：呼吸危重癥年度進(jìn)展（全文）

最新：呼吸危重癥年度進(jìn)展（全文）摘要本文回顧國內(nèi)外呼吸危重癥領(lǐng)域在2022年度2021年10月1日到2022年9月30日）的臨床進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病前虛弱體質(zhì)和有創(chuàng)機(jī)械通氣中呼吸困難主訴是危重癥患者預(yù)后不利因素，冷凍肺活檢或可有效提高危重癥患者疾病診斷準(zhǔn)確率，床旁微生物形態(tài)學(xué)快速診斷技術(shù)（M-ROSE）能夠在床旁快速明確是否感染和感染致病原；電阻抗成像技術(shù)（EIT1跨肺驅(qū)動(dòng)壓（DPL\氣道驅(qū)動(dòng)壓（DPaw）在動(dòng)態(tài)評(píng)估、指導(dǎo)個(gè)體化呼吸支持和預(yù)后評(píng)價(jià)方面具有積極的意義；巴瑞克替尼可能對(duì)合并有高炎癥反應(yīng)的重癥感染患者具有積極的療效，而延遲應(yīng)用抗菌素會(huì)明顯增加重癥感染發(fā)生率及休克患者的病死率，抗菌素應(yīng)用時(shí)機(jī)和感染源控制至關(guān)重要；無創(chuàng)正壓通氣會(huì)降低拔管后高風(fēng)險(xiǎn)肥胖或超體重患者再插管風(fēng)險(xiǎn)和ICU病死率，跨肺壓滴定呼氣末正壓（PEEP）能對(duì)病情更為危重的ARDS患者（APACHEH>27.5）帶來獲益，ECMO聯(lián)合俯臥位通氣能夠進(jìn)一步改善重癥ARDS患者預(yù)后，因此對(duì)危重癥患者在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估的基礎(chǔ)上采取個(gè)體化呼吸支持策略至關(guān)重要。本文回顧了2021年10月到2022年9月國內(nèi)外呼吸危重癥領(lǐng)域?qū)εR床工作具有重要意義及明確結(jié)論的臨床研究，除重點(diǎn)關(guān)注呼吸支持領(lǐng)域進(jìn)展外，也對(duì)呼吸危重癥患者在ICU診治全過程有價(jià)值的臨床研究進(jìn)行歸納總不適、緊張的效果最佳，有助于降低PICS的發(fā)生率［19L五、并發(fā)癥及預(yù)后ICU重癥感染患者并發(fā)癥較多,繼發(fā)ARDS長(zhǎng)期不良預(yù)后是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。Angriman等［20］對(duì)生存的成人膿毒癥患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與非膿毒癥生存者比較，住院期間膿毒癥患者(254241例)合并心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加(HR=1.30,95%CI:1.27-1.32),高危人群是年齡440歲的年輕膿毒癥患者和年齡>80歲的老年膿毒癥患者(HR=1.21,95%Q:1.18~1.24),膿毒癥患者合并深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.61,95%Q:1.55?1.67)和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.26,95%CI:1.25~1.27)也明顯增高。一項(xiàng)針對(duì)膿毒癥繼發(fā)ARDS生存者出院后6和12個(gè)月隨訪研究發(fā)現(xiàn)，高炎癥反應(yīng)亞型(IL-6,sTNFrl等水平增高)與低炎癥反應(yīng)亞型比較12個(gè)月生存率降低(58%vs72%,P<0.01),但是在活動(dòng)能力、認(rèn)知和心理等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者認(rèn)為高炎癥反應(yīng)對(duì)危重癥患者的影響主要局限于急性失代償期對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后影響有限2110VanAerde狙22］對(duì)EPaNIC隊(duì)列研究進(jìn)行二次數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，ICU患者出院后5年檢查僅有37.7%能夠完成心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)(cardiopulmonaryexercisetesting,CPET),有氧運(yùn)動(dòng)能力明顯低于健康對(duì)照組［VO2peak:(24.0±9.7)mlmin-1kg-1vs(31.7±8.4)ml-min-1kg-1,P<0.001;VO2peak占預(yù)計(jì)值％:94%±31%vs123%±25%,P<0.001］,60.2%患者骨骼肌功能有明顯下降,其中ICU期間SOFA最高評(píng)分(SOFA-max)是隨訪期間VO2peak獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素。