醫(yī)學(xué)-甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥課件

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥定義：多種病因?qū)е麦w內(nèi)甲狀腺激素分泌過(guò)多引起的臨床綜合征甲亢的分類(lèi)甲狀腺性甲亢：如Graves病等。垂體性甲亢：如垂體瘤致甲亢伴腫瘤性和（或）HCG相關(guān)性甲亢：如葡萄胎、肺癌伴甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫(yī)源性甲亢暫時(shí)性甲亢：如亞甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎在各種病因所致的甲亢中，以Graves病最多見(jiàn)Graves病病因和發(fā)病機(jī)制為遺傳背景下，在環(huán)境因素如感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂，產(chǎn)生自身抗體Graves病的遺傳因素GD的發(fā)生存在遺傳傾向：家族性傾向與特定的HLA類(lèi)型有關(guān)，依地區(qū)和人種而異中國(guó)人HLA-Bw46為相對(duì)危險(xiǎn)因子日本人HLA-B35為相對(duì)危險(xiǎn)因子白人HLA-B8為相對(duì)危險(xiǎn)因子Graves病的環(huán)境因素感染耶爾森菌共同抗原、超抗原、Ts細(xì)胞精神創(chuàng)傷通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用于免疫系統(tǒng)，引起Ts細(xì)胞功能和數(shù)量減低而加重器官特異性Ts細(xì)胞的損害碘攝入Graves病病因和發(fā)病機(jī)制Ts細(xì)胞功能、數(shù)量減低對(duì)Th細(xì)胞的抑制減低遺傳因素環(huán)境因素輔助B淋巴細(xì)胞TSAb（與TSH競(jìng)爭(zhēng)TSHR）活化單核細(xì)胞細(xì)胞因子甲狀腺細(xì)胞TH增多HLA-DR表達(dá)在甲狀腺細(xì)胞表面成為APC活化Graves病病理改變甲狀腺：對(duì)稱性、彌漫性增大；血運(yùn)豐富；濾泡細(xì)胞增生并呈高功能狀態(tài)；濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少；淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。眼部：浸潤(rùn)性突眼時(shí)，球后脂肪組織增多，纖維組織增生，粘多糖沉積，眼外肌纖維增粗及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。脛前粘液性水腫：透明質(zhì)酸沉積，成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)其它：骨骼肌及心肌有類(lèi)似眼肌的改變，但較輕；淋巴結(jié)增大；脾臟增大；肝臟脂肪浸潤(rùn)、灶狀壞死等。Graves病臨床表現(xiàn)女性多見(jiàn)，20～40歲多見(jiàn)，老年和小兒患者表現(xiàn)常不典型。典型表現(xiàn)T3、T4分泌過(guò)多癥群甲狀腺腫眼征特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過(guò)多癥群（2）肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病、肌無(wú)力及肌肉萎縮首先受累的為肩胛與骨盆帶近軀體的肌群可伴有周期性麻痹可伴有重癥肌無(wú)力骨質(zhì)疏松，指端增粗生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、閉經(jīng)，陽(yáng)痿等。內(nèi)分泌系統(tǒng)：腎上腺皮質(zhì)功能活躍。造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞增多，血小板壽命較短。甲狀腺腫彌漫性、對(duì)稱性腫大，與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系。質(zhì)軟，隨吞咽上下移動(dòng)上下極可有震顫或收縮期血管雜音，為診斷本病的重要體征。Graves病眼征GD患者25～50％伴有眼征，突眼為特異性眼征按病變程度分為：非浸潤(rùn)性和浸潤(rùn)性突眼浸潤(rùn)性突眼主要由自身免疫反應(yīng)致球后組織水腫浸潤(rùn)所致眼部自覺(jué)癥狀：畏光、脹痛、流淚、視力減退上述眼征更加明顯，此外還有突眼>19mm眼肌麻痹，眼球活動(dòng)度減小結(jié)膜、角膜充血水腫，甚至角膜潰瘍、失明浸潤(rùn)性突眼與甲亢的病程、程度無(wú)明顯關(guān)系Graves眼病的體征Graves病特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象甲亢性心臟病淡漠型甲亢T3和T4型甲亢亞臨床型甲亢妊娠期甲亢脛前粘液性水腫甲狀腺功能正常的Graves眼病甲亢性周期性癱瘓?zhí)厥馀R床表現(xiàn)(2)淡漠型甲亢：老年多見(jiàn)，易發(fā)生危象不典型，淡漠嗜睡，消瘦，僅有消化道癥狀或房顫T3和T4型甲亢T3型甲亢：病初或治程中，T3升高較多較快，T4下降較多；缺碘時(shí)發(fā)生甲亢T4型甲亢：GD伴嚴(yán)重軀體性疾病或碘甲亢妊娠期甲亢妊娠并甲亢：妊娠期高代謝與甲亢相似；雌激素致TT3、TT4增高HCG相關(guān)甲亢Graves病特殊臨床表現(xiàn)(3)脛前粘液性水腫：在GD中約占5％與浸潤(rùn)性突眼同時(shí)或先后脛骨前下1/3皮膚增厚、粗而變韌，紫紅色斑塊或結(jié)節(jié)甲狀腺功能正常的Graves眼?。涸贕D中占5％以下存在垂體-甲狀腺軸功能異常數(shù)月或數(shù)年后可能出現(xiàn)甲亢。Graves病特殊臨床表現(xiàn)(4)亞臨床型甲亢：T3、T4正常，TSH降低（排除其它原因所致低TSH），隨訪。甲亢性周期性麻痹亞洲男性多見(jiàn)，甲亢輕重不一對(duì)稱性肌肉無(wú)力，雙下肢最易受累勞累、甜食、胰島素應(yīng)用可誘發(fā)自限性Graves病實(shí)驗(yàn)室檢查(2)TSH測(cè)定反映下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能免疫放射測(cè)定分析（TSH-IRMA）：高靈敏度，最小檢出值為0.04mU/L促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)甲亢時(shí)TSH細(xì)胞不被TRH興奮對(duì)診斷、療效判斷、停藥有重要意義Graves病實(shí)驗(yàn)室檢查(3)甲狀腺攝131I率甲亢時(shí)增高，高峰前移T3抑制試驗(yàn)甲亢攝131I率下降<50%,鑒別甲狀腺腫伴攝碘率增高的病因（甲亢或單純性甲狀腺腫）甲狀腺自身抗體測(cè)定TSAb對(duì)診斷、病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)、停藥等有重要意義TGA、TPOAb抗甲狀腺藥物治療(1)兩類(lèi)藥物硫脲類(lèi)（如PTU）、咪唑類(lèi)（如MMI）作用機(jī)制抑制過(guò)氧化物酶活性，阻止形成活性碘、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸偶聯(lián)抑制淋巴細(xì)胞產(chǎn)生TSAbPTU在外周抑制T4向T3的轉(zhuǎn)換適應(yīng)癥：病情、年齡輕；不宜手術(shù)或131I治療；輔助?？辜谞钕偎幬镏委?2)治療方法初治期、減量期及維持期按病情輕重決定初始劑量。甲狀腺功能恢復(fù)正常即可減量(1片/2-4w)。維持劑量，療程1.5～2年。適時(shí)加用甲狀腺片。副作用：皮疹，粒細(xì)胞減少，肝損。停藥指征：癥狀、甲狀腺功能正常，TSAb陰轉(zhuǎn)或TRH興奮試驗(yàn)正常。療效：40％～60％的緩解率，其余在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。Graves病131I治療(1)作用機(jī)制：甲狀腺高度攝碘能力和131I衰變時(shí)放出射線的生物效應(yīng)，選擇性破壞甲狀腺細(xì)胞。適應(yīng)癥：中度甲亢，>25歲；對(duì)ATD過(guò)敏、無(wú)效或復(fù)發(fā)等；不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)、不愿手術(shù)；某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢患者；非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。禁忌癥：妊娠期、哺乳期；<25歲；嚴(yán)重心、肝、腎衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核；WBC小于3.0*109/l；PMN小于1.5*109/l；重癥浸潤(rùn)性突眼；甲狀腺危象；甲狀腺不能攝碘者。Graves病131I治療(2)劑量：根據(jù)甲狀腺重量及最大攝碘率推算并發(fā)癥：早期為惡心、放射性甲狀腺炎、危象（7－10d）等晚期為甲減（暫時(shí)性、永久性）突眼變化不一療效：90％以上Graves病手術(shù)治療適應(yīng)癥：中重度甲亢，藥物治療效果不好，尤其是用藥時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2年以上而無(wú)效的患者，藥物治療后又復(fù)發(fā)的甲亢，有藥物毒性反應(yīng)，不能堅(jiān)持用藥的患者，對(duì)ATD無(wú)效或過(guò)敏等；甲狀腺腫大有壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。術(shù)前準(zhǔn)備：癥狀控制，碘劑。方法：甲狀腺次全切除（殘留4～5g甲狀腺）。并發(fā)癥：手術(shù)損傷，甲減，突眼加重。療效：90％治愈率。甲亢治療方法的選擇及評(píng)價(jià)選擇：年齡、性別、病情輕重、病程長(zhǎng)短、甲狀腺病理、有無(wú)其它并發(fā)癥或伴發(fā)病，及患者意愿和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等因素慎重考慮。評(píng)價(jià)：

