胸部損傷教程文件

胸部損傷第一節(jié)概論

Generaldiscussion

胸部的骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸功能。胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對(duì)維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。一、解剖Dissection胸壁的組成:

骨骼和軟組織組成

胸膜腔Pleuralcavity

胸廓上口胸廓下口胸膜腔

Pleuralcavity

是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙.左,右各一個(gè),縱隔介于其間,互不相通,呈負(fù)壓.胸膜腔的組成壁層胸膜：緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層胸膜：覆蓋于肺的表面。胸膜腔負(fù)壓

Intrapleuralpressure靜息狀態(tài)：

-4——-6cmH2O吸氣時(shí)：

-8——-10cmH2O呼氣時(shí)：

-3——-5cmH2O負(fù)壓作用

1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能2.促使靜脈血回流心臟二、胸部損傷分類當(dāng)代胸傷傷因特點(diǎn)特點(diǎn)1：時(shí)代性1949～1966，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，和平1960～1969，越戰(zhàn)/文革胸傷特點(diǎn)，火器/鈍器傷1970～1983，和平/經(jīng)濟(jì)落后/社會(huì)安定、胸傷較少1983～1990，經(jīng)濟(jì)發(fā)展/社會(huì)活躍，創(chuàng)傷增加1990～now，車禍、建筑業(yè)和鄉(xiāng)村工業(yè)、治安環(huán)境特點(diǎn)2：社會(huì)性1990~，交通事故、工傷事故、治安事件構(gòu)成胸傷原因的85%特點(diǎn)3：嚴(yán)重性三高：發(fā)病率升高,高能量致傷,多發(fā)傷比例高

二、胸部損傷分類胸傷范疇基本范疇頸根-肋緣之間兩肩關(guān)節(jié)之內(nèi)擴(kuò)展范疇（多發(fā)傷觀點(diǎn)）橫膈損傷和胸腹聯(lián)合傷頭胸合并傷全身多發(fā)傷除外胸段脊柱傷上肢帶（肩胛與鎖骨）二、胸部損傷分類病例思考2001-9-14，23:00pm,急診室電話，胸傷會(huì)診。26歲藏族男，15分鐘前在武侯祠與體院學(xué)生酒后斗毆，被大砍刀砍傷左胸背。BP60/40mmHg,HR150/分。蒼白意識(shí)模糊煩躁。呼吸急促鼻翼扇動(dòng)大張大合但鼻孔呼吸氣流微弱，上衣浸透血液及凝塊。左腋后胸壁巨大裂口直通胸內(nèi)、肺萎陷，膈大幅度上下抽動(dòng)，隨呼吸大量氣體從傷口內(nèi)撲面而來(lái)伴血液溢出。立即急診室內(nèi)以大紗墊數(shù)張?zhí)钊乇谌睋p、1分鐘內(nèi)完成氣管插管人工呼吸。撤除傷口紗墊，見肩胛下角斷裂、成排肋骨橫斷、胸壁哆開、戴無(wú)菌手套胸內(nèi)觸探，左下肺斷裂脫落、心包裂開、心臟萎縮尚跳動(dòng)、心尖少量噴血。二、胸部損傷分類問(wèn)題致傷原因？生命體征是否穩(wěn)定？有無(wú)威脅生命的問(wèn)題需緊急處理？循環(huán)還是呼吸問(wèn)題？如何急救處理？胸壁、胸膜腔、胸內(nèi)臟、腹部有何損傷？如何梳理思路？組織這些診斷？從而合理、系統(tǒng)地安排治療？涉及到——治療結(jié)果？二、胸部損傷分類（一）.根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為:1.鈍性傷2.穿透?jìng)ǘ?根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為:1.閉合性損傷2.開放性損傷鈍性傷1)病因:A.減速性暴力B.擠壓性暴力C.撞擊性暴力D.沖擊性暴力2)程度:A.肋骨或胸骨骨折B.肺組織鈍挫傷ARDS,心力衰竭C.心臟鈍挫傷3)特點(diǎn):

多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療穿透?jìng)?/p>

1）病因:A.火器傷B.銳器傷2）程度:(較重)1)器官組織裂傷2)進(jìn)行性出血3)特點(diǎn):