本篇文章通過梳理2022年度呼吸危重癥領(lǐng)域有價(jià)值的臨床研究，從臨床表現(xiàn)、疾病診斷、疾病評(píng)估、干預(yù)和治療、并發(fā)癥及預(yù)后等維度進(jìn)行全方位總結(jié)，期望能使讀者了解過去一年國內(nèi)外呼吸危重癥領(lǐng)域的主要進(jìn)展，對(duì)臨床工作有所助益。結(jié)，以期對(duì)國內(nèi)同行了解呼吸危重癥臨床進(jìn)展有所幫助。一、臨床表現(xiàn)ICU危重癥患者進(jìn)入ICU前，體質(zhì)虛弱情況直接影響患者的預(yù)后,一項(xiàng)新西蘭的研究發(fā)現(xiàn)合并有虛弱情況的ICU患者［2190例，臨床虛弱評(píng)分(clinicalfrailtyscaleZCFS)>5當(dāng)沒有虛弱的ICU患者比較(CFS<4),更容易發(fā)展成持續(xù)危重狀態(tài)(persistentcriticalillness,PerCi,P<0.001),研究發(fā)現(xiàn)合并虛弱組患者病死率為30.5%沒有合并虛弱組病死率為18%(P<0.001)，因此，入ICU前患者是否有體質(zhì)虛弱情況是死亡的重要預(yù)警和危險(xiǎn)因素［11另外一篇韓國的研究同樣也關(guān)注了發(fā)病前存在身體虛弱情況對(duì)膿毒癥患者疾病預(yù)后的影響，研究發(fā)現(xiàn)虛弱組患者(CFS:5?9,468例與非虛弱組比較;CFS:1?4,468例)，住院病死率明顯增高:34.2%vs26.9%,P=0.019),死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(OR=2.00,95%。：1.39?2.89,P<0.001),即使能夠出院，與非虛弱組比較，虛弱組患者出院后能夠順利返回正常家庭生活比例也明顯降低(64.0%vs81.3%fP<0.001\因此，發(fā)病前體質(zhì)虛弱不僅是危重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也會(huì)對(duì)患者出院后康復(fù)帶來非常不利的影響［21呼吸困難是危重癥患者的主要臨床表現(xiàn)，法國的一項(xiàng)調(diào)查ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者呼吸困難相關(guān)指標(biāo)對(duì)疾病預(yù)后影響的臨床研究發(fā)現(xiàn)入組的612例氣管插管24h以上的機(jī)械通氣患者中,34%患者有明顯的呼吸困難主訴［應(yīng)用視覺量化評(píng)分表(visualanalogscale,VAS):0-10］r平均VAS=5(95%CI:4?7),作者對(duì)入組153例患者出院后90d隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與沒有明顯呼吸困難主訴的ICU患者比較，在ICU期間有呼吸困難主訴的患者繼發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征(post-traumaticstressdisorder,PTSD)比例明顯增高(29%vs13%,P=0.017)r而且ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣期間呼吸困難發(fā)生頻數(shù)是繼發(fā)PTSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。作者認(rèn)為ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)中重度的呼吸困難會(huì)對(duì)患者出院后心理產(chǎn)生長(zhǎng)期的不良影響[31二、疾病診斷ICU床旁肺部病理診斷一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題，有助于明確肺損傷的病因，但是標(biāo)本獲取方式和并發(fā)癥一直是困擾臨床的難題。詹慶元教授團(tuán)隊(duì)對(duì)肺部病變?cè)\斷不明的ICU患者應(yīng)用冷凍肺活檢transbronchiallungcryobiopsyZTBLC,25例將傳統(tǒng)經(jīng)支氣管鏡肺活檢比較transbronchiallungbiopsy,TBLB,45例)，研究發(fā)現(xiàn)TBLC標(biāo)本取得更多，病理診斷陽性率更高(72.0%vs37.8%,P=0.006),糾正臨床治療方案比例更高(84%vs57.8%,P=0.025),研究結(jié)果表明及時(shí)糾正診斷可有助于改善危重癥患者預(yù)后[HR=0.204(95%。：0.065?0.638),P=0.006][4L相關(guān)臨床研究證明對(duì)ICU重癥肺部感染患者，進(jìn)行早期快速精準(zhǔn)診斷，以指導(dǎo)個(gè)體化抗感染治療，是提高危重癥患者救治成功率的關(guān)鍵。