏感度73%，特異度100%，總體并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%。EBUS是目前常用的肺癌診斷與分期的方法。5.光學(xué)相干斷層成像（opticalcoherencetomography，OCT）：OCT利用弱相干光干涉與相干的基本原理，通過測量生物組織不同深度層面對入射弱相干光的反向散射或反射光而獲得組織內(nèi)部二維或三維結(jié)構(gòu)的高分辨圖像。其原理和超聲斷層掃描裝置類似，但掃描探頭無需和組織緊密接觸。OCT圖像空間分辨率10~30μm，最大穿透深度2~3mm，能顯示支氣管上皮下層的多層顯微結(jié)構(gòu)，上皮細胞、上皮下組織和軟骨均清晰可辨，與病理結(jié)構(gòu)匹配度較高。早期的研究結(jié)果已顯示了OCT用于肺癌早期診斷的潛力。但由于早期肺癌的OCT典型圖像特征尚未建立，因此該技術(shù)目前仍處于臨床早期研究階段，用于肺癌早期診斷的價值有待進一步驗證。6.共聚焦顯微內(nèi)鏡（confocallaserendomicroscopy，CLE）：CLE基于共聚焦顯微鏡的成像原理，使用一根可彎曲的光纖探頭替代了共聚焦顯微鏡的物鏡，對目標病灶進行掃描，可實時獲得活組織的斷層圖像，然后利用計算機將斷層圖像整合成三維圖像，圖像可放大1000倍，分辨率高達3.5μm，最大探測深度為70μm，最大視場為600μm。CLE在人肺和支氣管獲得的圖像依賴于彈性蛋白纖維的存在。多項研究表明，CLE能夠識別支氣管內(nèi)和肺實質(zhì)內(nèi)的病灶所在異常區(qū)域，但難以區(qū)分病灶的良惡性，這可能主要源于單獨的CLE無法獲取上皮細胞圖像，而對活體實時的上皮和腫瘤細胞進行染色又非常困難。因此該技術(shù)的臨床應(yīng)用仍處于早期探索階段，在肺癌早期診斷的價值有待進一步驗證。7.導(dǎo)航支氣管鏡：提供了三維的仿真“路線圖”，使醫(yī)生能夠通過支氣管樹的多個分支，到達肺部遠端的目標病灶。早期的導(dǎo)航支氣管鏡及相關(guān)技術(shù)主要包括基于X線引導(dǎo)、CT手動繪圖引導(dǎo)或虛擬導(dǎo)航引導(dǎo)的經(jīng)細支氣管鏡或超細支氣管鏡對早期周圍型病變進行活檢診斷的技術(shù)，上述技術(shù)提升了經(jīng)支氣管鏡到達肺外周并病變的能力。RP-EBUS研發(fā)成功后與之聯(lián)合應(yīng)用，利用其超聲下實時定位功能以提高導(dǎo)航成功率和診斷率。RP-EBUS引導(dǎo)鞘管（guidesheath，GS）的出現(xiàn)進一步簡化了導(dǎo)航活檢的重復(fù)定位問題，提升了操作效率，減少了操作時間。研究顯示，導(dǎo)航支氣管鏡及相關(guān)技術(shù)用于早期肺外周病變活檢的診斷率在70%左右，與傳統(tǒng)支氣管鏡相比提升了周圍型早期肺癌的診斷率。新型導(dǎo)航支氣管鏡主要包括電磁導(dǎo)航、經(jīng)肺實質(zhì)肺結(jié)節(jié)抵達技術(shù)、ConebeamCT等技術(shù)。這些新型導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)進一步提升了肺外周病變的導(dǎo)航成功率、縮短了操作時間。肺結(jié)節(jié)的診斷率可提升至74%~90%。因此，導(dǎo)航支氣管鏡在周圍型肺癌早期診斷方面還有很大的發(fā)展?jié)摿蛻?yīng)用前景。此外，導(dǎo)航支氣管鏡活檢的并發(fā)癥發(fā)生率在3%左右，安全性顯著優(yōu)于經(jīng)胸壁肺穿刺活檢。機器人技術(shù)主要與導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)結(jié)合，用于早期周圍型病變的活檢診斷。機器人支氣管鏡系統(tǒng)用于周圍型病變的診斷在80%~90%之間，安全性與導(dǎo)航支氣管鏡相當(dāng)。機器人支氣管鏡系統(tǒng)在肺癌早期診斷領(lǐng)域有相當(dāng)大的發(fā)展?jié)摿?。（二）手術(shù)活檢手術(shù)活檢方式主要包括電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assistedthoracicsurgery，VATS）和縱隔鏡檢查（mediastinoscopy）。VATS常應(yīng)用于經(jīng)氣管鏡和TTNB無法取得病理標本的近胸膜處的可疑早期癌癥病灶。尤其對于肺部惡性微小結(jié)節(jié)病變，通過電視輔助胸腔鏡下病灶切除可明確診斷和分期。縱隔鏡在肺癌早期診斷方面主要用于淋巴結(jié)分期，但由于操作創(chuàng)傷及并發(fā)癥風(fēng)險較EBUS相對更大，目前已不是早期肺癌淋巴結(jié)分期活檢的首選方法。（三）外科手術(shù)指征按照第8版TNM肺腫瘤分期，Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者推薦的首選治療方式是根治性外科手術(shù)切除，ⅢA及少部分ⅢB可手術(shù)的患者可選擇外科手術(shù)治療。四、人工智能與大數(shù)據(jù)及機器人技術(shù)在早期肺癌診斷中的應(yīng)用問題7：人工智能與大數(shù)據(jù)技術(shù)輔助早期肺癌診斷應(yīng)用前景？【推薦意見15】人工智能與大數(shù)據(jù)技術(shù)可顯著提高肺結(jié)節(jié)診斷敏感性，結(jié)合呼吸內(nèi)科、胸外科、放射科及病理科等多學(xué)科專家團隊科顯著提高肺結(jié)節(jié)暨早期肺癌診斷效能。（強推薦，參與投票專家43人：非常同意32票，部分同意6票，不同意0票，棄權(quán)5票）近年來人工智能和大數(shù)據(jù)分析在肺癌早期診斷領(lǐng)域發(fā)展迅猛?；谌斯ぶ悄艿姆谓Y(jié)節(jié)輔助診斷系統(tǒng)整合了肺部影像幾乎所有可能的結(jié)構(gòu)測量需要，包括葉間裂、肺葉、肺段、支氣管、肺血管、肺實質(zhì)等結(jié)構(gòu)，其中包括肺結(jié)節(jié)的具體特點，如位置、大小、密度、形態(tài)、輪廓、與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。人工智能和大數(shù)據(jù)分析在肺結(jié)節(jié)診斷方面體現(xiàn)出多種優(yōu)勢：（1）肺結(jié)節(jié)識別的敏感度高，提升閱片效率；（2）自動化分析和展示后處理圖像和定量數(shù)據(jù)；（3）將影像組學(xué)數(shù)據(jù)與臨床、生物組學(xué)數(shù)據(jù)融合分析，提升診斷的敏感性。但是，由于數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、獲取、分析過程中的異質(zhì)性，人工智能和大數(shù)據(jù)分析在肺癌早期診斷領(lǐng)域還未能獲得完全符合臨床需求可廣泛應(yīng)用的核心診斷模型，有待進一步探索。五、物聯(lián)網(wǎng)與肺癌早期