1).傷情進(jìn)展快2).多數(shù)需要開胸手術(shù)治療閉合性損傷

Closedinjury

1)病因：

擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等。2)程度：

輕度：胸壁軟組織挫傷,單純肋骨骨折

重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—導(dǎo)致

血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等。開放性損傷

Openinjury

1).病因（Etiologicalfactor）：

利器傷,火器傷,嚴(yán)重撞傷等。2).程度Level（均較重）

開放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴(yán)重

影響呼吸和循環(huán)功能。貫通傷Penetrating：致傷物進(jìn)入胸腔，又

穿出體外，即有入口又有出口的傷道.盲管傷Blindtractwound僅有入口而無(wú)出口

的傷道。切線傷Tangentialwound：僅傷及胸壁或胸腔邊

緣部的橫形傷道。貫通傷盲管傷閉合傷-開放傷的特點(diǎn)和區(qū)別開放傷(open)—胸腔借胸壁通向外界損傷機(jī)制清楚、診斷較易 多為組織器官裂傷損傷面窄，合并傷較少可無(wú)肋骨折危害因素：裂傷所致出血傷情進(jìn)展快（小時(shí)）需手術(shù)者相對(duì)多 死亡早，失血性休克閉合傷(closed)—胸腔-外界交通非經(jīng)胸壁損傷機(jī)制復(fù)雜、診斷困難多為挫傷、挫裂傷損傷面廣，合并傷多見多有肋骨折危害因素：鈍傷所致水腫傷情恢復(fù)較慢（天）多不需手術(shù)死亡較晚，循環(huán)呼吸衰竭二、胸部損傷分類（三）.按損傷器官分類胸傷每個(gè)器官的損傷，其基本病理，進(jìn)一步細(xì)分：骨折(fracture)——左右何肋、單根/多根、單處/多處挫傷(contusion)—胸壁軟組織、肺、心肌挫傷裂傷(rupture)——皮膚軟組織挫/裂傷、肺裂傷、支氣管斷裂、心臟破裂或乳頭肌-腱索斷裂、膈破裂穿孔(perforation/rupture)—室間隔穿孔從而構(gòu)成一套完整的胸傷診斷系統(tǒng)（提綱挈領(lǐng)）不會(huì)遺漏、邏輯清楚、身臨其境胸壁損傷胸膜腔損傷胸部臟器損傷按損傷部位對(duì)診斷內(nèi)容條理化二、胸部損傷分類其他器官心內(nèi)結(jié)構(gòu)破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳頭肌斷裂心臟破裂（血心包）心臟損傷支氣管斷裂或破裂肺臟損傷胸器官傷血胸氣胸胸腔損傷胸骨折肋骨折骨性胸廓傷裂傷挫傷軟組織損傷胸壁損傷部位分類小量中量大量；單純性/進(jìn)行性閉合性、開放性、張力性原因分類傷道分類部位分類主動(dòng)脈損傷、食管穿孔膈肌損傷等……病理學(xué)病理解剖學(xué)：器官病理病理生理學(xué)：四大改變器官病理1：胸壁傷胸壁軟組織傷：挫傷挫裂傷骨性胸廓損傷肋骨折：?jiǎn)蝹?cè):單根單處、多根單處、多根多處(梿枷胸)雙側(cè)和雙測(cè)多發(fā)性胸骨折：血胸定義：血液進(jìn)入密閉胸膜腔（胸膜、負(fù)壓變化同上）計(jì)量：~400cc~1500cc~時(shí)間進(jìn)程：早期(單純/活動(dòng)性)-后期(凝固性)-晚期(機(jī)化)血?dú)庑兀?血胸+氣胸器官病理2：胸膜腔損傷上野肋膈角-膈頂肺門平面壁層胸膜1,胸膜頂2,肋胸膜3,縱隔胸膜4,膈胸膜氣胸定義：氣體漏入密閉胸膜腔臟層-壁層胸膜分離負(fù)壓減少/消除/逆轉(zhuǎn)計(jì)量：~30%~60%~分類：?jiǎn)渭?開放-張力器官病理3：胸內(nèi)臟器傷肺損傷肺挫裂傷(肺實(shí)質(zhì)）照片圖支氣管裂傷（肺間質(zhì)）示意圖心臟損傷-挫/裂傷（昔稱血心包）

