臨床醫(yī)學(xué)消化內(nèi)科進(jìn)展課件

消化內(nèi)科進(jìn)展目錄1.幽門(mén)螺桿菌感染與胃十二指腸疾病2.消化系統(tǒng)現(xiàn)代介入診療技術(shù)

3.消化道內(nèi)鏡診斷與治療進(jìn)展

2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予了澳大利亞科學(xué)家馬歇爾和沃倫，以表彰他們對(duì)消化病學(xué)做出的巨大貢獻(xiàn)。那么他們究竟做了什么工作，以至于獲得如此高的榮譽(yù)呢？幽門(mén)螺桿菌（Helicobacterpylori,H.pylori）是一種革蘭氏陰性的桿菌。在電鏡下，它是一種單極多鞭毛、末端鈍圓、菌體做螺旋形彎曲的細(xì)菌喜歡定植于胃粘膜上皮表面和胃粘液的底層幽門(mén)螺桿菌的定植損害胃粘膜屏障炎癥與免疫反應(yīng)幽門(mén)螺桿菌感染促使胃泌素分泌增加幽門(mén)螺桿菌的致病機(jī)制“漏屋頂”假說(shuō)中國(guó)古話：“屋漏更逢夜雨”胃黏膜屏障為屋頂,胃酸為雨.當(dāng)胃黏膜受到Hp損害時(shí),就會(huì)造成H+反彌散,形成糜爛或潰瘍.

H.pylori與胃、十二指腸疾病的關(guān)系已經(jīng)確認(rèn)H.pylori與下列疾病有關(guān)1、慢性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤H.pylori與慢性胃炎H.pylori相關(guān)性胃炎的特點(diǎn)：表面上皮變性多形核細(xì)胞浸潤(rùn)慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)萎縮腸上皮化生萎縮性胃炎粘膜變薄，血管透見(jiàn)，組織學(xué)腺體減少H.pylori與消化性潰瘍十二指腸潰瘍患者有較高的H.pylori檢出率，根除Hp可加速潰瘍愈合及減少潰瘍復(fù)發(fā)胃潰瘍有兩個(gè)主要病因：1、H.pylori感染；2、NSAID。但有資料顯示對(duì)Hp進(jìn)行根除治療可能降低NSAID誘發(fā)潰瘍的危險(xiǎn)性H.pylori與胃癌H.pylori是胃癌的Ⅰ類致癌原。慢性胃炎---胃粘膜萎縮---腸化生---異型增生---胃癌這一癌變模式中，Hp可能起著先導(dǎo)作用。胃癌患者感染的幽門(mén)螺桿菌菌株具有特異性，具有CagA基因的Hp感染者發(fā)展成萎縮性胃炎及發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性是CagA陰性菌株感染者的兩倍。內(nèi)鏡下進(jìn)展期胃癌形態(tài)表現(xiàn)為潰瘍、腫物、僵硬、狹窄早期胃癌內(nèi)鏡下形態(tài)

H.pylori與胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤MALT淋巴瘤(MALToma)是指原發(fā)于胃粘膜相關(guān)淋巴組織(mucosa-associatedlymphoidtissue,MALT)的淋巴瘤。組織病理學(xué)上可以定義為:在粘膜和腺體等組織發(fā)生的、具有邊緣區(qū)B細(xì)胞分化和表型的、低度惡性的結(jié)外B細(xì)胞性淋巴瘤。本病的發(fā)生與幽門(mén)螺桿菌(H.pylori)感染密切相關(guān)H.pylori的診斷：H.pylori感染的診斷原則上要求可靠、簡(jiǎn)單、便于推廣實(shí)施。組織病理染色

應(yīng)用最多的是Warthin-Starry銀染色和改良Giemsa染色，如果考慮到方法的準(zhǔn)確簡(jiǎn)便，以改良Giemsa染色為佳，當(dāng)Hp感染量較多時(shí)HE染色也可得以診斷。由于Hp在胃內(nèi)有時(shí)呈灶性分布，需要多點(diǎn)活檢銀染、甲苯胺藍(lán)和免疫組化染色，H.pylori

位于胃上皮表面和胃小凹血清學(xué)血清學(xué)是簡(jiǎn)單而被廣泛應(yīng)用的方法，在未經(jīng)治療的者中如果抗Hp-IgG升高，則提示存在Hp現(xiàn)時(shí)感染，被認(rèn)為與組織學(xué)具有同樣的準(zhǔn)確性，但其在H.pylori根除后抗體陽(yáng)性滴度可持續(xù)達(dá)2年之久，不能判斷H.pylori的治療效果。尿素呼氣試驗(yàn)它是通過(guò)測(cè)定尿素酶活力來(lái)檢測(cè)胃內(nèi)實(shí)際存在的活Hp，適用于Hp根除后療效判斷、長(zhǎng)期隨訪。13C-UBT試劑及使用的質(zhì)譜儀都很昂貴，國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少，但它不含放射性，尤適用于孕婦和兒童。14C-UBT簡(jiǎn)便、價(jià)廉、快速。隨著14C-尿素用量的減少其放射性損害已降至可忽視的程度。專家認(rèn)為UBT可作為根除治療前后Hp診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

