常見病診療規(guī)范經(jīng)驗總結(jié)-中暑的診療規(guī)范（實用總結(jié)）

中暑的診療規(guī)范（實用總結(jié)）一：定義指因高溫或高濕（桑拿天蒸發(fā)散熱減少）環(huán)境中工作或生活體內(nèi)熱量過度積蓄體溫短時間內(nèi)驟升造成高熱所致臨床綜合征。二：發(fā)病機制(1)高溫使水電解質(zhì)丟失過多造成水電解質(zhì)紊亂、微循環(huán)障礙致代謝性酸中毒。(2)高溫使氧的供應、傳送、利用率明顯下降造成組織器官缺氧/水腫，高溫使細胞蛋白質(zhì)變性直接損傷細胞引起有氧代謝途徑中斷，造成各器官和系統(tǒng)功能障礙。早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟。

以上兩種發(fā)病機制最終造成多系統(tǒng)器官損害嚴重者致MODS死亡.三：臨床表現(xiàn)重癥中暑以高溫和意識障礙為特征。起病前往往有頭痛、眩暈（共濟失調(diào)）和乏力。早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟。①神經(jīng)系統(tǒng)（最早最主要臨表）高熱缺氧腦細胞水腫壞死顱壓增高，頭痛、眩暈、精神錯亂（譫妄）、抽搐（驚厥）、昏迷等，小腦細胞尤其敏感可出現(xiàn)共濟失調(diào)。②橫紋肌溶解：高溫缺氧與代酸致橫紋肌溶解，肌肉酸痛、無力、茶色或醬油色尿、CK（>5000U/L提示肌肉損傷嚴重、>16000U/L提示與急性腎衰相關(guān)）和肌紅蛋白（Mb）增高。③腎臟衰竭高熱缺氧橫紋肌溶解及低血容量低灌注使急性腎小管壞死，少尿、無尿、濃茶或醬油色尿、肌酐及尿素增高腎衰竭。④肝臟高熱缺氧肝細胞壞死轉(zhuǎn)氨酶迅速增高、肝衰竭低血糖，使AST、ALT、LDH迅速增高、膽紅素升高相對滯后。⑤心血管低血容量造成低血壓心動過速、缺氧缺血心肌細胞壞死造成心律失常、心衰。⑥肺臟高溫缺氧過度換氣造呼堿、高溫缺氧肺血管內(nèi)皮損傷ARDS。⑦消化系統(tǒng)高熱造成胃腸缺氧加之灌注不足引發(fā)胃、腸潰瘍腹痛、腹瀉、出血。⑧血液系統(tǒng)高熱致脫水血液濃縮易發(fā)血栓、高熱致血小板滅火、凝血因子合成減少、血管內(nèi)皮損傷形成DIC。可見皮膚淤斑、穿刺點出血及淤斑、結(jié)膜出血、尿血、便血、咯血、心肌出血、顱內(nèi)出血等。⑨水電解質(zhì)出汗造成水鈉丟失、細胞損傷和溶解造成血鉀、血磷升高（或降低）、血鈣降低；代酸。（腋窩發(fā)熱分級：正常36.0-37.2℃；低熱：37．3～38℃；中等度熱：38．1～39℃：高熱：39．1～41℃；超高熱：41℃以上。四：先兆中暑診療：診斷：在高溫環(huán)境下出現(xiàn)頭痛、頭暈、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)、口渴、多汗、四肢發(fā)酸無力等，體溫不超過38℃。救治原則：轉(zhuǎn)移到陰涼通風處降溫，補充水和鹽分，短時間即可恢復。五：輕癥中暑診療：診斷：除先兆中暑癥狀外，體溫在38℃以上。救治原則：轉(zhuǎn)移到陰涼通風處降溫，補充水和鹽分，可于數(shù)小時內(nèi)恢復（報卡）六：重癥中暑診療：分為熱痙攣、熱衰竭、熱射?。▓罂ǎ?：熱痙攣診療：診斷：熱痙攣常發(fā)生于初次于高溫環(huán)境工作或運動量過大大量出汗僅補水者。患者意識清楚、是一種短暫、間歇發(fā)作腓腸肌和腹部肌群痛性痙攣，可能與鈉鹽丟失相關(guān)。體溫一般正常。救治原則：迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風處降溫，口服鹽水或電解質(zhì)溶液可迅速緩解熱痙攣癥狀。脫水者應靜脈輸注生理鹽水(0.9%NaCl溶液。（熱痙攣易與熱衰竭時過度通氣致手足抽搐相混淆，后者?，F(xiàn)手足痙攣和四肢末端及口周麻木）。2：熱衰竭診療：診斷：熱痙攣持續(xù)發(fā)展脫水致血容量不足的臨床綜合征，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)低血壓、體位性眩暈和暈厥、肌痙攣，體溫升高，而無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。實驗室檢查：紅細胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質(zhì)血癥，肝功能異常，肌酸激酶增高。熱衰竭如不及時治療發(fā)展為熱射病。救治原則：①迅速降溫；②當血容量嚴重減少需靜脈輸液。如果血壓隨體位波動，應補充生理鹽水直到血流動力學穩(wěn)定。其余失液量可在48h內(nèi)緩慢補充，過快糾正高鈉血癥可引起腦水腫，導致意識障礙或癲癇發(fā)作。3：熱射病診療：診斷：暴露在高溫高濕環(huán)境中機體核心溫度迅速升高超過40℃，伴有意識障礙(如精神錯亂、抽搐、昏迷)，同時伴有多器官系統(tǒng)損傷的嚴重臨床綜合征（肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；血小板明顯下降并很快出現(xiàn)DIC；肌無力、肌痛、茶色尿、CK大于5倍正常值）。