ATD：有效；簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全；但療程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高。

131I：簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)、療效佳、復(fù)發(fā)率低，但甲減發(fā)生率逐年增加。手術(shù)：復(fù)發(fā)率較ATD低，永久性甲減較131I低。甲狀腺危象的防治防治感染和充分術(shù)前準(zhǔn)備是關(guān)鍵治療：抑制T3、T4合成和T4向T3轉(zhuǎn)化：首選PTU抑制T3、T4釋放：碘劑降低周?chē)M織對(duì)T3、T4的反應(yīng)：心得安拮抗應(yīng)激：氫可的松支持、對(duì)癥治療浸潤(rùn)性突眼的防治選擇治療方案應(yīng)注意防治突眼惡化治療措施:保護(hù)眼睛：墨鏡，眼膏，眼罩，滴眼液眼眶減壓術(shù)早期選用免疫抑制藥：眼病活動(dòng)性越高，對(duì)免疫抑制劑反應(yīng)越好。強(qiáng)的松30～60mg/日球后放射治療和眼眶減壓術(shù)：減輕眶內(nèi)或球后浸潤(rùn)穩(wěn)定甲狀腺功能在正常范圍：利于病情恢復(fù)干甲狀腺片：與ATD合用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物妊娠期甲亢的治療通常妊娠會(huì)加重甲亢治療措施：