petct對(duì)spn的診斷與鑒別診斷課件

PET/CT對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)的診斷與鑒別診斷SPN的定義不伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形或卵圓形致密影，其直徑不大于3cm。病因（1）腫瘤性

良性錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤、

惡性支氣管肺癌、類癌、淋巴瘤（非何杰金氏）、轉(zhuǎn)移瘤感染性

肉芽腫分枝桿菌，真菌

敗血性栓塞膿腫細(xì)菌（厭氧性、葡萄球菌、革蘭氏陽(yáng)性）、放線菌

圓形肺炎肺炎球菌

寄生蟲性包蟲病CT在肺癌診斷中的地位胸片在肺癌診斷中的作用已日益淡化在不同的研究中，胸片對(duì)肺癌的漏診率為20-50%，漏診的原因?yàn)榻Y(jié)節(jié)較?。ㄆ骄?6mm），邊緣模糊，和其它結(jié)構(gòu)重疊等。

CT已成為肺癌診斷中的主要工具CT如何區(qū)別結(jié)節(jié)的良惡性穩(wěn)定性（倍增時(shí)間）SPN內(nèi)部結(jié)構(gòu)：鈣化、脂肪、空洞、空泡征、支氣管充氣征、磨玻璃影、強(qiáng)化。SPN—肺交界帶的CT表現(xiàn)（即邊緣）：毛刺征、分葉征、暈征。SPN鄰近結(jié)構(gòu)改變的CT表現(xiàn)：胸膜改變、鄰近支氣管、血管改變。穩(wěn)定性（時(shí)間特征）倍增時(shí)間指結(jié)節(jié)或腫塊的體積倍增。結(jié)節(jié)或腫塊的直徑增加1.25倍，則體積增加一倍。男，72歲，一個(gè)肺腺癌的發(fā)展過(guò)程05-2-2505-11-2106-3-606-9-12結(jié)節(jié)的CT隨訪時(shí)間大多為1，3，6，12，24月。用肉眼區(qū)別隨訪中的結(jié)節(jié)大小不可靠，直徑3mm結(jié)節(jié)的體積增加1倍時(shí)的直徑為3.8mm，難用肉眼檢出。應(yīng)用螺旋CT對(duì)SPN切割的軟件程序計(jì)算的結(jié)節(jié)容積的精確度可達(dá)3%以內(nèi)。內(nèi)部結(jié)構(gòu)鈣化、脂肪、空洞、空泡征、支氣管充氣征、磨玻璃影、強(qiáng)化特點(diǎn)鈣化中心性和層狀鈣化見(jiàn)于肉芽腫性感染，最常見(jiàn)的是結(jié)核或組織胞漿菌病。爆米花狀鈣化常代表肺錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)軟骨樣的鈣化，有時(shí)見(jiàn)于結(jié)核球。偏心性或不定形的鈣化則為被惡性腫瘤吞沒(méi)的鈣化肉芽腫或惡性營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。左中心型鈣化，右層狀鈣化，結(jié)核瘤爆米花鈣化，結(jié)核瘤脂肪僅見(jiàn)于良性疾病如錯(cuò)構(gòu)瘤及類脂質(zhì)肺炎。在任何原發(fā)性肺癌或肉芽腫中都沒(méi)有見(jiàn)到過(guò)有脂肪存在。