常見皮膚病的診斷與治療-維生素缺乏皮膚病

第十二章維生素缺乏皮膚病第一節(jié)

維生素A缺乏?。钙げ。￢itaminADeficiency(Phrynoderma)維生素A是脂溶性長鍵醇，有許多異構(gòu)體?；钚宰罡叩牟⒃诓溉閯游锝M織中最常見的異構(gòu)體是全反維生素A,，其結(jié)構(gòu)式如下：圖17-1視黃醇(Retinol)維生素A為板條狀黃色結(jié)晶，溶于脂肪和脂肪溶劑，不溶于水。天然維生素A只存在動物體中。植物界的維生素A原，它往往以脂化形式存在，維生素A原的醋酸酯和軟脂酸酯常應用于醫(yī)學和營養(yǎng)學。維生素A，特別是它的游離醇，對氧、酸和紫外線很敏感。維生素A2和維生素A＋分相近，但在β－藏香酮環(huán)上有另一個雙鍵。維生素A2與維生素A同時存在于魚肝油中。圖17-2維生素A的吸收、貯存和轉(zhuǎn)運維生素A的吸收，貯存和運輸見上圖。食物中的胡羅卜素在腸壁內(nèi)能轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A。在這些類胡羅卜素中，β－胡羅卜素分子能在中間的雙鏈處斷裂，就能生時兩分子的維生素A。事實上最大的轉(zhuǎn)變率為50％左右，轉(zhuǎn)變機制可能是末端氧化。

酯以斷裂方式形成的維生素A能被主動吸收。吸收時可能與低密底脂蛋白（β－脂蛋白）相結(jié)合。乳化因子，如膽汁可促進其吸收。維生素A的吸收速度，已用來衡量脂肪的吸收速度。維生素A貯存于肝臟的枯否氏細胞（Kupffer`scell即星形細胞），貯存的形式是長鏈脂肪酸酯，主要是軟脂酸視黃醛脂，并以前清蛋白－視黃醇復合物的形式在血液中運輸。最近的研究工作表明，營養(yǎng)不良時，維生素A缺乏的部分原因可能是前清蛋白－視黃醇結(jié)合蛋白運輸復合物水平降低。

病因及發(fā)病機理1931年胡傳揆及Frayier首先指出蟾皮病與維生素A的關系。成人每日維生素A正常需要量是4000－6000國際單位，嬰兒及兒童為1500－5000國際單位，妊娠及哺乳期婦女需要量較一般成人增加50％左右。低維生素A發(fā)生的主要機制見下圖。圖17-3低維生素A的主要機制實際上維生素A缺乏與一般低營養(yǎng)往往同時發(fā)生。有一部分維生素A缺乏可能由于運輸障礙或缺少載體蛋白。維生素A是維持一切上皮組織健全所必須的物質(zhì)，其中以眼、呼吸道、消化組，尿道及生殖系統(tǒng)等上皮影響最顯著。維生素A缺乏時，上皮干燥，增生及解化。維生素A促進生長發(fā)育，當它缺乏時生殖功能衰退，骨骼生長不良，生長發(fā)育受阻。到目前為止，維生素A與上皮解化及生長發(fā)育的關系尚不清楚。此外，維生素A了是構(gòu)成視覺細胞內(nèi)感光物質(zhì)的成份，維生素A缺乏時，對弱光敏感度降低，暗適應障礙，重癥者產(chǎn)生夜盲。臨床表現(xiàn)本病以兒童及青年較多，男性多于女性，皮膚變化初起時僅較正常干燥，以后由于毛囊上皮角化，發(fā)生角化過度的毛囊性丘疹，主要分布在大腿前外側(cè)，上臂后側(cè)，后逐漸擴展到上下腳伸側(cè)，肩和下腹部，很少累及胸，背和臀。丘疹堅實而干燥，色暗棕，多為毛囊性，針頭大至米粒大，園錐形。丘疹的中央有棘刺狀角質(zhì)栓，觸之堅硬，去除后留下坑狀凹陷，無炎癥，無主觀癥狀，丘疹密集猶似蟾蜍皮，稱蟾蜍皮病（Phrynoderma）皮疹發(fā)生在面部，可有許多黑頭，患者毛發(fā)干燥，缺少光澤，易脫落，呈彌漫稀疏，指甲變脆，表面有縱橫溝紋或點狀凹陷。雖然過去一般將皮膚角化（蟾蜍樣皮膚）歸因于缺乏維生素A，但現(xiàn)在看來，這種病究竟是否與維生素A有關也值得考慮。更大的可能性是缺乏一種必需脂肪酸。因視網(wǎng)膜桿細胞功能減退致暗適應功能減退，可發(fā)生夜盲癥。淚腺上皮受累，分泌停止，脫落上皮細胞阻塞淚腺排泄管，而產(chǎn)生干眼病，尤其角膜外側(cè)的結(jié)合膜干燥，形成境界明顯的臘狀白斑（Bitot斑），呈圓或卵圓形，或呈尖端向眼角的三角形，表現(xiàn)特殊。結(jié)膜和角膜干燥，嚴重者產(chǎn)生角膜軟化，甚至穿孔。