根除H.pylori的療效判斷抗H.pylori治療后至少4周以后進(jìn)行復(fù)查建議使用非侵入性的尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原檢測(cè)。組織切片染色，BUT，尿素酶試驗(yàn)任一項(xiàng)陽(yáng)性者，則診斷Hp陽(yáng)性，否則為陰性。H.pylori感染的治療全世界感染Hp的人超過(guò)半數(shù)（50-90%），但并不是人人都需要治療，因?yàn)椋喝绻冀o予治療，這無(wú)論對(duì)個(gè)人還是對(duì)社會(huì)將造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。全球超過(guò)一半的使用抗生素，無(wú)疑要造成耐藥菌株在人群中的傳播，將來(lái)對(duì)Hp的根除會(huì)造成更大的困難。不是所有的Hp菌株都是產(chǎn)毒株，只有50-60%的Hp菌株具有空泡毒素活性。對(duì)Hp感染者一律作Hp根除治療未必對(duì)伴隨病有益，多種抗生素的聯(lián)合應(yīng)用可能造成弊大于利。什么樣的人需要治療?2003年全國(guó)H.pylori會(huì)議共識(shí)意見(jiàn)治療方案PPI：質(zhì)子泵抑制劑，包括奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、雷貝拉唑10mg及埃美索拉唑20mg。RBC：枸鹽酸鉍雷尼替丁，350mg或400mg。B：鉍劑，包括枸鹽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mg。F：呋喃唑酮A：阿莫西林M：甲硝唑C：克拉霉素T：四環(huán)素（二）經(jīng)皮非經(jīng)血管介入治療：主要用于膽道系統(tǒng)、消化道腹部囊腫及膿腫的引流等。如經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影和引流治療膽道梗阻，經(jīng)皮穿胃造瘺術(shù)治療食道梗阻。

（三）金屬內(nèi)支架的植入介入治療如食管癌狹窄、膽道狹窄等。

消化內(nèi)科進(jìn)展目錄1.幽門(mén)螺桿菌感染與胃十二指腸疾病2.消化系統(tǒng)現(xiàn)代介入診療技術(shù)

3.消化道內(nèi)鏡診斷與治療進(jìn)展消化道內(nèi)鏡診斷與治療進(jìn)展

內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展已進(jìn)入電子時(shí)代，有電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡、雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡、膽道子母鏡、膠囊內(nèi)鏡，染色放大內(nèi)鏡；并有了超聲內(nèi)鏡，兼?zhèn)淞顺暪δ埽粌H可觀察到病變，而且可進(jìn)一步了解病變性質(zhì)，用于胃、十二指腸腫瘤及周圍臟器病變的檢查等。超聲內(nèi)鏡顯示肝臟壓迫胃壁新近開(kāi)發(fā)的共聚焦顯微內(nèi)鏡可將圖像放大1000倍，觀察隱窩結(jié)構(gòu)甚至固有層內(nèi)的毛細(xì)血管、紅細(xì)胞，可對(duì)圖像進(jìn)行三維重構(gòu)。已有學(xué)者利用共聚焦顯微內(nèi)鏡進(jìn)行胃內(nèi)幽門(mén)螺桿菌感染診斷和早期識(shí)別潰瘍性結(jié)腸炎患者中上皮瘤的形成與結(jié)腸癌的發(fā)生。細(xì)胞內(nèi)鏡可以將粘膜細(xì)胞放大1125倍，染色后可以觀察細(xì)胞核和細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)，也開(kāi)始用于臨床研究。共聚焦顯微內(nèi)鏡和細(xì)胞內(nèi)鏡的出現(xiàn)使得胃腸道腔內(nèi)的活體顯微成像成為可能，必將對(duì)內(nèi)鏡診斷能力的提高產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。另外，還有新型電子環(huán)掃超聲內(nèi)鏡、3D線陣超聲內(nèi)鏡等的開(kāi)發(fā)，也具有良好的前景。內(nèi)鏡治療新技術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤胃體1.5cm隆起，表面粘膜光滑，超聲內(nèi)鏡顯示隆起處食管壁內(nèi)約1.8cmX1.5cm卵圓形低回聲，起源于粘膜下層。粘膜剝離摘除術(shù)摘除。病理：脂肪瘤粘膜下腫瘤的切除（EMR、ESD)國(guó)內(nèi)開(kāi)展內(nèi)鏡治療項(xiàng)目有：各種消化道異物取出術(shù)、粘膜下腫瘤的切除（EMR、ESD)；食管胃底靜脈曲張破裂出血的硬化、組織粘合劑和皮圈套扎治療、急診內(nèi)鏡止血術(shù)、微波治療、息肉切除術(shù)（激光、電凝電切和微波等）、氬離子束凝固術(shù)(APC)

、逆行胰膽管造影（ERCP），乳頭切開(kāi)術(shù)（EST）和膽胰管取石、擴(kuò)張、支架置入引流、超聲內(nèi)鏡下胰腺囊腫穿刺和內(nèi)引流、食管狹窄擴(kuò)張術(shù)及支架置放術(shù)、食管氣管瘺支架封堵術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)、以及內(nèi)鏡下胃、食管癌的局部注射化療藥物等。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、或剝離術(shù)（ESD）作為消化道腫瘤內(nèi)鏡治療的重要手段，由于方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、療效可靠，近年來(lái)得到快速發(fā)展，已成為消化道早期黏膜癌的首選治療方法。A;胃鏡下見(jiàn)一淺表凹陷性早期胃癌（活檢證實(shí)為高分化腺癌）

B；高頻超聲小探頭（20MHs）顯示腫瘤局限在黏膜層，第三層高回聲完整（黏膜下層）C；在注射生理鹽水后內(nèi)鏡下見(jiàn)腫瘤隆起（可見(jiàn)電凝標(biāo)記了病灶邊緣）

D；內(nèi)鏡下高頻電切腫瘤E；胃黏膜切除術(shù)后胃鏡下所見(jiàn)F；胃黏膜切除術(shù)后