醫(yī)療侵權(quán)與病案管理課件

醫(yī)療侵權(quán)與病歷管理主講人探討目標(biāo)1.目前醫(yī)療關(guān)系相關(guān)背景資料（Background)2.認(rèn)識醫(yī)患法律關(guān)系的基礎(chǔ)問題（Basement）3.了解工作中的潛在法律風(fēng)險（Knowledge）4.掌握處理醫(yī)療法律問題的技能（Skill)背景資料患方：多種因素致暴力“維權(quán)”趨勢增加醫(yī)方：存在不同程度的執(zhí)業(yè)不當(dāng)行為

-專業(yè)素質(zhì)不高，醫(yī)源損害頻發(fā)

-職業(yè)理念落后，溝通意識淺薄

-管理等不規(guī)范，制度形同虛設(shè)

-處理措施不當(dāng)，導(dǎo)致糾紛失控社會：多重矛盾在以醫(yī)療糾紛形式爆發(fā)美國醫(yī)療損害陷入制度窘境1975年加州《醫(yī)療損害賠償改革法》（MICAR)意義重大

-醫(yī)療費用持續(xù)攀升：保險公司棄保

-醫(yī)生無法安心執(zhí)業(yè)：保費10萬美元/年

-患者受到潛在性損害：疾病另類評估逐漸從醫(yī)者承擔(dān)—社會承擔(dān)—患者承擔(dān)演變正視現(xiàn)實，理性對待人身損害賠償數(shù)額必將繼續(xù)攀升司法現(xiàn)狀：不可忽視“利益平衡”意識熟悉游戲規(guī)則，學(xué)會維權(quán)民法中的“過失”-疏忽大意的過失-應(yīng)當(dāng)預(yù)見而沒有預(yù)見到-判斷標(biāo)準(zhǔn)：不特定的一般注意義務(wù)-過于自信的過失-預(yù)見到了但輕信能夠避免不良后果發(fā)生證人證言：必須接受出庭質(zhì)詢經(jīng)合議庭綜合認(rèn)證后確定當(dāng)事人陳述：真實與虛假的兩重性鑒定意見：法醫(yī)臨床司法鑒定、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定勘驗筆錄：上級衛(wèi)生行政執(zhí)法部門對涉及非法行醫(yī)場所的檢查記錄病歷管理相關(guān)法律規(guī)定《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》-實施時間：1999年5月1日《病歷書寫基本規(guī)范》-實施時間：2010年3月1日《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》-實施時間：2014年1月1日《醫(yī)療事故處理條例》-實施時間：2002年9月1日《處方管理辦法》-實施時間：2007年5月1日病歷責(zé)任進(jìn)入基本法律極大強(qiáng)化病歷功能和作用：共3條5項內(nèi)容

-醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2,3項）

-病歷書寫與保管（61條1款）

-患者的病歷知情權(quán)（61條2款）

-患者的病歷隱私權(quán)（62條）鑒定模式的改變注定病歷書寫責(zé)任重大

-病歷舉證：過錯推定原則

-證據(jù)三性：真實、合法、關(guān)聯(lián)病歷規(guī)范復(fù)制第19條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

——《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》病歷隱私管理第62條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。未經(jīng)患者同意，公開患者醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！缎谭ㄐ拚福?）》第253條“出售、非法提供公民個人信息罪”

-國家機(jī)關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責(zé)或者提供服務(wù)過程中獲得的公民個人信息，出售或非法提供給他人，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。第15條除為患者提供診療服務(wù)的工作人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。過錯推定原則第58條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：