在嬰兒除有眼和皮膚病變外，可出現(xiàn)反復感染，精神障礙，生長滯緩及腦積水等。本病病程較長，預后大多良好，如治療不及時，可造成角膜穿孔。實驗室檢查患者有暗適應障礙，血漿維生素A和胡羅卜素含量不足（正常人血漿維生素A含量40國際單位％，胡羅卜素含量85－266微克％）。病理變化表皮中等角化過度，毛囊上部有大的角質(zhì)栓。毛乳頭、皮脂腺和汗腺萎縮，間有少量淋巴細胞浸潤。診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)患者有營養(yǎng)不良，四肢伸側(cè)有毛囊性角化丘疹，同時合并暗適應障礙或夜盲，結(jié)膜干燥，角膜軟化，結(jié)合暗適應檢查與血漿維生素A水平測定而確診。本癥應與毛發(fā)苔蘚及毛囊角化病鑒別，毛發(fā)苔蘚多見于身體健康的青年女性，慢性經(jīng)過，30歲后可慢慢消失，毛囊性丘疹中可見毳毛卷于其中，毛囊角化病有家族史，組織病理中有角化不良細胞。預防與治療輕度維生素A缺乏可因吸收不良（如腸疾病、胃切除），代謝異常（發(fā)燒）或過份丟失（腎炎）而發(fā)生，去除有關發(fā)病因素，給予富有維生素A的食物，如豬肝、雞肝、羊肝、牛奶、蛋黃、胡羅卜、菠菜、韭菜、薺菜、萵苣葉、金針菜或果類杏干等。給予大劑量維生素A，每日口服20－30萬國際單位，若口服吸收不良，可改肌肉注射，一般一個月左右好轉(zhuǎn)，3－4個月后痊愈，使用時應注意長期大量應用維生素A可產(chǎn)生維生素A過多癥。如有合并其他維生素缺乏，作相應補充。近來研究表明，在維生素A缺乏癥地區(qū)，每年或半年一次口服30萬單位視黃醇油滴，可以起到預防的作用。維生素A過多的病例，常見于長期大量使用維生素A的兒童中，這種病的癥狀是皮膚改變（干燥而粗糙的皮膚），肝腫大和關節(jié)脹痛等。只要停止給予維生素A，癥狀就會消失。第二節(jié)

核黃素缺乏病圖17-4維生素B(乳黃素)核黃素的結(jié)構(gòu)式如上。它是具有一個核糖醇側(cè)鏈的異咯嗪的衍生物，而同義詞“乳黃素”，是由于它存幾于乳汁中。

它是橙黃色晶體，280℃即溶化并分解。在平常的濕度下，它是穩(wěn)定的，而且不受空氣中氧的影響。它微溶于水，溶液呈現(xiàn)出強的黃綠色熒光。它不溶于有機溶劑，在強酸溶液中是穩(wěn)定的；在堿性條件下或者暴露于可見光或紫外線中時是不穩(wěn)定的。核黃素廣泛地分布在所有的葉菜，溫血動物和魚的肉中。

