護士病歷書寫規(guī)范課件

護理文書書寫病歷的護理文書主要有：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護理記錄護理記錄

護理文件書寫的意義1法律依據(jù)2考核3評估4研究5教學(xué)護理文件的書寫規(guī)范(一)醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范1、醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行長期或臨時醫(yī)囑時的客觀、真實記錄。必須由轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者查對后方可執(zhí)行。2、書寫要求：執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時間。3、醫(yī)囑停止（包括手術(shù)、出院）時：請用紅筆寫明DC、手術(shù)、出院和時間并簽名，將執(zhí)行單放回病歷保存

（二）體溫單的書寫規(guī)范

為表格式:以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號、入院日期、出院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等?！叭朐骸⑹中g(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間”，紅筆縱寫不超過40℃線。藥物過敏：在機動欄填寫過敏的藥物名稱，轉(zhuǎn)頁時要續(xù)寫。血壓、體重：常規(guī)應(yīng)每周測量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”。二、臨床護理文書書寫基本原則9、護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制全人護理工作模式

10、明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責11、健全臨床護理文書書寫和管理制度12、在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進

三、臨床護理文書書寫基本要求4、護理文書應(yīng)當并由相應(yīng)的護士簽全名，并清晰容易辨認。試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。5、護理文書應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。電子病歷中的護理記錄參照《電子病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。三、臨床護理文書書寫基本要求6、為確保病人安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏，防跌倒，防墜床，防燙傷，防自殺等，提供給病人時要在護理記錄中注明起始時間

7、實施特殊護理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書8、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記四、臨床護理文書管理的基本原則1、護理部對危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄真實性。2、護理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。護士長要重視護士的書寫和表達能力的培養(yǎng)。重視護理文書書寫過程質(zhì)量控制。高級責任護士、專科護士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。四、臨床護理文書管理的基本原則5、護理文書在解決爭議過程中負有舉證的責任。護理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭議時，共同封存。門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。四、臨床護理文書管理的基本原則6、提供法律憑證的護理資料的復(fù)印：

可復(fù)?。后w溫單、護理記錄單、手術(shù)專科護理記錄單；

不可復(fù)印：首次護理記錄單、專科護理單、交班本等。7、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。五、臨床護理文書書寫與管理相關(guān)制度1、護士層級管理制度2、護理查房制度3、護理會診制度4、醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度5、護理查對制度6、護理交接班制度7、護理不良事件報告制度8、患者告知制度建立三級護理業(yè)務(wù)查房制度一級查房二級查房三級查房一級查房查房人：管床的責任護士參加人員：管床的責任護士目的：跟進前期護理工作，觀察病情，評估了解病人需要和需求，解答病人的問題查房時機：每班系統(tǒng)自我查房1次，完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合查房方式與手段：詢問，觀察，體格檢查等二級查房查房人：本班組長參加人員：組長，管床責任護士查房對象：重點人群目的：有針對性的指導(dǎo)下級護士，解決疑難問題，質(zhì)量控制查房時機：每天固定時間查房至少一次，特殊情況可增加。查房方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護士匯報等業(yè)務(wù)查房記錄在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療的患者必須有護理查房記錄護理查房記錄由初級責任護士或高級責任護士書寫，要體現(xiàn)護士長，護理組長的指導(dǎo)意見，并簽名六、首次護理記錄單概念：首次護理記錄是責任護士對新入院患者進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄。內(nèi)容：包括了個人資料、護理評估、住院告知、護理重點四個部分書寫者：初級/高級責任護士。建議初始階段由高級責任護士完成完成時間：要求在本班內(nèi)完成。如遇搶救等特殊情況不能及時評估時，可在患者入院8小時內(nèi)完成

六、首次護理記錄單層級：首次護理記錄完成后須經(jīng)上級護士（或護士長）審閱、修改、補充并簽名，要求在24小時內(nèi)完成

歸檔：首次護理記錄單隨其他文字資料一起歸檔。但不提供給病人復(fù)印

六、首次護理記錄護理重點的書寫3、患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束（如臥床）、跌倒、轉(zhuǎn)運安全等。4、其他：包括需重點交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問題，需提醒家屬給予關(guān)愛的問題等。七、護理記錄單概念：護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄。內(nèi)容：病情觀察，護理措施以及護理效果?；颊卟∏樽兓捌涮幚怼⒆o理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。八、護理記錄書寫要求4、護理記錄應(yīng)能夠真實、客觀、準確、及時、完整反映病情。護理記錄應(yīng)反映專業(yè)內(nèi)涵、相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護理的實際效果等。5、護理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護理的理念和運用護理程序的方法。6、病程護理記錄應(yīng)反映護理工作的連續(xù)性，即護士按照護理程序的思路，結(jié)合相應(yīng)專科疾病護理特點，確定病情觀察和評估重點內(nèi)容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護理措施和效果。八、護理記錄書寫要求

7、同一患者在同一責任護士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個時間點的記