造血干細胞移植術(shù)后出血性膀胱炎

關(guān)于造血干細胞移植術(shù)后出血性膀胱炎第一頁，共十四頁，2022年，8月28日

出血性膀胱炎（HC）是造血干細胞移植（HSCT）后常見并發(fā)癥之一，無預防措施情況下發(fā)生率為40%~68%，重度HC甚至引起腎功能衰竭和導致死亡[1]。隨著對HSCT患者HC的預防措施加強，HC發(fā)生率明顯降低。仍有10.9%~40.0%的患者并發(fā)HC[1]。文獻報道約4%造血干細胞移植患者死于不可控制的出血性膀胱炎[3]。第二頁，共十四頁，2022年，8月28日病因早期HC多發(fā)生在預處理后28~72h，相關(guān)因素：1.含大劑量環(huán)磷酰胺（CTX）及白消安的化療藥物。2.血小板降低。

Ma等[2]分析188例發(fā)生HC的干細胞移植患者。結(jié)論：1.不含磷酸氟達拉濱的預處理方案是II~IV度HC的獨立危險因素。2.ATG的應(yīng)用會提高早期HC的發(fā)生率。

第三頁，共十四頁，2022年，8月28日病因遲發(fā)型HC發(fā)生在72h后，與多種因素相關(guān)：1.移植物抗宿主病。2.病毒感染（BK多瘤病毒，JC病毒，腺病毒，皰疹病毒或巨細胞病毒）[1]。3.免疫因素。由于免疫細胞異常及供者T淋巴細胞的去除及移植物宿主病導致病毒活化復制增加導致HC。[1]第四頁，共十四頁，2022年，8月28日診斷1.HC癥狀主要是造血干細胞移植術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性血尿和下泌尿道癥狀（如排尿困難、尿頻、尿急）[1]。2.尿病毒學檢查有利于病因診斷。3.超聲檢查。對判斷膀胱填塞程度，膀胱內(nèi)異物，膀胱腫瘤有指導意義。

4.膀胱鏡檢查是觀察膀胱粘膜改變和出血情況最準確的方法。可進行膀胱粘膜活檢，清除血塊，為進一步治療提供依據(jù)。5.膀胱粘膜活檢。

第五頁，共十四頁，2022年，8月28日

根據(jù)血尿程度分度法[1]：

I度：鏡下血尿；

II度：肉眼血尿；

III度：肉眼血尿伴小血凝塊；

IV度：肉眼血尿伴血凝塊阻塞尿道，需行血塊清除。

[1]

第六頁，共十四頁，2022年，8月28日

處理：明顯出血點電灼止血。術(shù)后留置三腔尿管持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后第3天膀胱沖洗液由淡紅色轉(zhuǎn)為清亮。后未復發(fā)。病理：膀胱炎性細胞浸潤。第七頁，共十四頁，2022年，8月28日治療

常規(guī)治療

對于I~III度的HC首先給予加強水化、強迫利尿、止痛及解痙治療。針對兒童因三腔尿管應(yīng)用困難，保守水化也可能會是血塊排出，可作為一線治療。持續(xù)膀胱沖洗針對保守治療無效，給予持續(xù)膀胱沖洗，但因留置尿管可增加感染風險，需增加抗炎及抗真菌治療。

第八頁，共十四頁，2022年，8月28日治療

膀胱內(nèi)藥物灌注治療不同濃度的甲醛，硝酸銀，及抗病毒藥物。

10～100mL/L的不同濃度的甲醛滴入[1]及5～10mL/L硝酸銀[2]灌注，是有效的治療手段，但容易并其他并發(fā)癥，如膀胱攣縮或纖維化等。Sharma等[2]的研究也得到了證實。10g/L的硫酸鋁鉀通過三腔尿管以最大速度300mI/h灌注，幾天后血尿可消失，并可清除血凝塊。

應(yīng)用雌激素不良反應(yīng)包括肝功能受損、高凝、男性女性化、惡性轉(zhuǎn)化等，長期可增加惡性腫瘤風險[3]。[1][2][3]第九頁，共十四頁，2022年，8月28日治療

全身性治療多數(shù)研究認為高壓氧治療難治性HC有效，但目前其機制尚不明確，可能與高濃度的氧離子對膀胱粘膜的保護作用有關(guān)，多在放療誘導的HC中應(yīng)用[1]。

Focosi等[2]研究顯示，患者在2個大氣壓下，每天90min通過面罩吸入純氧，連續(xù)7d為1個療程，4d后肉眼血尿可變成鏡下血尿，且基本可出院觀察。但也有研究認為高壓氧的治療與其預后無關(guān)[3]。需更多的臨床研究證實其療效。

[1][2][3]第十頁，共十四頁，2022年，8月28日治療

外科手術(shù)治療

相對于非侵入性操作，膀胱鏡下治療為一線治療。可有效明確膀胱內(nèi)出血位置及清除積血，并給予電凝止血或激光止血治療等。

Bae等[1]通過選擇性動脈栓塞治療6例難治性的膀胱出血患兒的研究，其中包含3例因HC所致出血，均取得了良好的治療效果。有個案報道表明，膀胱造瘺對于膀胱積血填塞的兒童也不失為有效的外科選擇[2]。

[1][2]第十一頁，共十四頁，2022年，8月28日預防

對于大量CTX及化療藥物引起的HC，多給予強迫水化利尿及持續(xù)膀胱沖洗等措施預防。

陳玲珍等[1]研究對32例造血干細胞移植患者，采用美司鈉聯(lián)合水化、強迫利尿、堿化等方法預防HC，僅1例患者6個月后發(fā)生HC，并給予更昔洛韋抗病毒治療35d膀胱刺激癥狀完全緩解。

在小鼠的動物模型中顯示辛伐他汀預防應(yīng)用可降低環(huán)磷酰胺誘導尿路上皮的炎性因子和細胞因子活化，對膀胱粘膜有保護作用[2]。但臨床研究尚需證實。[1]

:666-671[2]

第十二頁，共十四頁，2022年，8月28日預防

對病毒感染引起的HC，可給予更昔洛韋等抗病毒藥物進行預防。

劉代紅等[1]研究對200例造血干細胞移植患者，采用水化、堿化和乙磺酸鈉等措施，未發(fā)生一例早期HC。57例遲發(fā)HC，31例接受抗病毒治療達到完全緩解，27例有病毒學證據(jù)，4例未發(fā)現(xiàn)任何病原學證據(jù)，占54.39%。26例患者未明確病因，給予短期激素沖擊治療，14例完全緩解，3例部分緩解，4例無效。4例無效患者死亡時HC仍未能緩解。基于喹諾酮類藥物體外可一直