許多種動物的腸道細菌能合成核黃素，但人的腸道合成量不足以滿足全身的需要。核黃素的日需要量可能與代謝的強度有關，這點目前尚不能做結(jié)論。

核黃素在吸收過程中，在腸粘膜上被磷化。肝臟、脾臟、腎臟和心肌的肌肉中有小量的貯存。這些貯存物的量維持不變，甚至于在嚴重缺乏狀態(tài)時，核黃素的貯存量仍保持正常的數(shù)值。核黃素由尿中排出，日排量總計達到攝取量的30％。隨汗液也有小量排出。核糖酸被其它糖醇例如半乳糖醇取代，而產(chǎn)生的一些類似物，也曾發(fā)現(xiàn)有抗核黃素作用。核黃素分子中的嘧啶環(huán)變成2，4一二硝基苯，則具有強力的抗核黃素活性。核黃素在組織中能以鱗酸脂的形式結(jié)合形成兩種輔酶，即黃素單核苷（FMN）和黃素腺嘌呤二核苷酸（FAD）。這兩種輔酶能作為若干種不同的酶系統(tǒng)的輔基。具有這種輔基的一類酶（通稱黃素蛋白）都涉及到氫的傳遞。表17－1人對核黃素的日需要量性別、年齡與活動核黃素（毫克／日）

成年男人靜坐1.2

適度活動1.4

劇烈活動1.6成年女人靜坐1.1

適度活動1.3

劇烈活動1.4

懷孕1.6

哺乳2.0兒童（男孩和女孩）1歲以下0.6

1－3歲0.9

4－6歲1.2

7－9歲1.5

10－12歲1.5男孩13－15歲1.8

16－20歲1.8女孩13－15歲1.6

16－20歲1.6核黃素單核苷酸（FMN）和黃素腺嘌呤二核苷酸（FAD）是下列傳遞氫的酶系統(tǒng)的輔基。這類黃素蛋白有些作為煙酰胺核苷酸系統(tǒng)和細胞色素之間的連接物，它們是還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）和還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷磷酸（NADP）重新氧化的氫受體。

另一些黃素蛋白，例如在三羧酸循環(huán)中極為重要的琥珀酸脫氫酶，含有銅作為基本成分的丁酰基輔酶A脫氫酶，以及所有的?；o酶（它們含有鐵，它們催化C4－C16酰基衍生物脫氫，這是脂肪酸β－氧化作用的第一步）是中間代謝和細胞色素系統(tǒng)之間的連接物。