心外壁損傷（心臟破裂）分期（時(shí)間進(jìn)程）：亞臨床期(subclinical)臨床期（分型）瀕死期心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷乳頭肌/腱索斷裂、室間隔穿孔器官病理4：胸傷合并多發(fā)傷膈肌損傷（挫傷、破裂、膈疝）膈肌損傷常合并胸腹損傷，屬于多發(fā)傷。其中胸腹多發(fā)傷/胸腹聯(lián)合傷—定義問(wèn)題、出血問(wèn)題頭胸多發(fā)傷——呼吸困難問(wèn)題胸傷伴長(zhǎng)骨折——早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念糾正：多發(fā)傷與復(fù)合傷多發(fā)傷：一定傷因:多個(gè)區(qū)域損傷。胸腹多發(fā)傷復(fù)合傷：不同傷因:多種性質(zhì)損傷。燒沖復(fù)合傷概念，區(qū)別多發(fā)傷vs復(fù)合傷暴力高溫振動(dòng)暴力多發(fā)傷復(fù)合傷病理生理變化基本改變胸壁軟化負(fù)壓變化（單/雙側(cè)）原因:胸壁軟化/開放

胸腔氣液表現(xiàn):負(fù)壓減低(負(fù)壓)

負(fù)壓消失(零壓)

負(fù)壓逆轉(zhuǎn)(正壓)肺部變化心臟變化病生要點(diǎn)胸壁浮動(dòng)肺部壓縮縱隔撲動(dòng)殘氣對(duì)流靜脈回流心包填塞（阻流）創(chuàng)傷性窒息（逆流）創(chuàng)傷濕肺心包填塞臨床表現(xiàn)癥狀：1、胸痛：主要癥狀。位于受傷處，并有壓痛，尤以肋骨骨折者為甚；2、呼吸困難：疼痛→胸廓活動(dòng)受限→呼吸淺快→氣促→端坐呼吸→紫紺→煩躁不安；3、休克：胸腔內(nèi)大出血、大量氣胸（張力性氣胸?。。。⑿陌钊?。體征：按損傷性質(zhì)、輕重有所不同，可出現(xiàn)

胸廓畸形、反常呼吸、皮下氣腫、局部壓痛、骨擦音；肺壓縮和氣管、心臟移位征象；胸部叩診鼓音（氣胸）、濁音（血胸）；聽診呼吸音可減低/消失/聞及痰鳴音、啰音。診斷方法1外傷史癥狀體征診斷性胸穿(+輔檢?)癥狀體征：胸痛（100%）多無(wú)特殊診斷價(jià)值，但為緊急處理的導(dǎo)向呼吸困難，咯血壓痛。擠壓征、骨擦感傷口和吸吮音。探測(cè)傷道、內(nèi)臟投影區(qū)皮下氣腫。早期部位胸壁浮動(dòng)。氣管偏移。奇脈、Becks’三聯(lián)征診斷方法2輔助檢查CXR目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影局限性：體位和盲區(qū)、off-supervisionUltrasound用于心包-心臟傷、胸液早期價(jià)值不大、off-supervisionDiagnosticPuncture（重點(diǎn)）迅速準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)可反復(fù)不搬動(dòng)、under-supervision診斷方法3特殊的針對(duì)性檢查超聲TTE/TEE：血胸、心血管損傷肌鈣蛋白cTnI/T：心肌挫傷血管影像DSA/CTA/MRA：損傷性主動(dòng)脈瘤支氣管碘油/內(nèi)鏡：支氣管斷裂檢查禁忌早期傷員，盡量不要外送檢查不穩(wěn)定者，絕對(duì)避免外送檢查胸傷急救有無(wú)威脅生命的問(wèn)題存在？如有——搶救程序ABC心肺復(fù)蘇CPR&急診室剖胸術(shù)有無(wú)病情不穩(wěn)定，診察思路（流程圖）救治初定、后續(xù)處理（穿刺引流手術(shù)）急救程序(A-B-C-)A-airway,開通呼吸道清理氣道氣管插管B-breath,恢復(fù)胸壁完整性和/呼吸動(dòng)作關(guān)閉傷口，將開放傷變?yōu)殚]合傷緊急減壓、內(nèi)外固定人工呼吸C-circulation,維持循環(huán)心臟復(fù)蘇（必要時(shí)ERT）補(bǔ)充容量，抗休克心肺復(fù)蘇技術(shù)要點(diǎn)胸外復(fù)蘇頭部過(guò)伸，開口捏鼻口對(duì)口人工呼吸胸外心臟按摩（圖）開胸復(fù)蘇/ERT胸內(nèi)心臟按摩氣管插管內(nèi)通氣療效判定胸部損傷的緊急處理1.院前急救處理2.院內(nèi)急診處理1.院前急救處理1)維持呼吸道的通暢、吸氧;2)控制出血,補(bǔ)充血容量,抗休克;3)鎮(zhèn)痛,固定長(zhǎng)骨骨折,保護(hù)脊柱，迅速轉(zhuǎn)運(yùn);4)對(duì)威脅生命的嚴(yán)重胸部外傷在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施特殊的急救處理(張力性氣胸：胸穿、閉式引流；開放性氣胸：包扎封閉傷口；連枷胸呼吸困難：輔助呼吸)2.院內(nèi)急診處理急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸完成體檢輔助檢查CVP對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳CVP頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動(dòng)頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難胸部吸吮傷封閉傷口閉式引流環(huán)甲膜切開氣管插管穿刺減壓閉式引流心包穿刺心包探查開胸手術(shù)胸管引流量>300ml/h胸部損傷的急診室處理開胸手術(shù)胸部損傷開胸探查指征

