從ers指南更新談下呼吸道感染規(guī)范化診治課件

從ERS/ESCMID指南更新談

下呼吸道感染臨床規(guī)范化診治成人下呼吸道感染治療指南WoodheadM,etal.EurRespirJ2005;26:1138-1180WoodheadM,etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):E1-E592005年首次發(fā)布(截止2002年底的文獻(xiàn)數(shù)據(jù))2011年更新版(截止2010年5月的文獻(xiàn)數(shù)據(jù))下呼吸道感染(LRTIs)的定義WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24急性支氣管炎急性起病，無慢性肺部疾患，咳嗽、伴有或不伴有下呼吸道感染的其他癥狀

或臨床癥狀，沒有其他疾病，如鼻竇炎或哮喘。

流行性感冒急性起病，發(fā)熱，伴有一種或幾種以下癥狀:頭痛、肌肉疼痛、咳嗽、咽喉腫痛疑似CAP急性起病，有咳嗽，至少具備以下一項(xiàng)(新的肺部局灶體征，發(fā)熱持續(xù)>4天，或氣緊/呼吸急促)，無其他明顯誘因。確診CAP

有疑似CAP的上述癥狀，影像學(xué)檢查有新出現(xiàn)的肺部陰影，老年患者排除其他明顯誘因，由于急性疾病(懷疑)出現(xiàn)的肺部陰影。AECOPD出現(xiàn)異常的持續(xù)惡化，短期內(nèi)呼吸困難、咳嗽或咳痰等較日常加重，并需改變COPD常規(guī)治療方案。若胸部影像學(xué)出現(xiàn)陰影，并伴有感染，需考慮CAP可能。支氣管擴(kuò)張急性發(fā)作本身存在支擴(kuò)基礎(chǔ)疾病的患者在其病程中出現(xiàn)如呼吸困難/咳嗽/咳痰等加重情況時(shí)，需改變常規(guī)治療方案。若胸部影像學(xué)出現(xiàn)陰影，并伴有感染，需考慮存在CAP可能。

一種急性病癥(發(fā)病時(shí)間≤21天)，通常以咳嗽為主，同時(shí)伴有至少一種其它下呼吸道感染癥狀(咳痰、呼吸困難、喘息或胸部不適/疼痛)且無其它不同病因可解釋(如鼻竇炎或哮喘)。LRTIs致病微生物變化概況主要致病菌未發(fā)生改變多重微生物復(fù)合感染頻率增加(包括病毒感染)已出現(xiàn)能產(chǎn)生殺白細(xì)胞素的金黃色葡萄球菌，常引起重癥CAP，但目前還不常見WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24目錄下呼吸道感染(LRTIs)定義LRTIs的門診與住院管理LRTIs的規(guī)范化診治123Butorac-PetanjekBetal.Antibiotic

therapy

for

exacerbations

ofCOPD.JChemother,2010;22(5):291-7.LRTIs的鑒別診斷什么情況下考慮是吸入性肺炎？出現(xiàn)急性LRTI指征且伴有吞咽困難，應(yīng)行胸部X-線檢查。什么情況下考慮是慢性氣道疾?。砍掷m(xù)咳嗽，喘息，曾因喘息/咳嗽/就診、吸煙史，過敏癥狀，應(yīng)行肺功能檢測以評(píng)估；對(duì)咳嗽的老年吸煙患者，應(yīng)考慮COPD。如何對(duì)肺炎和其它呼吸道感染進(jìn)行鑒別診斷？出現(xiàn)一項(xiàng)下述癥狀和體征，即為疑似肺炎：新發(fā)局灶性胸部體征、呼吸困難、呼吸急促、心率>100或發(fā)熱>4天。對(duì)于可疑肺炎患者應(yīng)測CRP。如當(dāng)前CRP<20mg/L且癥狀持續(xù)>24h，則肺炎可能性極低；若CRP>100mg/L則有可能是肺炎。如CRP檢查后仍無法確診，則應(yīng)考慮進(jìn)行胸部X-線檢查以確診。初級(jí)保健醫(yī)生是否應(yīng)做LRTIs可能微生物學(xué)病原檢查？不建議進(jìn)行培養(yǎng)和革蘭氏染色等微生物學(xué)檢查。不建議在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行細(xì)菌性病原體生物標(biāo)記物評(píng)價(jià)。什么情況下考慮是肺栓塞？具有以下特征之一即可考慮：曾患DVT或肺栓塞，近4周內(nèi)處于制動(dòng)或罹患惡性疾病。X-線檢查：ATS觀點(diǎn)

