心力衰竭病人的臨床護(hù)理

心力衰竭病人的臨床護(hù)理第一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日

教學(xué)內(nèi)容:

1.概念2.心力衰竭病因及機(jī)理

3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查5.診斷要點(diǎn)

6.治療要點(diǎn)7.護(hù)理評(píng)估8.常用護(hù)理診斷

9.護(hù)理措施及依據(jù)

教學(xué)目的

1.熟悉心衰的概念、病因、診斷及治療要點(diǎn)

2.掌握臨床表現(xiàn);護(hù)理診斷及護(hù)理措施第二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日概述概念：是由各種心臟疾病引起的心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝的需要，臨床上以器官、組織血液灌注不足，體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征分類根據(jù)其發(fā)展速度可分為急性、慢性，慢性常見(jiàn)根據(jù)發(fā)生的部位可分為左、右、全心衰第三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日概述臨床類型按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按有無(wú)舒縮功能的障礙第四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日慢性心力衰竭—護(hù)理評(píng)估基本病因包括兩個(gè)方面原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：如冠心病彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌病等心臟負(fù)荷過(guò)重前負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于(1)瓣膜返流性疾?。?2)心內(nèi)外分流性疾?。?3)全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血后負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等第五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日2.誘因

誘因

感染心律失常

過(guò)度勞累及情緒激動(dòng)

妊娠與分娩血容量增加治療不當(dāng)其他第六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日心力衰竭分期（ACC/AHA）A期:無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐乃ケ憩F(xiàn)B期:有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，無(wú)心衰C期:有心力衰竭表現(xiàn)D期:即難治性終末期心力衰竭第七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)左心衰竭右心衰竭全心衰竭心功能分級(jí)第八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日左心衰竭的表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的癥狀主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀如疲乏無(wú)力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動(dòng)過(guò)速、血壓降低等體征（1）原發(fā)病的體征；（2）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬律；P2增強(qiáng)；肺部的體征。第九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血的癥狀和體征癥狀：因全身各臟器慢性持續(xù)性瘀血、水腫而出現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、體重增加、尿少和夜尿等體征：(1)頸靜脈征頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性

(2)肝大心源性肝硬化，黃疽及大量腹水。

(3)水腫胸腔積液

(4)心臟體征右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性雜音

第十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D第十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日全心衰的臨床表現(xiàn)此時(shí)左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕第十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日心功能分級(jí)

根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928年制定的，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）1994年修訂的標(biāo)準(zhǔn)，將心功能分為四級(jí)Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日常活動(dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可引起上述癥狀Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日?；顒?dòng)可引起上述癥狀Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)可有癥狀，體力活動(dòng)后加重第十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查X線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原發(fā)心臟病的診斷；發(fā)現(xiàn)肺瘀血的征象超聲心動(dòng)圖：能更準(zhǔn)確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結(jié)構(gòu)情況；估計(jì)心臟舒縮功能。心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于測(cè)定病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量有創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查放射性核素檢查第十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療

目的提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量抑制心室重塑，防止進(jìn)一步損害心肌降低死亡率第十五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療一般治療藥物治療非藥物治療無(wú)癥狀病人的治療第十六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-一般治療基本病因的治療：糾正誘發(fā)因素，治療可逆性因素消除誘因：控制感染、控制心室律糾正貧血、甲亢等第十七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-藥物治療利尿劑強(qiáng)心甙正性肌力藥物血管活性藥物β受體阻滯劑第十八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-藥物治療利尿劑促進(jìn)鈉和水的排泄,降低血漿容量,

減少肺血管和體血管床的淤血,

改善癥狀。

第十九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-藥物治療

噻嗪類利尿劑:雙氫克尿噻,排鈉排鉀,1～2小時(shí)開(kāi)始起效,作用時(shí)間6～12小時(shí),GFR低于30ml/min時(shí)無(wú)效袢利尿劑:速尿,排鉀保鈉,30分鐘起效,1～2小時(shí)高峰,用于NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)及其他無(wú)效時(shí)保鉀利尿劑:安體舒通,氨苯蝶啶第二十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-藥物治療強(qiáng)心甙:洋地黃制劑(地高辛,西地蘭)

作用:加強(qiáng)心肌收縮,改善左室功能以及提高心輸出量和腎灌注而改善心臟功能,減輕癥狀.第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-藥物治療洋地黃類劑量和用法口服:地高辛0.25mg/片1～2H起效,高峰4～12H適于中度心衰靜脈:西地蘭0.4mg/2ml10分鐘起效,高峰1～2H適于心衰伴快房顫第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-藥物治療洋地黃毒性胃腸道反應(yīng):惡心,胃納減退,腹痛腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭昏,嗜睡,視力模糊,黃綠視心臟毒性:成聯(lián)律的室早,伴房室傳導(dǎo)阻滯的室上速第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-藥物治療洋地黃中毒處理立即停藥,注意補(bǔ)鉀;快速性心律失常:苯妥因鈉,利多卡因緩慢性心律失常:阿托品第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-藥物治療洋地黃使用注意事項(xiàng):個(gè)體差異大,老人及心肌缺血缺氧者慎用勿與奎尼丁,鈣劑,胺碘酮等合用,免增加毒性定時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度自測(cè)脈搏,小于60次/分及節(jié)律不規(guī)則時(shí)及時(shí)就醫(yī)二周內(nèi)使用者慎用,不宜與酸堿類配伍第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-藥物治療正性肌力藥物直接的正性肌力藥物:多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑:氨力農(nóng),米力農(nóng)可用于急性心衰和慢性心衰急性失代償期,不推薦長(zhǎng)期使用第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-藥物治療血管活性藥物血管擴(kuò)張劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-藥物治療血管擴(kuò)張劑用于使用利尿劑和洋地黃以后癥狀仍存在的病人