錯(cuò)構(gòu)瘤，縱隔窗上可見(jiàn)脂肪密度類脂質(zhì)肺炎：實(shí)變區(qū)內(nèi)有和皮下脂肪相似的脂肪密度。肺腺癌，厚壁空洞膿腫，厚壁空洞良、惡性空洞結(jié)節(jié)的比較左，惡性，內(nèi)壁不規(guī)則，壁厚右，良性，內(nèi)壁光滑，壁薄空泡征磨玻璃影是指CT圖像上表現(xiàn)為肺密度輕度增加，但支氣管血管束仍可顯示的區(qū)域。常為早期肺部疾患的表現(xiàn)，但缺乏特異性，可見(jiàn)于各種炎癥、水腫、纖維化及腫瘤等病變。病理改變?yōu)榉闻莶糠治?、氣腔充盈不全或肺泡壁輕度增厚等。CT增強(qiáng)掃描中的時(shí)間-密度曲線平掃時(shí)的CT值：炎性結(jié)節(jié)19.68±2.21HU，低于良、惡性結(jié)節(jié)（29.63±3.93HU,27.10±1.62HU)。增強(qiáng)后的時(shí)間-密度曲線(T-DC）：惡性結(jié)節(jié)的曲線上升速率較快，達(dá)到峰值（1.5-2m)后曲線維持在較高值；炎性結(jié)節(jié)的曲線上升更快，峰值更高，但達(dá)峰值后下降較快，隨后又有一個(gè)升高；良性結(jié)節(jié)的曲線低平或無(wú)升高。惡性、炎性和良性結(jié)節(jié)的T-DC1，炎性結(jié)節(jié)有豐富的擴(kuò)張的毛細(xì)血管，早期即出現(xiàn)一個(gè)快速的升高，達(dá)峰值后下降，炎癥時(shí)血流增快，對(duì)比劑經(jīng)淋巴管回流加快，出現(xiàn)第二次升高。2，惡性結(jié)節(jié)中為不成熟的腫瘤微血管，出現(xiàn)中等的升高，但微血管的通透性高，腫瘤組織中對(duì)比劑的流出往往遲于正常組織，在后期仍延遲升高。3，良性結(jié)節(jié)少血管，對(duì)比劑進(jìn)入少，流出也慢。CT增強(qiáng)掃描多數(shù)學(xué)者認(rèn)為增強(qiáng)前后差值≤20HU者高度提示良性，20-60HU提示惡性，﹥60HU以炎癥結(jié)節(jié)、血管瘤可能大。肺腺癌，有強(qiáng)化結(jié)核球，無(wú)強(qiáng)化錯(cuò)構(gòu)瘤，無(wú)強(qiáng)化硬化性血管瘤，明顯強(qiáng)化邊緣邊緣可銳利、光滑或呈毛刺狀。后者表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)向周圍放射的無(wú)分支的細(xì)短線影，近結(jié)節(jié)端略粗，以在HRCT上所見(jiàn)最好。毛刺狀邊緣見(jiàn)于90%的原發(fā)性肺癌中，但也可見(jiàn)于結(jié)核和炎性假瘤。病理上，為結(jié)節(jié)中的促結(jié)締組織增生反應(yīng)引起的向周圍肺野內(nèi)放射的纖維性線條。在惡性結(jié)節(jié)中它也可以是腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內(nèi)浸潤(rùn)或局部淋巴管擴(kuò)張的結(jié)果，但它在HRCT上難以和由纖維性反應(yīng)引起的毛刺區(qū)別。肺腺癌，不規(guī)則浸潤(rùn)邊緣，呈放射冠狀邊緣分型：1型為邊緣銳利、光滑

