如何正確書寫護理副本課件

如何正確書寫護理文書

霍邱二院護理部一、概述二、意義三、基本要求四、護理電子病歷使用安全五、具體要求（一）體溫單﹙生命體征觀察單﹚

（二）醫(yī)囑單（三）評估單（四）護理記錄單（五）健康教育單

一.護理文書是護士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄。二.護理文書書寫意義

1.是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。

2.是醫(yī)療文書的重要組成部分。

3.是護患糾紛判定法律責任的重要佐證.

4.是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。

5.是護理教研的重要資料。4.護理文件書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，標點符號應(yīng)用正確。5.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，能修改的及時修改，對已打印出的應(yīng)當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑筆畫雙橫線，修改者用紅色筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。6．因搶救危重病人未能及時書寫記錄時，當班護士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)時補記，并注明搶救完成時間和補計時間。7.文件書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。8、護理文書一律使用A4紙張打印，打印清晰。四、護理電子病歷使用安全1、護理人員必須保管并及時更新自己的電腦操作密碼2、護士須經(jīng)過培訓(xùn)方可從事護理電子病歷錄入3、錄入護理電子病歷必須使用本人的工號和密碼登錄4、體溫單、護理記錄單等護理文書曼也打印5、如遇患者需復(fù)印病歷，必須經(jīng)科主任同意，護士長或責任護士審核簽名后才可復(fù)印。已經(jīng)復(fù)印的護理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對仍在使用狀態(tài)的護理記錄，可以續(xù)寫。6、護理電子病歷增設(shè)護士長的修改權(quán)限，護士長保管好本人工號密碼，避免泄露。

用紅筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

8／3

9／4(用紅筆)，更換體溫單時只寫第二次手術(shù)日期。產(chǎn)后天數(shù)連續(xù)書寫14天。

3.40～42℃之間記錄：用紅筆縱行填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。入院、死亡記錄時間要精確到分鐘。如入院于15時28分，死亡于9時13分

4.新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7：00，15：00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15：00)。體溫達到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病危患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次(7：00，15：00，19：00)；體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00體溫在38.5℃以下，3：00可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5℃及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫,處理措施書寫在護理記錄單上。

5.體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制：

①用藍筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“×”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍線相連。②物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫

（2）脈搏、心率曲線的繪制：①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

④使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“H”外加圓圈表示，相鄰心率用紅線相連。（3）呼吸曲線的繪制：

①呼吸用藍“O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。

②使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)以“R”外加圓圈表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。

③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫于其外。

（4）血壓曲線的繪制收縮壓“∧”，舒張壓“Ⅴ”標示，兩次血壓之間用藍線相連。

（5）疼痛曲線的繪制疼痛是自我感覺，是一種復(fù)雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。

世界衛(wèi)生組織（WHO）將疼痛劃分成以下5種程度：

1.0度：不痛；

2.Ⅰ度：輕度痛，可不用藥的間歇痛；

3.Ⅱ度：中度痛，影響休息的持續(xù)痛，需用止痛藥；

4.Ⅲ度：重度痛，非用藥不能緩解的持續(xù)痛；

5.Ⅳ度：嚴重痛，持續(xù)的痛伴血壓、脈搏等的變化。

目前疼痛的評估方法

⑴解其疼痛的程度的關(guān)鍵,并采取相應(yīng)措施以消除或減輕疼痛，以求得患者的配合。該評估方法可以較為準確地掌握疼痛的程度,利于評估控制疼痛的效果。

2、數(shù)字疼痛分級法（NRS）：此法是由0到10共11個數(shù)字組成，病人用0至10這11個數(shù)字描述疼痛強度,數(shù)字越大疼痛程度越來越嚴重，此法類似于VAS法。NRS具有較高信度與效度,易于記錄,適用于文化程度相對較高的患者。曾有報道,文化程度高者在各種疼痛評估工具中傾向于選擇NRS,高中以上文化程度50%選擇NRS。但NRS的刻度較為抽象,在臨床工作中向患者解釋NRS的使用方法比較困難,故不適合文化程度低或文盲患者。

3、Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）該方法1990年開始用于臨床評估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程度的,是在面部表情疼痛量表(FPS)（7個面部表情）基礎(chǔ)上修訂來的。疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的臉譜。此法最初用于兒童的疼痛評估，但實踐證明此法適合于任何年齡，尤其適用于3歲以上,沒有特定的文化背景或性

別要求,這種評估方法簡單、直觀、形象易于掌握,不需要任何附加設(shè)備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達能力喪失者及認知功能障礙者。有研究證明FPS-R評估法在FPS–R、NRS、VDS和VAS這四種評估方法中也最適合老年人疼痛評估，是最佳評估量表。