（熱射病患者，預后嚴重、死亡率高、幸存者可留下永久腦損傷、需要積極搶救）治療：迅速降低深部體溫、補充水電解質(zhì)防止休克循環(huán)衰竭及時血液凈化、對癥治療器官和系統(tǒng)損傷（主要防治腦水腫、糾正DIC）（早期有效治療關(guān)鍵點是迅速降低核心溫度）（一）

迅速降低深部體溫（降溫速度決定患者預后）物理降溫（持續(xù)監(jiān)測體溫、核心溫度1h將至39℃、2h降到38℃）：脫去衣物移到陰涼環(huán)境（室溫在20~24℃）（增加身體表面和環(huán)境溫度差從而輻射散熱）；涼水泡淋浴、涼水噴灑、涼濕毛巾擦拭全身、涼毛巾冰袋冷敷（頭部腋下大腿根）（增加傳導散熱）；風扇扇風（增加蒸發(fā)、對流散熱）；用4-10℃冰鹽水進行胃或直腸灌洗（降低粘膜表面溫度）；輸液（降低內(nèi)臟內(nèi)部溫度）

藥物降溫通常藥物降溫無效，可應用氯丙嗪抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，體溫可隨外環(huán)境變化而改變，其阻斷外周α-腎上腺素受體作用，使血管擴張，引起血壓下降，50mg+4℃GNS500ml靜滴1-2小時，并同時監(jiān)測血壓。對于血壓降低或者有心血管病者給予地塞米松或者氫化可的松抑制體溫中樞對致熱原的反應起到降溫作用，還起到維持血壓抗休克作用。（二）液體復蘇（補液）、補充電解質(zhì)、糾正酸中毒，必要時血液凈化清除有害物質(zhì)。液體復蘇（補液）：監(jiān)護血壓、心率、脈氧(SPO2)、呼吸頻率、血氣，每小時尿量（正常尿量1ml/h/kg、<17ml/h為少尿）及尿顏色，有條件監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。液體復蘇：補液先快后慢、先晶體（NS、GNS、林格液、分子量小可以快速輸入補充血容量）后膠體（低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉）后血管活性藥物：無心力衰竭2h內(nèi)可輸入1000-2000ml快速補充血容量升高血壓改善腎功能，以后減慢速度根據(jù)血壓、心率、每小時尿量決定輸液速度，在尿量充足的情況下，第一個24h可輸入4-6L，嚴重者6-10L，快速補晶體液不能有效升高血壓應輸入膠體溶液，必要時使用血管活性藥物。利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標，可給予呋塞米10~20mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。糾正酸中毒：可選用5%碳酸氫鈉84ml靜滴。血液凈化具備以下一條考慮持續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條立即行血濾①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃大于2h；②血鉀＞6.5mmol/L；③CK＞5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；④少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L；⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑦血流動力學不穩(wěn)定；⑧嚴重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)停用CRRT指征：①生命體征和病情穩(wěn)定；②CK＜1000U/L；③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量＞1500ml/d或腎功能恢復正常。如其他器官均恢復正常，僅腎功能不能恢復的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。（血液透析：對尿素、肌酐等小分子物質(zhì)有較高的清除率迅速清除血鉀、糾正酸中毒，而對中分子物質(zhì)的清除效能較差，但價格比較便宜易被接受。血液濾過：對體內(nèi)中、小分子物質(zhì)都快速清除，且心血管穩(wěn)定性優(yōu)于血透，故可以減少低血壓、減少尿毒癥心包炎、治療肝昏迷）（三）對癥