2型為中度光滑伴有一些分葉狀

3型為不規(guī)則起伏或輕度毛刺狀，

4型為明顯的不規(guī)則和毛刺狀邊緣在66個(gè)1型邊緣的結(jié)節(jié)中78.8%為良性結(jié)節(jié)，35個(gè)2型邊緣者中57.7%也為良性結(jié)節(jié)，而218個(gè)3及4型邊緣者有193個(gè)（88.5%）為惡性結(jié)節(jié)。也有人把分葉狀邊緣分為淺分葉和深分葉，以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)，凡弦距/弦長(zhǎng)﹥2/5為深分葉，后者在肺癌診斷中有重要意義。邊緣結(jié)核肺腺癌邊緣暈征（Halosign）結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)部分或全部包圍結(jié)節(jié)的磨玻璃影。見(jiàn)于侵入性肺曲霉菌病、伴有咳血的結(jié)核瘤、經(jīng)支氣管活檢后的肺結(jié)節(jié)等多種感染和非感染疾病中，認(rèn)為系出血性肺結(jié)節(jié)的特征性CT表現(xiàn)，表現(xiàn)為全部包繞結(jié)節(jié)。也見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié)，如肺癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤，可能與淋巴逆流致胸膜或小葉間隔增厚、阻塞性炎癥等有關(guān)，表現(xiàn)為部分包繞結(jié)節(jié)。暈征肺曲菌病：實(shí)心結(jié)節(jié)周圍繞以磨玻璃影，為位于肺泡內(nèi)的出血。肺癌的暈征，胸膜側(cè)邊緣模糊鄰近結(jié)構(gòu)改變胸膜改變：主要為胸膜凹陷征惡性胸膜凹陷征主要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無(wú)增厚粘連，腫瘤牽拉的原始力量來(lái)自于瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過(guò)肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷。CT表現(xiàn)為腫瘤遠(yuǎn)端與胸壁間線狀影和\或小三角形影，胸膜凹陷間隙內(nèi)為水。良性胸膜凹陷征炎性病變可引起鄰近肺的纖維組織增生，延伸達(dá)臟層胸膜下而產(chǎn)生胸膜凹陷，并常伴鄰近胸膜增厚，表現(xiàn)為病灶鄰近肺野不規(guī)則纖維索條，部分伸達(dá)臟胸膜面，產(chǎn)生輕微凹陷。肺鱗癌，胸膜凹陷征惡性胸膜凹陷征大體病理結(jié)核球，胸膜凹陷征惡性結(jié)節(jié)，側(cè)胸膜和葉間胸膜的胸膜凹陷征的比較血管集聚征定義：結(jié)節(jié)周圍一支或多支血管（動(dòng)脈或靜脈）到達(dá)瘤體內(nèi)或在瘤體邊緣截?cái)嗷虼┻^(guò)瘤體。腺癌，血管中斷肺腺癌，多根血管集聚征結(jié)節(jié)與鄰近支氣管的關(guān)系Ⅰ型：支氣管被SPN截?cái)?。Ⅱ型：支氣管進(jìn)入SPN，呈錐狀中斷。Ⅲ型：支氣管在SPN內(nèi)呈長(zhǎng)段開(kāi)放狀，可進(jìn)一步分叉，即支氣管充氣征。Ⅵ型：支氣管緊貼SPN邊緣走行，管腔形態(tài)正常。Ⅴ型：支氣管緊貼SPN邊緣走行，管腔受壓變扁。支氣管充氣征支氣管充氣征：支氣管直接進(jìn)入結(jié)節(jié)或在結(jié)節(jié)內(nèi)包含有支氣管。表現(xiàn)為上、下層連續(xù)的長(zhǎng)條狀或分支狀小透亮影。腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈伏壁式生長(zhǎng)，不侵犯局部肺結(jié)構(gòu)。結(jié)核球，Ⅰ型鱗癌+小細(xì)胞肺癌，Ⅱ型腺癌，Ⅲ型：支氣管充氣征巨細(xì)胞間質(zhì)性肺炎，Ⅲ型肺腺癌，Ⅱ型和Ⅵ型炎性假瘤，Ⅴ型結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系Ⅱ和Ⅳ型多見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié)；Ⅴ型多為良性結(jié)節(jié)；Ⅰ、Ⅲ型良、惡性都可見(jiàn)。什么是PET/CT？PET/CT全稱正電子發(fā)射體層顯像/X線計(jì)算機(jī)斷層成像，是一種用解剖形態(tài)方式顯示活體組織器官內(nèi)生物化學(xué)狀態(tài)的顯像技術(shù)?？稍诜肿铀礁哽`敏的顯示全身組織器官和病變的代謝特點(diǎn)。同時(shí)應(yīng)用螺旋CT進(jìn)行精確定位和輔助診斷，同步取得人體解剖結(jié)構(gòu)和代謝功能信息，能夠進(jìn)一步提高影像診斷的準(zhǔn)確性。