-違反法律、行政規(guī)范、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定

-隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)病歷資料

-偽造、篡改或者銷毀病歷資料醫(yī)學(xué)鑒定體制面臨巨大挑戰(zhàn)《醫(yī)療事故處理條例》已被架空現(xiàn)行醫(yī)學(xué)鑒定將喪失民事賠償法律依據(jù)必然導(dǎo)致嚴(yán)重依賴病歷記錄病歷是個大問題病歷是所有案例中的大問題病歷在訴訟中重要舉證作用改變對病歷的認(rèn)識刻不容緩病歷書寫瑕疵慘痛經(jīng)驗教訓(xùn)重新認(rèn)識病歷屬性病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束。在處理醫(yī)療糾紛時原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時憑據(jù)作用日益突出對病歷管理質(zhì)量要求不再只是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是法律的約束及來自患方、社會的“挑剔”沿襲多年的傳統(tǒng)病歷管理思維模式已受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)不是所有醫(yī)院都能很好的履行自己的舉證責(zé)任病歷-始終是一個疑難問題。許多案件中患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的病歷資料的真實性完整性提出異議認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自偽造篡改病歷或者病歷有缺頁現(xiàn)象。法院鑒定病歷修改確為183處2003年10月，呂梁市中級人民法院開庭審理張秀珍與汾陽醫(yī)院“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”案。為確認(rèn)病歷的真實性，法院將此案全部病歷及其他有關(guān)材料移送相關(guān)部門鑒定。2005年九月，呂梁市中級人民法院作出鑒定質(zhì)證，認(rèn)定張秀珍在汾陽醫(yī)院婦產(chǎn)科的病歷共72頁，涂改152處，添加31處，共修改183處，其中有157處院方認(rèn)可涂改添加，有26處院方認(rèn)為是筆誤。當(dāng)?shù)匦侣剤蟮绤瘟菏兄屑壢嗣穹ㄔ簞⒃洪L：這一鑒定質(zhì)證結(jié)果是在醫(yī)患雙方代表當(dāng)庭作出，病例中修改添加的內(nèi)容有些無法看清，有些涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，而審判人員受醫(yī)學(xué)知識的局限，只能從證據(jù)的真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性角度作出初步的分析認(rèn)定。劉院長告訴記者，法院的鑒定質(zhì)證報告中特意作出了說明：“對于一些經(jīng)過刮擦涂改無法辨認(rèn)的部分，后果只能由醫(yī)院方面承擔(dān)?！薄恫v書寫基本規(guī)范》“規(guī)范”問題第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯別字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改?！蹲C據(jù)規(guī)則》第二條“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果?！痹V訟中醫(yī)患雙方兵家必爭之地，成敗的關(guān)鍵點！一個中心：管理好證據(jù)兩個意識：法律證據(jù)意識、自我保護(hù)意識未按規(guī)定方式進(jìn)行病歷書寫修改和補(bǔ)充知情同意書填寫有缺陷或錯誤病歷記錄相互之間存在兩處以上矛盾病程記錄不能如實反映診療過程。如：對患者病情變化、輔助檢查結(jié)果異常、重要醫(yī)囑更改、重要檢查治療、操作等缺乏相應(yīng)的分析、判斷、處理及結(jié)果記錄等等固定實物證據(jù)提起鑒定義務(wù)在患方：對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)立即同患方一起對“現(xiàn)場實物”進(jìn)行封存。提起鑒定建議在醫(yī)方：對死因不明的，醫(yī)方有義務(wù)向死者家屬提出尸體解剖建議。48小時之內(nèi)（冰凍7日內(nèi)）進(jìn)行，家屬拒絕的，醫(yī)方應(yīng)采取措施固定證據(jù)（如簽字），以防日后舉證不能?；颊邠寠Z病歷怎么辦？人身權(quán)大于財產(chǎn)權(quán)證據(jù)來源合法性告知110出警筆錄的重要性新《病歷書寫基本規(guī)范》與以往不同之處1.病歷書寫的原則：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范（增加）。2.一般習(xí)慣的改變1）時間記錄改為24小時制。2）門急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水3）“住院志”更名為“住院記錄”、“手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點記錄”。__無法律上的意義，只是一個要求標(biāo)準(zhǔn)。4）“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”（內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式。診斷明確者可以不寫鑒別診斷。）5）對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不寫“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。6）病程記錄最長間隔由五天改為三天（延遲書寫法律風(fēng)險很大）是未充分觀察病人病情變化的證據(jù)。3.新增內(nèi)容要求1）對《急診留觀記錄》作出明確要求（15）2）《病危（重）通知書》成為必須要求（16,27）3）新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”（22-9）、“麻醉術(shù)前訪視記錄”（22-13）、“麻醉術(shù)后訪視記錄”（22-19）、“手術(shù)安全核查記錄”（22-16）、“輸血治療知情同意書”（25）。4）在《疑難病例討論記錄》、《術(shù)前討論記錄》、《死亡討論記錄》中增加“主持人小結(jié)”的內(nèi)容（22-4，,12,22）主持人有一定年資人員承擔(dān)，統(tǒng)一討論意見。5)對介入診療未要求按手術(shù)書寫記錄。6)術(shù)前小結(jié)增加了術(shù)前手術(shù)者查看患者的相關(guān)情況記錄。4.減少的內(nèi)容要求護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄沒有出現(xiàn)在要求中

