病毒感染與Sepsis課件

病毒感染與Sepsis

--病證互補(bǔ)

--從手足口病談起

1應(yīng)對手足口?。禾魬?zhàn)和機(jī)遇行政應(yīng)對有余丙類傳染病管理(所謂的法制軌道)；EV71感染診療指南；強(qiáng)調(diào)“確診”；零死亡；早發(fā)現(xiàn)/早診斷/早報告/早治療;恐慌心理過度就診和診斷流行病學(xué)資料缺乏重癥病死率是否下降？出發(fā)點：肯定成績、總結(jié)經(jīng)驗、思考問題、探討理論2問題的所在？—“疾病觀”病因?qū)W疾病觀：一菌一病;單病因單機(jī)制系統(tǒng)醫(yī)學(xué)疾病觀：

感染是宿主和病原體相互作用

（

host-pathogeninteraction)復(fù)雜性不確定性互為因果網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)如何看待金標(biāo)準(zhǔn)、RT-PCR陽性、神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害？3SIRS/sepsi是系統(tǒng)醫(yī)學(xué)疾病觀

感染+SIRS感染炎癥反應(yīng)綜合征;炎癥/免疫應(yīng)答反應(yīng)SIRS有5：感染、免疫、代謝、凝血、凋/亡5“病證互補(bǔ)”的涵義“病”傳統(tǒng)的疾病觀“證”系統(tǒng)醫(yī)學(xué)疾病觀綜合征(癥)、癥候群、病理生理狀態(tài)“互補(bǔ)”—即對立統(tǒng)一重癥EV71腦干腦炎;肺出血;循環(huán)衰竭EV71性sepsis;ARDS;休克;MODS互補(bǔ)(complement)是波爾提出的概念：光的粒子與波的雙重性延伸為：思維的分析與綜合;疾病概念的病與證;哲學(xué)的唯物與唯心、微觀與宏觀;醫(yī)學(xué)上中醫(yī)與西醫(yī);6學(xué)習(xí)和實踐Sepsis概念1.Sepsis概念提出是社會、醫(yī)學(xué)需要是病人/醫(yī)師的需要；(當(dāng)前公共衛(wèi)生事件)是感染/炎癥/免疫概念沿革的結(jié)果Sepsis理論需要發(fā)展、概念需要實踐/普及

7占急重癥專業(yè)醫(yī)師%其他專業(yè)醫(yī)師%總計%(總數(shù))全身性反應(yīng)514447(514447)綜合征303935(303935)疾病12810(12810)狀態(tài)365(365)紊亂222(222)其他101(101)不確定112(110)對sepsis概念的定位調(diào)查9sepsis/SIRS概念從ICU走向各專業(yè)和公眾社會公眾對“sepsis”認(rèn)知度的國際調(diào)查（CritCareMed2009;37:167～70）顯示：其公眾認(rèn)知度仍然不高(12～30%)述評(CritCareMed2009;37:352)指出“ICU人應(yīng)該從修道院般的病房里走出來，以sepsis為契機(jī)，大力進(jìn)行公共健康推廣運動”。10學(xué)習(xí)和實踐Sepsis概念2.

Sepsis理論發(fā)展：系統(tǒng)生物學(xué)與系統(tǒng)醫(yī)學(xué)；感染微生態(tài)學(xué)Sepsis的分型：臨床分型與免疫學(xué)分型Sepsis的實踐：ICU、急診/災(zāi)難醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)名詞規(guī)范化和公眾語言的普及1113臨床參數(shù)體溫不穩(wěn)定心率>180次/分；<＝100次/分（>年齡組正常值一個SD）呼吸:>60次/分＋呻吟/三凹或抑制神志嗜睡或交替變化血糖不耐受（>10mmol/L）喂養(yǎng)不耐受血流動力學(xué)參數(shù)血壓低于該年齡組正常值一個SD收縮壓<50mmHg(新生兒1天)收縮壓<65mmHg(<1個月)組織灌注參數(shù)毛細(xì)血管再充盈時間>3s血漿乳酸>3mmol/L炎癥參數(shù)白細(xì)胞(×109/L):>34;<5非成熟中性粒細(xì)胞>10%I/T比值>0.2血小板(×109/L)<10CRP>10mg/dl或2SDPCT>8.1mg/dl或2SDIL6或IL8>70pg/ml16sPCR陽性新生兒sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)(推薦稿)－－PediatrCritCarMed2005,6（suppl3）:s4514FIRSsepsisSeversepsisSepticshockMODS胎兒炎癥反應(yīng)綜合征：存在2項或2項以上下列表現(xiàn)：呼吸急促(呼吸頻率>60次/分)＋呻吟/三凹體溫不穩(wěn)定(<36℃或>37.9℃)毛細(xì)血管再充盈時間>3s白細(xì)胞計數(shù)(<4000×109/L