因此，包括一些酶在內(nèi)的黃素蛋白在電子傳遞鍵各階段的生物氧化反應中是不可缺少的，F(xiàn)AD和FMN都參與。在這些反應中，被脫氫酶釋放的氫轉(zhuǎn)變成水并產(chǎn)生能量，這種能以ATP的形式被貯存起來。關于這個電子傳遞鏈的現(xiàn)代概念如下圖17－5所示臨床表現(xiàn)核黃色素缺乏的癥狀主要表現(xiàn)在皮膚與粘膜交界部位，如口腔、外陰和眼。1954年楊國亮等調(diào)查1687例患者，發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人（87.6％）有口腔及陰囊損害，有口角炎者占90％以上，見口角發(fā)白、浸漬、糜爛和線狀破裂，常伴小膿皰和結(jié)痂，皸裂愈合后可留下疤痕，唇炎往往和口角炎同時存在，下唇多見。表現(xiàn)唇粘膜干燥和小片脫屑、微腫，有時有皸裂和糜爛。舌炎亦是常見癥狀之一，早期舌面呈紫紅色，累及舌中部、舌邊緣或中央部位，起初舌乳頭肥厚，先是蕈狀乳頭、繼而是絲狀乳頭，久后乳頭變平，甚至萎縮，舌平滑而呈紫紅色，舌中部亦有深淺不等的皸紋。由于口角炎、唇炎和舌炎常使張口困難，進食不便。自覺疼痛，對熱辣或酸性食物更為敏感。此外，可有鼻粘膜干燥和灼熱感，重病者有咽、喉和上腭炎，表現(xiàn)聲音嘶啞或吞咽困難等。圖17-5黃素蛋白和醌在電子傳遞鏈中的作用面部中央、鼻、鼻翼、鼻唇溝、口周、耳周和內(nèi)外眥等處皮膚有淡紅斑及糠狀鱗屑，類似脂溢性皮炎。鼻前庭有結(jié)痂和皸裂。陰囊炎甚為特殊，臨床分為三型：濕疹型者陰囊前壁局限性或彌漫性干燥，脫屑和結(jié)痂，日久后呈浸潤肥厚和皺紋深溝等變化。皮疹也可累及陰莖、包皮和會陰。皮炎型相對多見，皮疹為陰囊正中縫兩側(cè)對稱分布、大小不等、境界清楚的淡紅斑，上有灰色發(fā)亮鱗屑，重者邊緣有棕色厚痂，少數(shù)患者陰莖，包皮亦見棕色痂。鱗屑型最輕，比較少見，在陰囊一側(cè)或一處有群集的針頭至豆大的圓形丘疹，覆有干燥粘著灰白色發(fā)亮的鱗屑，或為帶棕黑色的痂皮，類似膿皰型銀屑病，有時損害融合成片。核黃素缺乏時，眼睛的損傷是被積極研究的課題，但至今仍沒有定論。發(fā)現(xiàn)角膜發(fā)生特征性的血管形成。脈絡叢的毛細血管增生，并擴展到角膜的表面，形成一層層的圈或環(huán)。由核黃素缺乏所引起的角膜的脈管形成常常發(fā)生于角膜的整個周圍，而且?guī)缀醭３Ｊ请p眼的。角膜周圍充血是角膜脈管形成的初始階段，但這不很特異。角膜混濁可能發(fā)生。骨髓表現(xiàn)為紅骨髓發(fā)育不全，并因此引起再生障礙性貧血的發(fā)生?，F(xiàn)在提出一種理論，這種理論或許能解釋為什么核黃素缺乏所引起的病變是那樣多方面和缺乏特異性。這種理論是基于這樣一個事實，即核黃素對于生長來說是必需的。一般情況下，創(chuàng)傷都會由于組織的再生而愈合，由于核黃素缺乏時這些受傷部位的組織修復受影響，所以核黃素缺乏癥發(fā)病的部位常與局部的刺激、感染等因素有關。動物實驗的結(jié)果支持這個觀點。實際上，根據(jù)上述所列舉的若干種核黃素缺乏癥的體征和癥狀，并根據(jù)病人一直食用不適當?shù)氖澄?，或者吸收有缺陷等情況，應當可以做出核黃素缺乏癥的正確診斷。還可通過對特異的維生素治療的反應證實這種診斷。實驗室檢查：正常人血液內(nèi)含核黃素50微克％，24小時內(nèi)尿排泄量為0.5～1.0毫克，核黃素缺乏時血液水平和尿排泄量減低。病理變化陰囊皮損處表皮顯著角化，顆粒層減少或消失，重癥病例除表皮角化過度外，基層細胞有色素減少或消失。真皮內(nèi)毛細血管有不同程度擴張。唇、舌等上皮也見角化，舌乳頭萎縮者組織象亦顯著萎縮。診斷根據(jù)臨床特點和試驗治療，一般診斷不難，如有實驗室條件，可作血核黃素含量和24小時尿排泄核黃素量測定。預防與治療去除病因，給予富有核黃素的新鮮食物，如動物的肝、腎、心和乳，其他有糙米、菠菜、黃豆和蛋等。全身治療給予核黃素口服，每日10－15毫克，也可用干酵母和復合維生素B片。局部治療口角炎可涂1％硝酸銀液，每日二次，或涂以1％龍膽紫、錫類散、珠黃散等，陰囊皮炎可按一般皮炎濕疹處理原則處理。核黃素缺乏，還常見于胃切除術后和應用氯霉素或其它抗菌素的患者，用復合維生素B的制品以日用量3毫克進行預防性治療是有效的。眼睛的手術或創(chuàng)傷可能使角膜形成血管，因而最好在角膜手術之前給予核黃素，特別是病人有營養(yǎng)不良的任何體征時更需要。核黃素在沙眼的血管翳和泡性角膜炎的治療上也是有價值的。第三節(jié)