——“把護(hù)士的時間還給病人”減少了醫(yī)患記錄矛盾的幾率病歷書寫引發(fā)的法律問題

（一）病歷書寫（簽字）不及時案例1：“北大第一醫(yī)院學(xué)生行醫(yī)致人死亡”案2006年1月，該院研究員熊卓為在骨科住院診治，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥死亡，其丈夫?qū)⒈贝蟮谝会t(yī)院告上法庭，認(rèn)為醫(yī)院存在醫(yī)療過失和“非法行醫(yī)”（3名簽字的醫(yī)生均為學(xué)生）索賠542萬元。院方認(rèn)為，在上級醫(yī)師簽字規(guī)定上，醫(yī)師執(zhí)行確有不嚴(yán)格之處，但所有住院醫(yī)師都沒有非法行醫(yī)的行為。北京市衛(wèi)生監(jiān)督所查證相關(guān)病歷，發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師未對3名實習(xí)生書寫的醫(yī)療文書進(jìn)行簽字，認(rèn)定屬違規(guī)行為。（最終賠償75萬）（二）病歷內(nèi)容不真實1.病歷內(nèi)容隨意“修改”案例2：泌尿外科張大夫為某人做前列腺手術(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并要求鑒定。醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故。但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時，發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。（病案管理的問題---歸檔、復(fù)印后修改）——后果原鑒定因使用偽造病歷而無效；偽造的手術(shù)記錄作廢原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬（若不改手術(shù)記錄，本案最多賠償2-3萬元）——警示偽造病歷是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實性重新鑒定機(jī)會可能喪失責(zé)任程度被倍數(shù)擴(kuò)大案例3：患者因“全身多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤”在醫(yī)院放療后出現(xiàn)皮膚潰瘍和雙下肢截癱等并發(fā)癥，患方將醫(yī)院告上法庭，索賠200萬，一審法院判決醫(yī)院勝訴。

二審法院委托中華醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論：醫(yī)方提供的放療記錄單原件與患方提供的復(fù)印件有明顯差異，若醫(yī)方提供的化療記錄單中的放療劑量是真實的，不屬醫(yī)療事故；若不真實，則構(gòu)成二級乙等醫(yī)療事故。最終法律認(rèn)定“原件上的紅筆記錄的放療劑量是發(fā)生糾紛后補(bǔ)錄的，醫(yī)院舉證不能，未盡注意義務(wù)，存在過失”。二審判定醫(yī)院賠償34.5萬元?！蠊S意“修改”病歷成為對方攻擊焦點細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會誤解對醫(yī)院造成財產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失

——警示細(xì)節(jié)決定命運醫(yī)院精細(xì)化管理的重要性通過不良事件報告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患站在對方的角度思考問題

案例4：患者陳某，因上腹部腫物行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為：十二指腸球部后潰瘍。最終患者因術(shù)后并發(fā)胰腺炎死亡?；颊咚劳龊?，家屬向醫(yī)院投訴，并復(fù)印病歷，發(fā)現(xiàn)其手術(shù)記錄與之前自己復(fù)印的不一致。經(jīng)調(diào)查系第一助手醫(yī)生修改了手術(shù)記錄，導(dǎo)致兩份手術(shù)記錄的出現(xiàn)；且兩份手術(shù)記錄不同；該手術(shù)記錄無手術(shù)者的簽名，不符合病歷書寫的有關(guān)規(guī)定。由于存在兩份不同的手術(shù)記錄，如委托鑒定，將對醫(yī)院極為不利，經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商，最終醫(yī)院賠償家屬30萬元。