>34,000×109/L)CRP>10mg/dlIL-6或IL10：>70pg/ml16SrRNAGenePCR陽性1項或更多SIRS標(biāo)準(zhǔn)伴感染癥狀和體征Sepsis伴低血壓或單個臟器功能障礙嚴(yán)重sepsis伴低血壓需液體復(fù)蘇和正性肌力支持完全支持治療下仍存在多器官衰竭新生兒感染過程發(fā)展模式圖death15Sepsis的免疫機(jī)制－3例不同臨床過程Sepsis病人免疫狀態(tài)的變化NewEnglJMed2003;348:683~69417SepsissyndromeSepticshock18感染性休克

MODS中樞性失血性心源性創(chuàng)傷性過敏性梗阻性細(xì)菌病毒真菌支原體寄生蟲感染性休克非感染性休克腸道細(xì)菌毒素移位感染性休克和非感染性休克的關(guān)系RelationshipofSepticshockandnon-septicshocksepsisSIRS19SIRS感染ALI/ShockMODS/MODsepsis圖EV71sepsis及其序貫狀態(tài)的多層次/多通路發(fā)病機(jī)制注：感染與SIRS/sepsis/ARDS/shock/MOD/MODS互為因果關(guān)系21

非遺傳因素宿主因素非微生物因素微生物因素環(huán)境因素臨床表現(xiàn)型非特異炎癥免疫反應(yīng)特異炎癥免疫反應(yīng)遺傳因素生物表現(xiàn)型微生物或非微生物暴露圖sepsis發(fā)病機(jī)制。注：1.Sepsis是環(huán)境與宿主相互作用結(jié)果；2.其致病因子(agents)包括感染和非感染性；3.宿主的基因和環(huán)境作為一對矛盾，基因反映了對環(huán)境不良作用的敏感性EV71？病原體條件致病促進(jìn)因素22重癥EV71感染是一種復(fù)雜全身感染炎癥疾病不要強(qiáng)調(diào)單病因/單機(jī)制；要強(qiáng)調(diào)高危因素、誘發(fā)因素、發(fā)病網(wǎng)絡(luò)SIRS腦干損傷病毒感染

肺出血Starling定律滲出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]內(nèi)/外環(huán)境遺傳死亡MODSARDSShock存活23關(guān)于激素應(yīng)用的思考

--分歧為何產(chǎn)生？激素應(yīng)用的時機(jī)、制劑、方式方法權(quán)衡利弊的分析思路：必須熟識激素生理、藥理作用和PD-PK“病證互補(bǔ)”思維權(quán)衡利弊原則“臨床決策”程序指南與個體化的關(guān)系

有關(guān)手足口病使用糖皮質(zhì)激素的專家答疑中華兒科雜志，2008，46（8）：64025Sepsis激素應(yīng)用

--分歧為何產(chǎn)生？Sepsis臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性和機(jī)制復(fù)雜性面對個體病人，如何考慮激素權(quán)衡利弊，綜合決策激素應(yīng)用的最佳方案從SIRS/CARS/MARS免疫機(jī)制分析從中醫(yī)理論辯證(八鋼辯證)分析從激素藥理作用和制劑PD-PK理論個體化、床邊決定具體方法2629肺微循環(huán)血管

--角血管的概念分為肺泡外血管;肺泡血管(包括角血管)肺循環(huán)系統(tǒng)有被分成肺泡外血管和肺泡血管(其中包括角血管)。肺泡外血管(動脈和靜脈)外有鞘圍繞，其內(nèi)有結(jié)締組織和細(xì)淋巴管發(fā)源，肺泡膨脹牽拉肺泡外血管壁而擴(kuò)大；壓迫肺泡血管閉合，而角血管保護(hù)性抵抗肺泡壓仍維持開放。30嬰幼兒ARDS特點

--三個并存肺血管高滲透性肺水腫和高壓性肺水腫機(jī)制并存、限制性和梗阻性肺功能障礙并存呼吸/循環(huán)或心/肺衰竭并存31嬰幼兒肺水腫/ARDS1.神經(jīng)源性：兒茶酚胺風(fēng)暴沖擊傷理論2.心源性：心肌或傳導(dǎo)系統(tǒng)受累3.靜脈輸液(尤其大量晶體液)：肺血量、肺毛細(xì)血管血壓增高和膠體壓降低。4.呼吸道梗阻：胸內(nèi)負(fù)壓約為2~4mmHg，氣道梗阻胸內(nèi)負(fù)壓達(dá)40～80mmHg，5.高表面張力性肺水腫：PS不足。尤其是肺泡角處表面液層的曲率半徑較小，表面張力可高達(dá)15mmHg負(fù)壓，形成新月形肺泡水腫(如圖)。32近年來的一些新進(jìn)展超微結(jié)構(gòu)和肺液體轉(zhuǎn)運的理化/生物學(xué)機(jī)制肺微血管屏障、肺泡屏障、肺間質(zhì)壓對肺液向泡內(nèi)和血管內(nèi)液移動的雙向作用高壓性肺水腫早期PaO2不降或反升呼吸節(jié)律不整的非中樞機(jī)制膠體滲壓對靜水壓作用關(guān)系：1mosm～19mmHg肺間質(zhì)水腫期對微血管和肺泡跨壁壓的相反影響不同類型肺高壓(左右心功能不同)與肺水腫關(guān)系3334觀點小結(jié)重癥手足口病需要更科學(xué)化的防治策略