ExploratoryThoracotomy1)胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血;

2)心臟大血管損傷;3)經(jīng)胸腔引流后，持續(xù)大量漏氣，提示嚴(yán)重肺裂傷或氣管,支氣管斷裂;4)食管破裂;5)膈肌損傷;

6)胸壁大塊缺損;7)胸內(nèi)存留較大異物。急診室剖胸術(shù)

(emergencyroomthoracotomy,ERT)指征胸心刀傷瀕死/胸傷失血休克(sBP<80mmHg)、心包填塞要點(diǎn)氣管插管和消毒切開同時(shí)進(jìn)行切口選擇左四肋隙，前外側(cè)切口主要任務(wù)解除填塞、心肺復(fù)蘇控制出血、回收補(bǔ)充治療措施（進(jìn)一步?？浦委煟┣笆龅募本葹闀簳r(shí)保存生命贏得時(shí)間下一步，關(guān)鍵治療包括：胸穿（展開、跳過(guò)）引流（展開、跳過(guò)）手術(shù)（展開、跳過(guò)）1.胸穿(thoracicpuncture)（1）指征診穿（疑有氣液）治療（較多氣液、急性膿胸<1000ml/d）（2）部位：鎖中線II肋隙、腋中線VII肋隙（3）步驟：常規(guī)消毒鋪巾，局麻，肋隙中間穿刺（4）注意事項(xiàng)：①胸膜反應(yīng)、②肺損傷、③術(shù)后觀察 2.胸腔引流

(thoracicwater-sealeddrainage)（1）指征：氣液量多、胸穿無(wú)效、需持續(xù)排除膿胸(>1000ml/d)、支氣管胸膜瘺、食道吻合瘺剖胸術(shù)后（2）部位：鎖中線II肋隙、腋中線VII肋隙（3）步驟：

消毒鋪巾局麻、肋隙中間分離、插管固定連接（4）裝置：?jiǎn)纹俊㈦p瓶、三瓶（落差、動(dòng)度、調(diào)壓）閉式引流操作

水封瓶波動(dòng)度cm3~5/8~10落差>60cm深度3cm普通的胸腔閉式引流水封瓶調(diào)壓瓶持續(xù)漏氣：增加---調(diào)壓瓶進(jìn)行負(fù)壓吸引負(fù)壓裝置或吸引機(jī)漏氣多——閉式引流+負(fù)壓吸引液多——加容量瓶——雙瓶引流水封瓶容量瓶三瓶負(fù)壓吸引水封瓶容量瓶調(diào)壓瓶負(fù)壓裝置或吸引機(jī)<20cmH2O胸腔引流管：護(hù)理&撥管指征護(hù)理原則：觀察：1是否通暢，2標(biāo)記液面，3記錄液量、性狀護(hù)理：1理順管路，2疏通管口換瓶：1無(wú)菌操作，2防止漏氣撥管指征：引流完成（24~48Hr后氣液流盡或液體<50ml/d，術(shù)后48Hr）肺擴(kuò)張良好（X光、查體、夾管試驗(yàn)）撥管方法3.剖胸探查：指征和步驟