第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日常用血管擴(kuò)張劑口服靜脈動(dòng)脈為主肼苯達(dá)嗪開(kāi)搏通芐胺唑啉靜脈為主硝酸甘油片消心痛嗎啡,異舒吉硝酸甘油動(dòng)靜脈兼有哌唑嗪長(zhǎng)效異樂(lè)定硝普鈉第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

中度心輸出量增加:增加心搏量和心臟指數(shù),降低充盈壓、肺血管和體血管阻力而不增加心率?？ㄍ衅绽?依那普利,賴諾普利第三十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-藥物治療血管緊張素受體阻抑劑(ARB)

有效阻斷血管緊張素Ⅱ?qū)M織的有害作用氯沙坦,頡沙坦第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-藥物治療β阻滯劑提高EF及左室每搏量美托洛爾,卡維地洛第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-非藥物治療運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練心臟再同步化治療：心臟起搏室性心律失常與猝死的預(yù)防：植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）輔助循環(huán)裝置心臟移植第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日心臟移植的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后很差的(6～12月)和積極性調(diào)整藥物和任何其他外科治療不能改善癥狀的晚期心臟病NYHAⅢ-Ⅳ年齡≦60~65歲強(qiáng)烈的個(gè)人愿望無(wú)惡性腫瘤,活動(dòng)性感染,消潰,肺栓塞,嚴(yán)重的外周血管疾病及吸毒等第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日治療-無(wú)癥狀病人的治療

減少并發(fā)癥,提高存活率依那普利,卡托普利第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日病例

男,49,近3年來(lái)反復(fù)胸悶、氣促,尤夜間不能平臥,常需坐起,伴雙下肢水腫,曾兩次住院,長(zhǎng)期服用地高辛、速尿,近三周來(lái)浮腫明顯,靜息時(shí)氣促,伴咳嗽、咳痰.既往高血壓史.查體:端坐位,口唇輕紫紺,心界擴(kuò)大,腹水(+),雙下肢重度凹陷性水腫.第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷1.氣體交換受損2.體液過(guò)多3.活動(dòng)無(wú)耐力4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.焦慮7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理一般護(hù)理生理:休息原則環(huán)境:通風(fēng),溫濕度適宜二便護(hù)理:大便通暢,記錄24H尿量飲食護(hù)理:清淡,易消化吸氧護(hù)理:氧濃度=21+4*氧流量心理護(hù)理第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理癥狀護(hù)理感染:保暖,通風(fēng),翻身拍背,合理應(yīng)用抗生素心悸:用藥,觀察呼吸困難:吸氧,體位,口腔水腫:基礎(chǔ)護(hù)理,皮膚護(hù)理栓塞:活動(dòng)指導(dǎo),正確識(shí)別第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理藥物護(hù)理擴(kuò)血管藥物使用:療效和副作用的觀察,血壓監(jiān)測(cè)利尿劑:記錄尿量,監(jiān)測(cè)電解質(zhì)強(qiáng)心劑:毒副作用抗凝劑:出血傾向抗心律失常:用法,副作用第四十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日健康指導(dǎo)宣傳防治與急救知識(shí)積極治療原發(fā)病,避免各種誘因活動(dòng)指導(dǎo)合理飲食正確服藥提高對(duì)治療的依從性第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日急性心力衰竭臨床過(guò)程:心源性休克急性肺水腫心臟驟停第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日病例46歲男性,夜間睡夢(mèng)中突然感到呼吸受憋而醒,被迫坐起,額部冷汗甚多,端坐呼吸,喘息,面色灰白,口唇青紫,陣陣咳嗽,咳粉紅色泡沫樣痰.體檢:P120次/分,R34次/分,BP21.3/8.6KPa,兩肺聞及哮鳴音,心尖部可及奔馬律.問(wèn):患者發(fā)生什么危重情況,如何處理?第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn):突然嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,

面色青灰,口唇紫紺,

大汗淋漓,煩躁不安,

咳嗽,咳粉紅色泡沫樣痰第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日病因：心排血量急劇降低肺靜脈壓突然升高發(fā)病機(jī)制：血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)出現(xiàn)急性肺水腫。第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日搶救配合與護(hù)理立即通知醫(yī)生體位:端坐位，雙腿下垂氧療:開(kāi)放的氣道，6～８L/min

30～50%乙醇濕化吸氧