動脈粥樣硬化和急性冠脈綜合征病理生理

動脈粥樣硬化和急性冠脈綜合征的病理生理廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院劉杰

動脈粥樣硬化Atherosclerosis(AS)

病變特征大中動脈動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積平滑肌細胞及結(jié)締組織增生組織壞死和鈣鹽沉積基本病變分為三期。⑴脂紋期：①肉眼動脈內(nèi)膜面見黃色帽針頭大的斑點或條紋；②光鏡病灶處大量泡沫細胞聚集等；動脈內(nèi)膜面有淡黃色脂紋脂斑的結(jié)構(gòu)泡沫細胞單核/巨噬細胞單核/巨噬細胞黏附于內(nèi)皮表面

上圖為粥樣斑塊期時膽固醇結(jié)晶

下圖為脂紋脂斑期時內(nèi)膜下泡沫細胞堆積。動脈粥樣硬化（AS）纖維斑塊期①肉眼內(nèi)膜面散在灰白色不規(guī)則形隆起的斑塊；②光鏡表層為纖維帽，下方見泡沫細胞等；晚期可見脂質(zhì)池及肉芽組織；正常主動脈動脈粥樣硬化的纖維斑塊病變動脈粥樣硬化纖維斑塊期粥樣斑塊期：①肉眼內(nèi)膜面見灰黃色斑塊，纖維帽的下方有黃色粥糜樣物；②光鏡在纖維帽深部有粉紅染的無定形物質(zhì)、膽固醇結(jié)晶及鈣化，底部及周邊部可見肉芽組織；粥瘤處中膜變薄，外膜可見新生的毛細血管、結(jié)締組織增生。動脈粥樣硬化之粥樣斑塊繼發(fā)性病變斑塊內(nèi)出血斑塊破裂血栓形成鈣化動脈瘤形成血管腔狹窄斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血斑塊破裂潰瘍形成（ruptureandulceration）動脈粥樣硬化性血栓形成過程血栓形成thrombosis鈣化（calcification）EtiologyRiskfactorsHyperlipemiaHypertensionSmokingDiabetesHereditaryAge

Sex

血漿LDL和VLDL水平增高HDL水平降低（一）高脂血癥（hyperlipidemia）脂蛋白發(fā)生氧化修飾（OX-LDL）不能被血管壁平滑肌LDL受體識別被單核細胞吞噬清除（清道夫受體）不受細胞內(nèi)LDL攝入量的副反饋調(diào)節(jié)形成單核細胞源性泡沫細胞（二）高血壓血流沖擊（動脈分支開口處）（三）吸煙遺傳因素

90%的ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致。不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大、斑塊小，尤其斑塊肩部炎癥細胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂：

主動破裂(巨噬細胞分泌金屬蛋白酶)

被動破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力作用)

斑塊侵蝕(女性、糖尿病患者多見)ACS病理生理穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)肩部斑塊破裂原因

組成成分形態(tài)形態(tài)剪切力張力炎癥反應(yīng)ACS:

動脈粥樣血栓形成冰山之巔.PresenceofMultipleCoronaryPlaquesVascularInflammationPersistentHyper-reactivePlateletsClinicalSubclinicalAcutePlaqueRuptureACS(UA/NSTEMI/STEMI)動脈粥樣斑塊破裂的危險因素Impaired

FibrinolysisFibrinogen

Hyper-reactivePlateletsCholesterolSmokingCapFatigueAtheromatousCore

(size/consistency)CapInflammationSystemicFactorsLocalFactorsHomocysteinePlaqueRuptureCapThickness/Consistency動脈粥樣斑塊破裂：血栓形成基質(zhì)斑塊大小重要性預測急性冠脈綜合征發(fā)生的主要指標是斑塊的組成與特征臨床尸檢，50-70%的急性冠脈綜合征患者冠脈狹窄程度<50%循征醫(yī)學，藥物干預-急性冠脈綜合征死亡率，未改善冠脈狹窄程度動脈粥樣硬化認識轉(zhuǎn)變心臟事件（急性冠脈綜合征）并非粥樣斑塊不斷進展必然現(xiàn)象主要原因：斑塊破裂與血栓形成斑塊慢性進展與微血栓形成有關(guān)斑塊快速進展與血栓形成有關(guān)FrequencyofmultipleactiveplaquerupturesbeyondtheculpritlesionPatients(%)80%ofPatientsWith2Plaques

N=24急性冠脈綜合征多發(fā)活動易損斑塊冠脈造影酷似正常的易損斑塊Angiographic&angioscopicimagesMultiple“vulnerable”plaques

detectedinnon-culpritsegments10-12Culpritlesion(#8)detectedwiththrombus(red)Multiple“vulnerable”plaquesdetectedinnon-culpritsegments1-7

58y-manAAMI

急性冠脈綜合征多處易損斑塊CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetected斑塊破裂的后果破裂范圍大小不一，后果亦異大斑塊：破裂血栓冠脈閉塞

急性心?；蜮佬“邏K：破裂小附壁血栓