thoracicexploration(lapartory)指征進(jìn)行性胸腔出血胸內(nèi)異物：形態(tài)、位置大量持續(xù)漏氣—肺裂傷大，支氣管斷裂心前區(qū)外傷—疑傷心臟嚴(yán)重胸壁骨折須內(nèi)固定胸腹聯(lián)合傷目的-方法-步驟(針對(duì)指征)止血異物清除修補(bǔ)/切除內(nèi)臟心壁修補(bǔ)—心內(nèi)損傷常II期CPB修補(bǔ)引流（心包、胸腔）肋內(nèi)固定，皮I-II期縫合前文病例（續(xù)）立即延長(zhǎng)心包裂口、心尖止血褥式縫合1針。室顫、手握心臟按摩，快速輸液電除顫，復(fù)蘇成功。并感覺手指從膈表面滑入腹腔。予以壓迫脾動(dòng)脈，填壓肋間動(dòng)脈斷端，轉(zhuǎn)手術(shù)室。正規(guī)清創(chuàng)消毒鋪巾，延長(zhǎng)胸壁、膈肌傷口，修補(bǔ)心肌、逐一縫扎肋間動(dòng)脈、經(jīng)膈切除破裂脾臟，縫合肺斷面、清理胸腹腔并引流。清點(diǎn)紗布器械關(guān)膈。肋骨鉆孔鋼絲固定，逐層關(guān)胸。術(shù)畢2小時(shí)清醒，生命穩(wěn)定，9天拆線出院。返回胸傷各論胸壁損傷——肋骨骨折&連枷胸胸腔損傷——?dú)庑?/p>

&胸腔出血第二節(jié)肋骨骨折

Ribfracture

一、病因1.直接暴力2.間接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折肋骨骨折Ribfracture

1-3肋：較少發(fā)生骨折4-7肋：

最常發(fā)生骨折

8-10肋：不易發(fā)生骨折。11、12肋：較少發(fā)生骨折。肋骨正側(cè)觀肋骨骨折的發(fā)病率二、病理生理

多根多處肋骨骨折:07執(zhí)業(yè)醫(yī)胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化或連痂胸。反常呼吸:吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸?？v隔撲動(dòng)：導(dǎo)致呼吸和循環(huán)障礙。反常呼吸

Paradoxicalbreathing

三、臨床表現(xiàn)

07研1.癥狀：胸痛；氣促，呼吸困難（重者）。2.體征：局部腫脹、壓痛，骨擦音,胸廓擠壓征（+），反常呼吸。肋骨骨折—癥狀和并發(fā)癥肋骨折刺激肋間神經(jīng)—疼痛壓痛骨擦感呼吸淺、分泌物多，肺不張肺組織、刺裂或挫傷、咯血?dú)庑匮?、通氣↓、肺受壓胸壁浮?dòng)—反常呼吸、通氣↓、縱膈擺動(dòng)肋間血管失血血胸、通氣↓、肺受壓腹內(nèi)臟器(肝脾)、失血性休克則須相關(guān)處理如有并發(fā)癥四、診斷diagnosis1.外傷史2.陽(yáng)性體征3.X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折及有無(wú)血?dú)庑?。多根多處肋骨骨折Ribsfracture

五、治療

treatment1、閉合性單處肋骨骨折

治療原則:1).鎮(zhèn)痛2).清理呼吸道分泌物3).固定4).防治并發(fā)癥.