——警示

1.修改病歷要及時、規(guī)范

—修改的時間

—修改的方式

2.病歷的管理很重要

—運行病歷（病房）的管理

—終末病歷的管理（三）病歷內(nèi)容不準(zhǔn)確病歷內(nèi)容的自相矛盾案例8.在一份病例中，針對同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄16時血壓80/60mmHg，給予A,B,C三項治療措施。護(hù)士記錄16時血壓75/50mmhg，給予B,A,C三項治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點到底血壓多少，到底是什么給藥順序?！蠊孕忻艿牟v容易被指“偽造”即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低醫(yī)方在訴訟中處于被動-警示病歷中同一事實由兩人以上分別記錄時必須事先核對記錄事項醫(yī)護(hù)記錄矛盾問題最突出醫(yī)療界認(rèn)為沒有意義不代表法律上沒有意義病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn)注：醫(yī)囑與護(hù)士處理內(nèi)容不符，致賠償！重要法律風(fēng)險警示1.關(guān)于會診記錄的警示《規(guī)范》分普通會診和急會診急會診是指10分鐘內(nèi)必須到場的“搶救”會診某些醫(yī)生有在會診申請單上寫“急”字的習(xí)慣一個“急”字可能值幾十萬慎用急會診病歷書寫常見錯誤1.未在規(guī)定的時間內(nèi)完成各項病歷記錄（病歷書寫的時限要求）；2.醫(yī)生書寫的病歷簡單、不完整，首頁的醫(yī)療信息不全和一些項目漏項、空項，病史、體格檢查過于簡單，病程記錄不及時、不規(guī)范，上級醫(yī)師未按時查房，未簽字。如未按規(guī)定將有意義（陽性、陰性、大型設(shè)備檢查結(jié)果）的各種檢查結(jié)果、會診意見、醫(yī)囑更改、輸血相關(guān)要求記入病程中、缺有創(chuàng)操作記錄等；3.醫(yī)師與護(hù)士填寫的時間不同、內(nèi)容不一致；4.病歷書寫人簽名不規(guī)范，漏簽、代簽，實習(xí)醫(yī)師書寫的病程記錄無上級醫(yī)師審核修改并簽名或替代別人簽名；5.病歷書寫內(nèi)容不準(zhǔn)確，出現(xiàn)錯字、別字、漏字、錯誤、語句不通及字跡潦草以致無法辨認(rèn)等，關(guān)鍵字的書寫錯誤將導(dǎo)致書寫內(nèi)容的不準(zhǔn)確，甚至錯誤；病歷書寫常見錯誤案例1：心搏停止，測得血壓入院診斷：乳腺癌，肺、肝腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。搶救記錄：今8:24，患者呼吸心搏停止，脈搏消失，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，測BP為零。即給予腎上腺素1mg...并持續(xù)胸外按壓，08:28測得心率為零，呼吸為零，血壓90/60mmHg，瞳孔散大，光反射消失...本記錄顯然矛盾，心搏、呼吸停止，雖然搶救，但4分鐘未能復(fù)蘇，卻還測得血壓90/60mmHg。廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確）浮腫水腫瘀血淤血副作用、毒副反應(yīng)不良反應(yīng)紫紺發(fā)紺適應(yīng)癥適應(yīng)證惡液質(zhì)惡病質(zhì)疤痕瘢痕病源體病原體禁忌癥禁忌證水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克羅恩病化驗檢查實驗室檢查死亡率病死率血象血常規(guī)膿瘍膿腫圖象圖像病歷書寫常見錯誤6.臨床診斷書寫不規(guī)范，包括主要診斷的選擇；案例2.首頁診斷，主次顛倒入院記錄，主訴：頭昏5年，昏迷、左側(cè)肢體癱瘓6小時。首頁：主要診斷：高血壓III.

其他診斷：右側(cè)小腦半球出血，肺部感染該患者住院情況是頭痛、頭昏5年，昏迷6小時入院，入院后顱內(nèi)血腫清除術(shù)，故：主要診斷：