解立新團(tuán)隊(duì)將細(xì)胞和致病原形態(tài)學(xué)快速甄別技術(shù)進(jìn)行整合，優(yōu)化創(chuàng)建的ICU床旁微生物形態(tài)學(xué)快速診斷技術(shù)(microbiologicalrapidon-siteevaluation,M-ROSE),首次在ICU床旁解決了判定下呼吸道標(biāo)本是否合格、感染/非感染等臨床難題，并能夠快速診斷細(xì)菌、真菌感染到屬一級(jí)，應(yīng)用于臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌、真菌病原學(xué)診斷時(shí)間明顯縮短［與涂片比較縮短(3.09±9.59)h,與培養(yǎng)比較縮短(3.58±1.34)d,與病原宏基因組測(cè)序(metagenomicnext-generationsequencing,mNGS)比較縮短(1.58±1.03)d］,與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染對(duì)照組比較，M-ROSE組有創(chuàng)機(jī)械通氣患者病死率降低11%(48.44%vs69.44%);與非有創(chuàng)機(jī)械通氣的輕中度患者比較，M-ROSE組患者IL-6、CRP、PCT等炎性指標(biāo)下降時(shí)間明顯縮短［5］該團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步研發(fā)了智能化M-ROSE檢測(cè)技術(shù),期待在不久的將來智能化M-ROSE設(shè)備能夠應(yīng)用于臨床，與其他致病原快速診斷技術(shù)聯(lián)合打造ICU床旁微生物自動(dòng)化快速診斷實(shí)驗(yàn)室將是未來的發(fā)展方向［6L三、疾病動(dòng)態(tài)評(píng)估與預(yù)警近些年來，ICU危重癥患者新的呼吸系統(tǒng)動(dòng)態(tài)評(píng)估技術(shù)發(fā)展迅速，Cardinale等［7噸用電阻抗技術(shù)electricalimpedancetomography,EIT)評(píng)價(jià)COVID-19繼發(fā)ARDS患者肺重力依賴區(qū)肺萎陷程度來預(yù)測(cè)俯臥位通氣對(duì)改善氧合(PaO2/FiO2增加＞20%)的獲益能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)仰臥位肺重力依賴區(qū)萎陷程度與俯臥位氧合改善明顯相關(guān)(RR=0.49),可精準(zhǔn)預(yù)測(cè)俯臥位通氣的治療效果(AUC:0.94,95%CI:0.877.00,P＜0.001),重力依賴區(qū)肺萎陷比例＞13.5%預(yù)測(cè)俯臥位通氣氧合改善敏感度為92%(95%。：78%?97%),特異度為91%(95%Q:72%?97%),診斷準(zhǔn)確率高達(dá)91%(95%CI:84%~98%),作者認(rèn)為通過EIT評(píng)價(jià)仰臥位時(shí)肺萎陷比例來預(yù)測(cè)俯臥位通氣對(duì)氧合改善的療效具有非常積極的臨床意義。Chen等［8］通過監(jiān)測(cè)385例ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣患者跨肺壓(transpulmonarypressures,PL)等相關(guān)指標(biāo)，包括跨肺驅(qū)動(dòng)壓(transpulmonarydrivingpressure,DPL),吸氣末跨肺壓(elastance-derivedplateau,PL\呼氣末跨肺壓(end-expiratory,PL)和氣道驅(qū)動(dòng)壓(airwaydrivingpressure,DPaw,DPaw=Pplat-PEEPtotal)對(duì)患者60d死亡預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DPaw>15cmH20(1cmH20=0.098kPa),DPL>12cmH20,吸氣末跨肺壓224cmH20和氧合牽張指數(shù)［PaO2/(FiO2xDPaw)］<10會(huì)降低60d生存幾率，而呼氣末跨肺壓PL>0cmH20會(huì)提高肥胖ARDS患者(BMI>30kg/m2)生存概率，作者認(rèn)為DPL和DPaw同樣具有評(píng)價(jià)ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣患者預(yù)后的積極價(jià)值。