1、閉合性單處肋骨骨折

1).膠布固定：a.膠布寬:7-8cm.b.膠布長(zhǎng):后起健側(cè)脊柱旁，前過(guò)胸骨.c.深呼氣后屏氣時(shí).d.從后向前.e.依次從下到上,上下膠布重疊1/3寬度.2).胸帶固定3).肋間神經(jīng)封閉4).口服鎮(zhèn)痛、祛痰及抗感染藥物.2、閉合性多根多處肋骨骨折

1).加壓包扎固定:消除反常呼吸,保持胸廓的

完整性。2).牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化者或加

壓包扎固定不能奏效者。3).內(nèi)固定法:適用于錯(cuò)位大，病情重。4).清除呼吸道內(nèi)分泌物,抗感染5).氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸。電視胸腔鏡直視下導(dǎo)入鋼絲固定。【新】肋骨內(nèi)固定裝置3、開放性肋骨骨折

1).清創(chuàng)縫合、包扎固定（內(nèi)固定）

注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）.2).胸腔閉式引流。3).抗感染第三節(jié)氣胸Pneumothorax

氣胸概念

胸膜腔內(nèi)積氣稱為：氣胸

右側(cè)氣胸左側(cè)氣胸病因

Etiology

1.肺組織、氣管、支氣管、食管破裂：空氣進(jìn)入胸膜腔2.胸壁傷口穿破胸膜：外界空氣進(jìn)入胸膜腔分類

Classification

1.閉合性2.開放性3.張力性氣胸分型和各型要點(diǎn)閉合性開放性張力性氣體來(lái)源經(jīng)肺漏氣經(jīng)胸壁/肺經(jīng)支氣管/肺破口狀態(tài)肺塌瘺閉漏氣停止瘺口持續(xù)開放氣體自由交通破口形成活瓣漏氣只進(jìn)不出胸內(nèi)壓力負(fù)壓減弱負(fù)壓消失負(fù)壓逆轉(zhuǎn)為正壓肺部塌陷部分塌陷完全萎縮完全壓閉繼發(fā)病生氣管偏移縱隔擺動(dòng),殘氣對(duì)流心肺受壓,心跳驟停癥狀特點(diǎn)輕度或無(wú)呼吸困難,吸吮音憋氣胸脹,皮下氣腫處理要點(diǎn)胸穿抽氣堵抽引流,清創(chuàng)修補(bǔ)緊急減壓,引流/手術(shù)

一、閉合性氣胸

Closedpneumothorax1.概念(definition)

氣胸形成后，氣體進(jìn)入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不再繼續(xù)漏氣,稱為：閉合性氣胸

閉合性氣胸Closedpneumothorax

右側(cè)氣胸左側(cè)氣胸2.診斷Diagnosis1).少量氣胸:肺壓縮30%以下,多無(wú)癥狀,可不

作處理。2).中、大量氣胸:胸悶、胸痛、氣促，氣管向健側(cè)移位，叩鼓，呼吸音減弱或消失。當(dāng)胸腔內(nèi)氣帶寬度占患者胸廓寬度的

1/4時(shí)，肺被壓縮35%左右；

1/3時(shí)，壓縮50%左右；

1/2時(shí)，壓縮65%左右；

肺縮到肺門區(qū)90％以上。氣胸肺壓縮百分比處理

08執(zhí)業(yè)醫(yī)

輕者：1-2周可自行吸收重者：1）.胸腔穿刺—抽盡積氣。

2).閉式引流—促使肺及早膨脹。

3).抗生素—預(yù)防感染。閉式引流胸腔穿刺二、開放性氣胸Openpneumothorax1.概念Definition

胸壁傷口致胸膜腔與外界相通，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，稱為：開放性氣胸。2.病因Etiology

刀刃、彈片火器所致傷口，成為胸膜腔與外界相通的開口。3.病理生理

pathophysiology

1).傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺

受壓,導(dǎo)致呼吸功能障礙。2).縱隔撲動(dòng)：回心血量減少，循環(huán)功能障礙。07執(zhí)業(yè)醫(yī)3).殘氣對(duì)流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，缺O(jiān)2和CO2滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙。開放性氣胸的縱隔撲動(dòng)4.臨床表現(xiàn)openpneumothorax

1).氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克2).吸吮傷口：呼吸時(shí)可聞及氣體進(jìn)出胸膜腔的聲音3).傷側(cè)叩鼓,聽診呼吸音減弱或消失4).氣管向健側(cè)移位5).X線:傷側(cè)肺萎陷、氣胸、縱隔健移6).穿刺：可抽出氣體5.處理Treatment

1).急救處理：a.

