aasldeasl肝性腦病診療指南課件

2014AASLD/EASL

肝性腦病診療指南2015年肝性腦病的概念肝性腦?。╤epaticencephalopathy，HE）是由急、慢性肝功能衰竭或各種門-體分流（porto-systemicvenousshunting）引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、并排除了其他已知腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。肝性腦病的概念臨床上可以表現(xiàn)為程度和范圍較廣的神經(jīng)精神異常性格行為輕微改變精神錯亂行為異常昏睡昏迷肝性腦病常見誘因

BADPASSICU

BBleeding上消化道出血

AAscities放腹水

DDiuretic大量排鉀利尿

PProtein高蛋白飲食

AAnesthesia麻醉藥

SSleepingpill安眠鎮(zhèn)靜藥

SSurgicaloperation外科手術(shù)

IInfection感染

CConstipation便秘

UUremia尿毒癥肝性腦病的臨床分期分期認(rèn)知功能障礙及性格和行為異常的程度神經(jīng)系統(tǒng)體征腦電圖改變0期（輕微型）無行為、性格的異常，只在心理測試或智力測試時有輕微異常無正常α波節(jié)律1期（前驅(qū)期）輕度性格改變或行為異常，如欣快激動或沮喪少語。衣冠不整或隨地便溺、應(yīng)答尚準(zhǔn)確但吐字不清且緩慢、注意力不集中或睡眠時間倒錯（晝睡夜醒）可測到撲翼樣震顫不規(guī)則的本底活動（α和θ節(jié)律）2期（昏迷前期）睡眠障礙和精神錯亂為主、反應(yīng)遲鈍、定向障礙、計算力及理解力均減退、言語不清、書寫障礙、行為反常、睡眠時間倒錯明顯、甚至出現(xiàn)幻覺、恐懼、狂躁。可有不隨意運動或運動失調(diào)。腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣陽性、巴氏征陽性、撲翼征明顯陽性持續(xù)的θ波，偶有δ波3期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主、但能喚醒，醒時尚能應(yīng)答，但常有神志不清或有幻覺。仍可引出撲翼征陽性、踝陣攣陽性、腱反射亢進、四肢肌張力增高，椎體征陽性普通的θ波，一過性的含有棘波和慢波的多相綜合波4期（昏迷期）神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時對疼痛刺激有反應(yīng)；深昏迷時對各種刺激均無反應(yīng)。淺昏迷時腱反射和肌張力仍亢進、踝陣攣陽性、由于不合作撲翼征無法檢查、深昏迷時各種反射消失持續(xù)的δ波，大量的含棘波和慢波的綜合波肝性腦病的最新指南2014年8月，由AASLD/EASL實踐指南委員會制定的《2014慢性肝病患者肝性腦病診治指南》在肝臟病學(xué)頂級雜志Hepatology,JournalofHepatology同步發(fā)布證據(jù)質(zhì)量含義級別高質(zhì)量進一步研究也不可能改變該療效就評估結(jié)果的可信度(證據(jù)或結(jié)論非常穩(wěn)固)A中等質(zhì)量進一步研究很可能影響該療效就評估結(jié)果的可信度，且可能改變該評估結(jié)果(證據(jù)或結(jié)論較穩(wěn)固)B低質(zhì)量進一步研究有可能影響該療效就評估結(jié)果的可信度，且該評估結(jié)果很可能改變(證據(jù)或結(jié)論不穩(wěn)固)C推薦等級含義級別強影響推薦強弱的因素包括：證據(jù)質(zhì)量﹑推測的患者重要結(jié)局及成本1弱患者的選擇與藥物價格存在差異或更多不確定性：更可能確定為弱推薦。推薦的確定性更小，成本更高，資源消耗更多2指南中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級肝性腦病的最新指南該指南針對肝性腦病的診斷、治療以及營養(yǎng)支持方案等方面給出了33條推薦意見，現(xiàn)對此總結(jié)歸納如下：注：