郭闖等［9］探討ARDS患者死腔分?jǐn)?shù)［(PaCO2-PETCO2)/PaCO2］與肺部超聲評(píng)分(lungultrasoundscore,LUS)的相關(guān)性以及二者對(duì)ARDS患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，作者對(duì)入組的98例ARDS患者進(jìn)行回顧性研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)死腔分?jǐn)?shù)和LUS評(píng)分均為影響ARDS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(死腔分?jǐn)?shù)：OR=69.064,95%CI22.680?123.499,P=0.008;LUS評(píng)分OR=4.790,95%CI:1.609?14.261,P=0.005);ROC曲線分析顯示,AICU48、72、96h的死腔分?jǐn)?shù)和入ICU72、96h的LUS評(píng)分對(duì)ARDS患者28d死亡均有預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.01X困難撤機(jī)患者拔管失敗預(yù)警一直是臨床難題，一項(xiàng)歐美研究通過聯(lián)合呼吸困難表現(xiàn)與重癥超聲評(píng)估膈肌功能預(yù)警ICU困難撤機(jī)患者拔管失敗風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)入組患者中17%拔管失敗(21/122),與拔管成功患者比較，拔管失敗患者呼吸困難可視化評(píng)分(dyspnoeavisualanaloguescale,Dyspnoea-VAS)和重癥監(jiān)護(hù)呼吸窘迫觀察評(píng)分(intensivecarerespiratorydistressobservationalscale,IC-RDOS)均明顯增高(Dyspnoea-VAS:7vs3^<0.001;IC-RDOS:3.7vs1.7^<0.001),超聲測(cè)量的胸骨旁肋間肌厚度與膈肌厚度比值增加(0.9vs0.3zP<0.001),評(píng)價(jià)肢體肌力的美國醫(yī)學(xué)會(huì)(medicalresearchcouncilzMRC)評(píng)分明顯降低(45vs52fP=0.012),該研究發(fā)現(xiàn)拔管后2h呼吸困難評(píng)分和胸骨旁肋間肌厚度與膈肌厚度比值具有預(yù)測(cè)拔管失敗的價(jià)值［10腸系膜缺血是ICU患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Piton等［11］對(duì)合并有休克的有創(chuàng)機(jī)械通氣患者繼發(fā)腸系膜缺血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，1%的入組患者(24/2410)診斷為腸系膜缺血,其中閉塞性缺血12例,非閉塞性缺血4例不確定8例繼發(fā)腸系膜缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括腸內(nèi)營養(yǎng)、應(yīng)用多巴胺、簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分(simplifiedacutephysiologyscoren,SAPSn)>62和血紅蛋白W10.9g/dI,作者認(rèn)為合并有休克的有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，如果存在心排量較低而需要多巴胺和(或)合并多器官衰竭、高sapsn評(píng)分，建議延遲給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療。四、干預(yù)和治療1.藥物治療：早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是ICU領(lǐng)域的共識(shí)，但是應(yīng)用時(shí)機(jī)需要關(guān)注。一項(xiàng)國際多中心隊(duì)列真實(shí)世界研究評(píng)價(jià)ICU需要應(yīng)用血管活性藥物的循環(huán)不穩(wěn)定患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療(入ICU<48h)和延遲腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療(入ICU>48h)對(duì)臨床預(yù)后的影響,發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者無呼吸機(jī)支持時(shí)間更長(zhǎng)［(9.3±9.2)dvs(5.7±7.9)d,P=0.0002］,不應(yīng)用血管活性藥物生存時(shí)間更長(zhǎng)［(7.1±3.1)dvs(6.3±3.2)d,P=0.007］,生存患者應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)間更短［(9.8±10.9)dvs(13.8±14.5)d^=0.0002］，但是對(duì)60d病死率沒有明顯影響［121針對(duì)危重癥患者炎癥風(fēng)暴和免疫紊亂的免疫調(diào)節(jié)治療近些年一直是研究熱點(diǎn)，發(fā)表在柳葉刀呼吸病分冊(cè)的針對