4、主訴疼痛程度分級法（VRS）也稱5點口述分級評分法(VRS-5)。VRS-5是加拿大McGill疼痛調(diào)查表的一部分，是根據(jù)疼痛對生活質(zhì)量的影響程度而對疼痛的程度做出了具體的語易于理解,可隨時口頭表達,溝通方便,滿足患者的心理需求,但是受主觀因素影響大，也不適合語言表達障礙的患者。疼痛曲線繪制①疼痛評分用“P”表示，用藍筆將疼痛評分繪于體溫單上，兩次疼痛評分之間用藍線相連。②重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服1h后、皮下30分鐘后、靜脈15分鐘后）復(fù)評的疼痛分值畫在處理前的同一縱格內(nèi)，并用藍虛線連，下一次疼痛評分與處理前疼痛評分相連。

（6）在體溫單繪制圖（35℃）以下欄內(nèi)用藍筆記錄大便次數(shù)、尿量、血壓等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。（7）大便次數(shù)均于下午測體溫時詢問，結(jié)果記入當天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)／E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：

如保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml／C記錄。例如：24小時內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。

（8）新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄。醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄，按醫(yī)囑要求每天測血壓三次及以上者，在護理記錄單上填寫。（9）住院患者每周均需測量體重，記錄于當天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地

活動者，應(yīng)以“臥（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動中為診治病人而下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。填寫時須注意：

1.簽名：必須工整簽全名，必須后附手寫簽名，核對者執(zhí)行雙簽。

2.如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期、時間相同，只須在開始行和末行寫明日期、時間和簽名，中間打雙點。

3.輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名-雙核雙簽

4.各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“﹙＋﹚”；陰性結(jié)果用藍黑筆記錄為“﹙﹣﹚”。其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫皮試時間，雙人簽名。

5.臨時醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)師在該醫(yī)囑欄內(nèi)寫“取消”

，并簽時間及全名。

3.壓瘡風險評估單：患者入院后由責任護士根據(jù)Braden《壓瘡風險評估單》評估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。及時填寫所有項目，認真勾選壓瘡或?qū)l(fā)生壓瘡的部位及護理措施。范圍欄目填寫具體部位和范圍大小,具體到cm.

4.管道滑脫危險因素評估單：①患者入院后由責任護士根據(jù)《管道滑脫危險因素評估單》評估患者的分值。楣欄填寫完整。②發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報。

5.跌倒／墜床風險評估單：①患者入院后由責任護士根據(jù)Morse《跌倒／墜床風險評估單》評估患者的分值?；颊呷朐簳r、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化時都要進行評估。

②兒童根據(jù)《兒童跌倒／墜床風險評估單》評估。（四）護理記錄單

1.住院患者護理記錄單：包括內(nèi)科、外科、產(chǎn)科、兒科住院患者護理記錄單。書寫時需注意：①書寫格式：左對齊記錄書寫日期、時間，另起一行，空兩格書寫記錄內(nèi)容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名，右對齊。頁碼從第一頁開始編制。②記錄要求：特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)等前后應(yīng)即時記錄。大手術(shù)患者每班至少記錄一次直至72小時。病情有變化隨時記錄。一般手術(shù)患者于24小時內(nèi)每班至少記錄一次?；颊卟∏槠椒€(wěn)后按護理級別記錄，一級護理患者每天至少記錄一次，二級護理患者每3天至少記錄一次，三級護理患者每周至少記錄一次。

2.危重患者護理記錄單①使用對象：護理級別為特級護理的患者須記錄危重患者護理記錄單，一級護理中的病重患者亦須記錄。②記錄要求：患者病情有變化隨時記錄。病危患者每班至少記錄一次，特級護理的患者每小時至少記錄一次。病危患者應(yīng)每日統(tǒng)計出入量。危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，改用住院患者護理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護理記錄結(jié)束時注明“下接住院患者護理記錄單”字樣。3.手術(shù)護理記錄單①圍手術(shù)期護理記錄單：擇期手術(shù)患者術(shù)前評估由責任護士在手術(shù)前24小時內(nèi)完成，急診手術(shù)患者術(shù)前評估在手術(shù)前1小時內(nèi)完成，特殊情況除外。在評估中出現(xiàn)可能影響手術(shù)安全的情況時，護士應(yīng)向主管醫(yī)生報告并協(xié)同進行相應(yīng)處理。②手術(shù)安全核查表：由醫(yī)生、麻醉師、巡回護士三方核對并簽名。③手術(shù)護理記錄單：由手術(shù)室護士、病房護士、麻醉復(fù)蘇室護士共同書寫。主要包括：□病區(qū)護士與手術(shù)室護士術(shù)前交接記錄□手術(shù)病人術(shù)前入室核對評估□手術(shù)用物評估□術(shù)中護理□巡回護士交接班內(nèi)容□術(shù)中物品清點□術(shù)后記錄□與復(fù)蘇室護士或病區(qū)護士含﹙ICU﹚交接記錄

4.特殊護理記錄單﹙急診、危重、一般病人轉(zhuǎn)運交接單﹚-由搶救室護士和/科室或科室與科室轉(zhuǎn)運護士填寫轉(zhuǎn)運交接單，對照資料欄如實填寫后雙方確認簽名。（五）健康教育單

1.內(nèi)科健康教育單

2.外科健康教育單