變應性嗜酸性肉芽腫性血管炎課件

變應性嗜酸性肉芽腫性血管炎（CSS）

變應性肉芽腫性血管炎又稱ｃｈｕｒｇ──ｓｔｒａｕｓｓ綜合征。該病于1939年首先由Ｒａｃｋｅｍａｎｎ和Ｇｒｅｅｎｅ觀察到部分結(jié)節(jié)性多功脈炎患者伴有哮喘、嗜酸性粒細胞增多和肺內(nèi)病變?nèi)?lián)征的特點,后被Ｃｈｕｒｇ和Ｓｔｒａｕｓｓ命名為變應性肉芽腫和血管炎。該病為一種主要累及小、中血管口徑的系統(tǒng)性、過敏性肉芽腫性血管炎,尤其是肺部血管最易受累,臨床主要表現(xiàn)為哮喘、變應性鼻炎,全身血管炎及外周血嗜酸性粒細胞顯著增加為特點。

變應性嗜酸性肉芽腫性血管炎（CSS）

CSS是一類病因不明的系統(tǒng)性壞死性血管炎，病理特征為血管炎，受累組織有大量嗜酸性粒細胞浸潤和血管外肉芽腫形成，主要累及小動脈和小靜脈，冠狀動脈等中等血管也可受侵犯。主要受累臟器為肺、心、腎、皮膚和外周神經(jīng)，多數(shù)患者有外周血嗜酸細胞增多，常伴有哮喘或變應性鼻炎。其發(fā)病機制與免疫異常有關。哮喘是本病的主要特征，哮喘發(fā)生在血管炎發(fā)病或診斷CSS之前多年，其他早期表現(xiàn)是多年的鼻息肉和過敏性鼻炎。第二階段是組織或血液中嗜酸性粒細胞增多。正常情況嗜酸性粒細胞不超過細胞總數(shù)的5%，但CSS的病人嗜酸性粒細胞可高達60%。第三階段是血管炎的表現(xiàn)：累及皮膚、肺、腎、神經(jīng)和其他器官。（1）呼吸系統(tǒng)：CSS呼吸系統(tǒng)受累最為多見，變應性鼻炎常為初始癥狀，哮喘亦為主要表現(xiàn)之一，后期多數(shù)患者呈現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性病變，胸片為游走性片狀影。該患者于病程初期即出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，胸部CT提示有雙側(cè)肺炎和胸膜炎，入院后行肺HRCT證實還有肺間質(zhì)改變。3）心臟：為CSS主要靶器官之一，由嗜酸性粒細胞浸潤心肌及冠狀動脈血管炎引起，主要表現(xiàn)為急性縮窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗死，心臟受累常為CSS的主要死亡原因。該患者入院后有時心悸，雖經(jīng)超聲心動圖檢查無心臟結(jié)構(gòu)和功能受損證據(jù)，也未發(fā)現(xiàn)明確心律失常存在，但心電圖有非特異性心肌損害表現(xiàn)，如能行心肌活檢可能會發(fā)現(xiàn)嗜酸細胞浸潤。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：以外周神經(jīng)受累為多見，可為多發(fā)性單神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)炎?？杀憩F(xiàn)嚴重的麻木、刺痛、放射痛，肌無力等，該患者既往有反復眼眶痛，雖然經(jīng)顱多普勒彩超和瞬目反射結(jié)果均陰性，但由于檢查手段有限，仍不能除外神經(jīng)系統(tǒng)受累，如能取得相應組織行病理檢查當可進一步明確.（5）消化系統(tǒng)：CSS累及消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)為嗜酸性粒細胞性胃腸炎癥狀，以腹痛、腹瀉及消化道出血常見，嚴重時可有穿孔，當嚴重肉芽腫形成時，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性腫塊。同時亦可以引起腹膜炎，腹水內(nèi)可見大量嗜酸細胞。該患者即以腸道起病，表現(xiàn)為胃腸道炎癥和腸道內(nèi)肉芽腫性病變，病理證實有廣泛嗜酸細胞浸潤.（7）關節(jié)和肌肉：主要表現(xiàn)為游走性關節(jié)痛，CSS早期常出現(xiàn)小腿肌肉痙攣，以腓腸肌受累最具特征性。CSS實驗室檢查以外周血嗜酸細胞增多為特征性指標之一，一般大于1．5×109／L；血IgE增高是另一特點；和所有血管炎一樣，CSS缺乏標記性特異抗體，部分患者可有ANCA陽性、補體下降，有的類風濕因子陽性；另外，血沉、C反應蛋白、丙種球蛋白也可升高。該患者入院后行相關檢查并無太多陽性發(fā)現(xiàn)，可能與已經(jīng)應用激素治療有關。變應性肉芽腫血管炎診斷標準本病ANCA可陽性，多數(shù)P-ANCA陽性。ANCA主要針對兩個抗原即絲氨酸蛋白3（PR3)和髓過氧化物酶（MPO）。MPO-ANCA又稱核周型ANCA，即p-ANCA。70%的顯微鏡下微血管炎是p-ANCA陽性。PR3-ANCA又稱胞質(zhì)型ANCA，即C-ANCA，多見韋格納肉芽腫。美國1990年變應性肉芽腫血管炎的分類診斷標準如下：1.哮喘史。2.血嗜酸粒細胞＞10%(白細胞分類)?！?.單神經(jīng)病，多發(fā)性單神經(jīng)病，多發(fā)性神經(jīng)病。4.跡走性或一過性肺浸潤。固定性浸潤不屬于此項。5.鼻竇病。病史有急性或慢性鼻竇痛或壓痛，·或X線片示鼻竇不透明。6.血管外嗜酸粒細胞：活檢示動脈、微動脈、微靜脈外的組織有嗜酸粒細胞堆積。有四項陽性即可診斷為變應性肉芽腫血管炎?；顧z取材診斷血管炎可取腓腸神經(jīng)、肌肉、腸、肝、肺、腎為標本。