菸酸缺乏?。∣ellagra）又稱陪拉格或糙皮病，主要由于菸酸類維生素缺乏所引起，臨床表現(xiàn)有神經(jīng)營養(yǎng)障礙，發(fā)生皮炎，消化道和神經(jīng)精神癥狀等。圖17-6菸煙酸,抗粗皮病(P．P)因子菸酸是吡啶β－羧酸（上面結(jié)構(gòu)式中R＝OH）菸酸胺是相應的胺（R＝NH2）。菸酸和菸酸胺都是可溶于水的白色結(jié)晶體。它們對熱穩(wěn)定，對光、空氣或堿也不敏感。由于它們都具有共同的維生素的活性，因此在文獻中常常是混用的，而P．P因子或菸酸常被用作總稱。菸酸存在于大多數(shù)各種不同的食品中，特別是肉、魚和小麥中。它常常又以不能被吸收的結(jié)合形式存在于食物中，特別是在玉米中，因此嚴重的菸酸缺乏癥主要發(fā)生在世界上以玉米為主食的地區(qū)。墨西哥人雖以玉米為主食。但缺乏癥常常比預期的要少，這是因為在那兒有一個習慣，即在做某種食品以前，常用石灰水處理玉米。因而使結(jié)合的菸酸游離出來，變?yōu)榭杀晃盏男问健，F(xiàn)在要提出人的精確的必需攝取量還缺乏實驗證據(jù)。一般來說，成人的攝取量大約是0.5毫克／1000千卡，最少不能低于每人每日13毫克。在懷孕和哺乳期間應當增加攝取量。菸酸的酰胺是攜帶氫的輔酶的絕對必需的成分。這些輔酶是輔酶Ⅰ－菸酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD過去叫做二磷酸吡啶核苷酸，DPN），以及輔酶Ⅱ－菸酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADP過去叫做三磷酸吡啶核苷酸，TPN）。在這兩種輔酶中，菸酸是直接參加遞氫作用的基因。由輔酶Ⅰ和Ⅱ所催化的氫的轉(zhuǎn)移，在中間代謝中起著決定的作用。這兩種輔酶的氫受體功能發(fā)生在菸酰胺的對位位置上（如下圖）。圖17-7含有煙酸的一些輔酶的氫受體的功能R為腺嘌呤二核苷酸(NAD),或腺嘌噙二核苷酸磷酸(NADP)。表17－2以NAD和NADP為輔酶的脫氫酶NADNADPα－甘油磷酸＊

乳酸（及在丙酮酸代謝中）葡萄糖－6－磷酸蘋果酸D－異－檸檬酸（線粒體中）D－甘醛醛磷酸蘋果酸脫羧酶β－羥基丁酸SH－谷胱甘肽葡萄酸NAD－HL－谷氨酸FAD－Hβ－羥基脂酰CoA