1.對證據(jù)等級、推薦等級較高以及對臨床指導(dǎo)意義較大的意見予以標(biāo)紅；

2.對證據(jù)等級、推薦等級較低以及對臨床指導(dǎo)意義較小的意見予以斜體+下劃線；

3.其他意見為加粗黑體。指南要點

一、診斷1.應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病的類型、時程、臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重度以及誘發(fā)因素，對HE進行分類(GRADEIII，A1)。根據(jù)基礎(chǔ)疾病，HE再分為三類:A型：由急性肝衰竭導(dǎo)致B型：主要由門體靜脈分流術(shù)或分流導(dǎo)致C型：在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上導(dǎo)致根據(jù)時程，HE再分為三類：HE發(fā)作：是指HE第一次發(fā)作HE復(fù)發(fā)：是指時間間隔為6個月或以內(nèi)的HE發(fā)作持續(xù)性HE：是指行為改變持續(xù)存在，夾雜著顯性HE的復(fù)發(fā)指南要點

一、診斷2.診斷性檢查是必需的，要考慮到可改變大腦功能和類似HE的其他疾病(GRADEII-2，A1)。在作出HE的診斷前需與以下疾病相鑒別：精神病以精神癥狀如性格改變或行為異常等為惟一突出表現(xiàn)的HE易被誤診為精神病。其他代謝性腦?、磐Y酸中毒⑵低血糖⑶腎性腦?、确涡阅X病神經(jīng)系統(tǒng)疾?、棚B內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤⑵顱內(nèi)感染⑶瑞氏綜合征（Reyesyndrome）中毒性腦病藥物和毒物如一氧化碳、酒精、重金屬如汞、錳等可引起中毒性腦病，詳細(xì)了解病史有助于鑒別。酒精性肝病亦可引起HE，需與酒精中毒性腦病鑒別。3.應(yīng)該將HE作為從意識完整、認(rèn)知功能未受損傷直至昏迷的一種連續(xù)體進行治療(GRADEIII，A1)。指南要點

一、診斷4.顯性肝性腦病(overtHE,OHE)是通過臨床標(biāo)準(zhǔn)得以診斷的，可根據(jù)西漢文標(biāo)準(zhǔn)(WestHavencriteria，WHC)和格拉斯哥昏迷指數(shù)(GlasgowComaScale，GCS)進行分級(GRADEII-2，B1)。5.應(yīng)該由有經(jīng)驗的檢查人員，應(yīng)用數(shù)種神經(jīng)生理和心理測試，對輕微肝性腦病(minimalHE，MHE)和隱性肝性腦病(covertHE，CHE)作出診斷和分級(GRADEII-2，B1)。6.慢性肝病患者的單獨血氨水平升高并不增加對于HE診斷、分期或預(yù)后的任何價值，正常血氨水平要求重新評估診斷(GRADEII-3，A1)。指南要點

二、治療對OHE治療的一般建議1.應(yīng)積極治療OHE發(fā)作(無論是自發(fā)或誘發(fā)的)(GRADEII-2，A1)。2.在一次OHE發(fā)作后，推薦進行二級預(yù)防(GRADEI，A1)。3.除非已知肝硬化患者具有發(fā)生HE的高風(fēng)險，否則不需要對OHE發(fā)作進行一級預(yù)防(GRADEII-3，C2)。4.反復(fù)發(fā)作的難治性O(shè)HE伴有肝衰竭，是進行肝移植的指征(GRADEI)。指南要點

二、治療對OHE的藥物預(yù)防及治療1.乳果糖是OHE發(fā)作的首選治療(GRADEII-1，B1)。2.利福昔明是乳果糖用于預(yù)防OHE復(fù)發(fā)時一種有效的添加治療(GRADEI，A1)。3.推薦乳果糖用于HE首次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防(GRADEII-1，A1)。4.推薦利福昔明作為乳果糖的一種添加藥物，用于HE再次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防(GRADEI，A1)。5.口服支鏈氨基酸(BCAA)可作為一種替代藥物或新增藥物，用于治療對常規(guī)治療無反應(yīng)的患者(GRADEI，B2)。6.靜脈應(yīng)用L-鳥氨酸L-天冬氨酸(LOLA)可作為一種替代藥物或新增藥物，用于治療對常規(guī)治療無反應(yīng)的患者(GRADEI，B2)。7.新霉素是治療OHE的備選藥物(GRADEII-1,B2)。8.甲硝唑是治療OHE的備選藥物(GRADEII-3,B2)。指南要點

二、治療對OHE的藥物預(yù)防及治療9.并不推薦常規(guī)預(yù)防性治療(乳果糖或利福昔明)用于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)后HE的預(yù)防(GRADEIII，B1)