閉合傷口，變開放性為閉合性(多層油紗布，加棉墊包扎)。

b.胸腔穿刺抽氣減壓,暫時(shí)解除呼吸

困難。胸膜腔穿刺減壓2).進(jìn)一步處理:a.吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克b.清創(chuàng)縫合傷口，破傷風(fēng)抗毒素肌注c.胸腔閉式引流d.抗感染胸腔閉式引流術(shù)00執(zhí)業(yè)醫(yī)1.適應(yīng)癥:

（1）中大量氣胸、開放性及張力性氣胸（2）胸穿肺無(wú)法復(fù)張者（3）需機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣撸?）拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者（5）剖胸手術(shù)2.

置管位置:

（1）排氣：鎖骨中線第2肋間。

（2）排液：腋中或后線第6、7肋間。3.拔管指征：

（1）24小時(shí)引流量少于50ml。

（2）X線檢查肺膨脹良好。

（3）停止漏氣24小時(shí)以后。胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage排氣排液閉式引流注意事項(xiàng)

Notes1.引流管內(nèi)徑>1cm（排液）2.引流瓶口不能全封閉3.距胸壁切口60cm4.引流管要求被水封閉，不能開放。引流管內(nèi)徑>1cm距胸壁切口60cm引流管被水封閉3-4cm引流瓶口不能全封閉胸腔閉式引流Thoraciccloseddrainage三、張力性氣胸

Tensionpneumothorax1.概念Definition

傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)壓力不斷升高，稱為：張力性氣胸。張力性氣胸Tensionpneumothorax2.

病因Etiology

1).較大、較深的肺裂傷2).大的肺泡破裂3).支氣管斷裂肺大泡肺裂傷支氣管斷裂3.病理生理Pathophysiology

1).傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙。2).縱隔健移，健肺受壓呼吸受限,呼

吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙。3).胸膜腔壓力過(guò)高，氣體被擠入縱隔，形

成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。4.臨床表現(xiàn)

07研1)極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁不安、甚至窒息、昏迷。2)傷側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，高度皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消失。3)脈搏細(xì)數(shù)，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)。

5.診斷

Diagnosis

1.病史：2.X線:傷側(cè)胸腔大量積氣,肺完全萎陷,縱隔健移。3.胸穿：有高壓氣體排出。5.處理

Treatment

1).急救處理：

立即用粗針頭排氣減壓(加橡皮指套)。張力性氣胸急救處理2).正規(guī)處理:

a.胸腔閉式引流(必要時(shí)負(fù)壓吸引)b.抗感染c.剖胸探查第四節(jié)血胸Hemothorax一、概念

Definition

胸膜腔積血稱：血胸血胸

Hemothorax

一．病因

Etiology

損傷性：

刀傷，彈傷，嚴(yán)重撞傷所致自發(fā)性：

咳嗽，突然用力等二分類

Classificatoin根據(jù)出血量分為：

少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低

的弧形陰影，液平膈頂。

中量血胸：500-1000ml,X線：積液平肺門。

大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過(guò)肺門，肺嚴(yán)

重壓縮。血胸的分類少量血胸中量血胸大量血胸少量血胸Minimalhemothorax中量血胸Moderatehemothorax大量血胸Masshemothorax三．血胸的出血來(lái)源

1.肺組織裂傷出血（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）。2.肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血（體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止3.心臟大血管破裂（出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡）四、病理生理Pathophysiology

1.

大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克2.大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移嚴(yán)重地影響呼吸和循環(huán)功能。3.短期內(nèi)大量積血：血液凝固，血塊機(jī)化，形成纖維板，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能。4.血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌從傷口進(jìn)入，易引起感染，形成膿胸。

五、臨床表現(xiàn)

Clinicalsituation

1.少量血胸：可無(wú)癥狀，x線肋膈角消失。

2.中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)脈搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難等失血性休克癥狀。六診斷

Diagnosis

1.病史：2.查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健

移，叩濁，呼吸音減弱或消失。3.X線：傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健

移，有氣體時(shí)可見液平。4.胸穿：抽出血液，明確診斷。診斷實(shí)務(wù)–需要回答的問(wèn)題急診期。是否血胸——診斷性穿刺早期。是否活躍出血（重點(diǎn)）——

體征：HR、P、BP，進(jìn)行性/反復(fù)性下降

化驗(yàn)：