16層PET/CT江蘇省人民醫(yī)院PET/CT中心CT掃描裝置PET掃描裝置PET顯像原理回旋加速器生產(chǎn)正電子核素(18F、11C、15O、13N)，通過(guò)化學(xué)合成相應(yīng)的PET顯像劑如18F

－FDG、13N

－NH3、15O

－H2O、11C

－膽堿、11C－蛋氨酸等。正電子：帶一個(gè)正電荷，只能瞬間存在。與周圍的負(fù)電子相結(jié)合而產(chǎn)生湮沒(méi)輻射(annihilation)，湮沒(méi)輻射產(chǎn)生兩個(gè)能量相同、方向相反的511Kev光子。

PET環(huán)形探測(cè)器同時(shí)接收到兩個(gè)光子的信息，經(jīng)符合線路輸出，獲得靶器官斷層和三維圖像及各種生理參數(shù)。PET顯像基本原理探測(cè)器探測(cè)器511KeVGammaRay511KeVGammaRay+-回旋加速器放射性藥物合成熱室放射性藥物－質(zhì)量控制室

原理正電子顯像劑

糖代謝加速18F-FDG，11C-Glu蛋白合成加速11C-蛋氨酸

11C-棕櫚酸

11C-酪氨酸

18F-酪氨酸DNA合成加速

11C-胸腺嘧啶（細(xì)胞增殖）18F-溴尿嘧啶

18F-氟脫氧尿嘧啶缺氧18F-Misonidazole

原理正電子顯像劑血流增多H215O（血管形成）62Cu-PTSM抗原表達(dá)64Cu-抗體

124I-抗體受體表達(dá)雌激素受體18F-17β-estradiol生長(zhǎng)抑素受體18F-Octreotide癌基因表達(dá)18F-8fluoroacyclovir（FACV）（HSV1-tk）

18F-8fluoroganciclovir（FGCV）細(xì)胞膜代謝18F-Choline最常用顯像劑為18氟標(biāo)記的氟代脫氧葡萄糖（18F

－FDG），是葡萄糖的類似物，進(jìn)入人體即可參與葡萄糖代謝。惡性腫瘤細(xì)胞具有生長(zhǎng)快、細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增多和細(xì)胞內(nèi)磷酸化酶活性增高等生物學(xué)特性，使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的糖代謝顯著增加，18F

－FDG顯像表現(xiàn)為放射性濃聚，轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶具有相似的代謝特性。18F-FDG體內(nèi)正常分布腦心肌腎、輸尿管、膀胱肝臟、脾臟、胃腸道肌肉部分腺體等前后位后前位圖像分析方法目測(cè)法定量分析

2)病灶區(qū)與相應(yīng)正常組織FDG攝取比值(T/N)3)各種速率常數(shù)：K1-K4,Patlak1)標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)=感興趣區(qū)的放射性濃度(Bq·mm-3)注射劑量(Bq)/病人體重(g)臨床應(yīng)用腫瘤性疾病全身健康檢查心臟疾病腦部疾病新藥研制評(píng)價(jià)腫瘤性疾病腫瘤的臨床分期良惡性病變的診斷與鑒別診斷監(jiān)測(cè)療效：CT、MR以腫瘤及淋巴結(jié)大小為依據(jù)，而PET可監(jiān)測(cè)細(xì)胞活力，避免無(wú)效治療和過(guò)度治療腫瘤術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)與疤痕、纖維化的鑒別診斷。肺癌FDGPET的SUV以SUVmax大于2.5作為惡性判別標(biāo)準(zhǔn)，則靈敏度為100％、特異性為97％。延遲SUVmax增加10％以上為判別標(biāo)準(zhǔn)．則靈敏度為100％，特異性89％。GGO肺癌FDG代謝率與腫瘤分化程度有關(guān)。與細(xì)胞數(shù)有關(guān)。密度越淡，腫瘤細(xì)胞數(shù)越少，F(xiàn)DG代謝越低，SUV值就越低。延