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣或體外膜氧合治療的重癥COVID-19患者隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)驗(yàn)組(51例)應(yīng)用巴瑞克替尼(Baricitinib,4mg/dx14d)與安慰劑組(50例)匕俄明顯降低28d病輛39%vs58%,P=0.030齊口60d病死第45%vs62%,P=0.027)作者認(rèn)為巴瑞克替尼通過選擇性抑制JAK1及JAK2,可降低炎癥因子水平，抑制過度炎癥反應(yīng)，從而減輕重癥患者肺及其他臟器的炎性損傷，改善患者預(yù)后［13L拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南明確提出早期應(yīng)用抗菌素可以有效降低膿毒癥繼發(fā)感染性休克患者病死率，一項(xiàng)整群大樣本隨機(jī)對(duì)照研究觀察膿毒癥患者應(yīng)用首劑抗菌素治療時(shí)間對(duì)28d病死率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每延遲1h病死率增加0.42%,尤其是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者更為明顯，研究結(jié)果表明膿毒癥休克患者抗菌素延遲使用和感染源外科及時(shí)處置與否與死亡明顯相關(guān)(OR=1.013,P=0.04114L2.呼吸支持治療:有創(chuàng)機(jī)械通氣序貫撤機(jī)應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣還是經(jīng)鼻高流量氧療(high-flownasalcannula,HFNC)是臨床熱點(diǎn)話題，Thille等［15］對(duì)拔除氣管插管失敗高危風(fēng)險(xiǎn)的623例患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)肥胖(BMI>30kg/m2)或超重(25kg/m2<BMI<30kg/m2)患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣組與單純HFNC組比較，7d再插管比例明顯降低(7%vs20%,P=0.0002)JCU病死率明顯彳氐于單純HFNC組2%vs9%,P=0.006),作者認(rèn)為有拔管失敗高風(fēng)險(xiǎn)的肥胖或超重患者，與HFNC比較，拔管后應(yīng)用無創(chuàng)通氣會(huì)明顯降低再插管風(fēng)險(xiǎn)和ICU病死率，但是對(duì)正常體重或低體重患者不會(huì)帶來獲益。應(yīng)用跨肺壓滴定呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP)已成為ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣患者個(gè)體化呼吸支持的主要手段之一，但是我們應(yīng)該清楚跨肺壓滴定PEEP是基于單室模型實(shí)施的，有其局限性，Sarge等［16］對(duì)ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣患者經(jīng)食道壓滴定PEEP(esophagealpressureguidedventilation2,EPVent-2)臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析，入組患者經(jīng)食道壓滴定將PEEP［通過食道壓反映胸內(nèi)壓，呼氣末跨肺壓二PEEP-胸內(nèi)壓(食道壓)］維持在。?6cmH20,入組患者APACHEII評(píng)分均值為27.5,作者將APACHEn>27.5患者納入高APACHEII組(APACHEII:33),APACHEH<27.5患者納入低APACHEII組(APACHEII:21)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與ARDSnet傳統(tǒng)FiO2-PEEP滴定患者比較低APACHEII組PEEP水平高于FiO2-PEEP滴定患者，28d和60d病死率均低于FiO2-PEEP滴定組(28d病死率:15.7%vs27.1%,60d病死率：20.0%vs39.6%);但高APACHEII組PEEP水平低于FQ2-PEEP滴定患者，28d和60d病死率卻高于FiO2-PEEP滴定組(28d病死率：49.0%vs34.0%,60d病死率：54.9%vs36.0%),研究結(jié)果表明應(yīng)針對(duì)ARDS疾病的異質(zhì)性選擇個(gè)體化PEEP滴定方式。.體夕卜膜氧合:體夕卜膜氧含extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)最主要的并發(fā)癥就是出血和血栓形成，一項(xiàng)針對(duì)體外生命支持組織(extracorporeallifesupportorgan