NADP－H

FAD－H

表中列出了以NAD或NADP為輔酶的一些最重要的脫氫酶。除此以外。NAD是UDPD－葡萄糖4－異構(gòu)酶的輔酶，這個酶系統(tǒng)將半乳糖－1－磷酸轉(zhuǎn)變成葡萄糖－1－磷脂，并而轉(zhuǎn)變成糖元。這些生物化學的功能對于正常組織的完整性是最重要的，特別對于皮膚、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)。除了這些反應外，菸酸（不是菸酰胺）還有兩種藥物學的作用，末稍血管的擴張作用和降低血清膽固醇含量的作用。病因及發(fā)病機理菸酸缺乏可由攝入不足，吸收不良，需要量增加等原因所致。另外，正常人體內(nèi)色氨酸轉(zhuǎn)變成一部分菸酸，而類癌綜合征患者色氨酸轉(zhuǎn)向成5－羥色胺增加，降低了內(nèi)源性菸酸合成。腸道細菌也能合成菸酸，細菌受抑制時則合成減少。一些藥物如異煙胺、硫異煙胺、6－巰基嘌呤等其結(jié)構(gòu)式與菸酸相似，通過競爭抑制使菸酸不能被利用。遺傳性氨基酸代謝性障礙和Hartnup病，因腸道吸收和腎小管再吸收色胺酸有缺陷而致病。維生素PP包括兩種物質(zhì)，即菸酸（Nicotinicacid）和菸酰胺（Nicotinamidum），經(jīng)小腸吸收，在體內(nèi)菸酸轉(zhuǎn)變?yōu)檩嗡岚?，后者是輔酶1和輔毒2的重要結(jié)構(gòu)，兩種輔酶中的菸酰胺部分具有可逆的加氫和脫氫特性，在生物氧化中起著遞氫作用，參與體內(nèi)很多代謝過程，因此，菸酸類維生素缺乏可引起許多病理過程。最常累及的是外胚葉組織、如皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道。由于日曬是誘皮皮損的因素，因此有人認為患者體內(nèi)有卟啉及其類似物質(zhì)增加，致皮膚對日光敏感而促發(fā)本病。臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于各類年齡組，男性多于女性，夏秋季好發(fā)，典型的臨床三聯(lián)癥是皮炎、腹瀉、和精神障礙，三者常依次出現(xiàn)，同時存在者較少，一般有一兩種表現(xiàn)，常見是皮膚和胃腸道癥狀，但也有僅見精神障礙者。皮疹發(fā)生前，患者常有較長時期的前軀癥狀，如疲勞、失眠、記憶力減退和體重減輕等，但往往被忽視。典型的皮損是對稱分布在肢體暴露部位，以手背、手指、腕、前臂外側(cè)、足背、踝、小腿伸側(cè)、面、頸和上胸部為主，其次為肢體摩擦部位，而衣著覆蓋部位很少受累。急性發(fā)作期皮損酷似曬斑，表現(xiàn)為鮮紅或紫紅斑，伴瘙癢或灼燒感，皮疹與鄰接皮膚境界清晰，以后皮損轉(zhuǎn)為紅褐色，有明顯浮腫，嚴重者紅斑上發(fā)生大皰，水皰破裂后有漿液滲出，或者干燥結(jié)痂，易繼發(fā)感染，出現(xiàn)膿皰。2－3周后疹色呈暗紅棕色或棕黑色，皮膚漸增厚，伴角化過度和脫屑。在急性發(fā)作時，可有高熱、衰弱等全身癥狀。慢性病例，皮損變硬而粗糙，脆性增加，深色色素沉著而帶黑色，上有皸裂和干燥鱗屑，由于有出血而覆以黑色痂，易受摩擦處如肘、膝、指關節(jié)等部位，皮膚往往增厚，角化過度，小腿伸側(cè)可有魚鱗病樣改變。皮損愈合呈離心性，中央有大塊脫屑，過緣殘留炎癥，新愈合處皮膚呈萎縮狀。消化道癥狀有舌炎、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及腹瀉；其中以舌炎和腹瀉最突出。早期舌尖和舌緣發(fā)紅，蕈狀乳頭肥大，以后全舌、口腔粘膜、咽和食道紅腫，淺表潰瘍，自覺疼痛和咽下困難，唾液分泌增多，久后舌乳頭萎縮、干燥、光滑、發(fā)紅似牛肉樣。早期常為便秘，后期出現(xiàn)大便次數(shù)增多，一日數(shù)次或十余次，大便量多，呈水樣或糊狀，有惡臭，少數(shù)有里急后重及大便帶血。精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有煩躁、焦慮、抑郁、定向力喪失、健忘、感覺異常、猜疑、幻想、狂躁、震顫、肢體發(fā)僵或癱瘓、運動失調(diào)等，重癥者可有昏睡、譫妄、神志不清、四肢強直和反射異常等。周圍神經(jīng)病變有肢體麻木和燒灼感。偶見脊髓炎。其他可有口角炎、外陰炎、陰道炎、肛周和陰囊等處皮疹，與同時存在維生素B2缺乏有關。有嚴重精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，預后較差，若不及時治