結(jié)節(jié)性多動脈炎以無哮喘、外周血嗜酸性粒細胞不增高、很少侵犯肺臟和皮膚、而突出表現(xiàn)為腎臟病變等相鑒別。韋格納肉芽腫則以呼吸道受累嚴重（鼻黏膜潰瘍、肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、孤立性陰影及空洞形成等）、較少侵犯心臟、常有腎功能不全、血嗜酸性粒細胞無升高及c-ANCA陽性相鑒別。Wegener肉芽腫病因不明，發(fā)病率每年為0.4/10萬人，見于各年齡組，30一50歲為高峰，男性略多。組織學改變?yōu)樾用}、小靜脈及毛細血管的肉芽腫性炎癥及壞死。臨床表現(xiàn)：常有發(fā)熱、關節(jié)肌痛等。同時有以下特點：鼻炎，鼻旁竇炎常是首發(fā)癥狀；繼之出現(xiàn)咳嗽、咯血、肺炎或胸膜炎，X線示肺內(nèi)結(jié)節(jié)，薄壁空洞，多發(fā)性較單發(fā)性更常見，肺浸潤可為彌散性或分葉性；局灶性壞死性腎小球炎常較晚些出現(xiàn)。以上特點被稱為Wegener肉芽腫三聯(lián)征。如無局灶性壞死性腎小球腎炎，則稱二聯(lián)征。血管炎是造成本病多系統(tǒng)損害的基礎，病變波及鼻軟骨，造成馬鞍鼻。有表現(xiàn)為鞏膜炎、皮疹、皮膚潰瘍、神經(jīng)炎、關節(jié)痛、關節(jié)炎、甚至心肌缺血者。血C—ANCA陽性是一特征。早期病例陽性率為50%，三聯(lián)征活動期病例可達100%，靜止期常為陰性，大多病例的滴度與病情活動程度呈平行關系。治療與預后

在糖皮質(zhì)激素應用之前，本病被認為是不治之癥，主要死于充血性心力衰竭和心肌梗死。哮喘發(fā)作頻繁及全身血管炎進展迅速者預后不佳。大劑量糖皮質(zhì)激素的應用，甚至加用環(huán)磷酸膠以來使本病預后明顯改善，5年生