凡有急性呼吸道癥狀和發(fā)熱都應(yīng)該進(jìn)行X線檢查，只有影像學(xué)上顯示肺部浸潤性病變，即提示CAP時(shí)才有進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征；否則，僅可能代表急性氣管支氣管炎，絕大多數(shù)為病毒感染，決無應(yīng)用抗菌藥物的指征。Mandell,LA,etal.ClinicalInfectiousDiseases,2007;44:S27–72Butorac-PetanjekBetal.Antibiotic

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for

exacerbations

ofCOPD.JChemother,2010;22(5):291-7.對(duì)急性咳嗽癥狀需采取治療嗎？初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)對(duì)急性LRTI患者處方鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥、粘液裂解劑、抗組胺藥、ICS和支氣管擴(kuò)張劑治療。什么情況下，可考慮對(duì)LRTI患者進(jìn)行抗生素治療？對(duì)肺炎疑似或確診患者，應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)于LRTI伴有嚴(yán)重合并癥患者，應(yīng)考慮抗生素治療，如：1.某些類型的COPD加重（參見下方）；2.心力衰竭；3.胰島素依賴性糖尿?。?.嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄗ渲械龋〢ECOPD的抗生素治療指征有哪些？同時(shí)伴有呼吸困難、痰量和膿痰增加三項(xiàng)癥狀的AECOPD患者重度COPD急性加重患者LRTIs的治療LRTI患者應(yīng)使用哪些抗生素？何時(shí)開始治療？阿莫西林和四環(huán)素作為院外初始經(jīng)驗(yàn)性治療LRTIs的一線用藥。對(duì)于存在過敏癥的患者，在肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類低耐藥的地區(qū)可選擇大環(huán)內(nèi)酯類藥物。選擇抗生素時(shí)應(yīng)考慮當(dāng)時(shí)耐藥情況。由耐藥原因而導(dǎo)致一線藥物治療失敗時(shí)，可考慮使用左氧氟沙星和莫西沙星進(jìn)行治療。抗病毒治療對(duì)于LRTI患者是否有用？不推薦對(duì)疑似流感癥狀的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療。只有對(duì)伴典型流感癥狀的高危患者，且處于流感時(shí)期中，可考慮抗病毒治療LRTIs的住院管理I.CAPWHO？住院治療有檢查結(jié)果提示急性呼吸衰竭、嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克，放射學(xué)顯示浸潤灶擴(kuò)散，以及嚴(yán)重失代償性合并癥時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入ICU或監(jiān)護(hù)病房。WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24WHO？ICU治療是否入院治療應(yīng)依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具判定，CRB-65(省略了血尿素氮結(jié)果)簡單易行，是最實(shí)用的工具。對(duì)于符合≥1項(xiàng)CRB-65標(biāo)準(zhǔn)（≥65歲是唯一必須符合的標(biāo)準(zhǔn)），應(yīng)重視考慮入院治療。近來生物標(biāo)記物（如CRP或PCT等）用于作為評(píng)判肺炎嚴(yán)重程度的替代/輔助工具倍受關(guān)注，很可能改進(jìn)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，但仍不足以用于評(píng)估是否入院治療。其他有創(chuàng)標(biāo)本采集技術(shù)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)住院CAP的微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷胸腔穿刺：如CAP住院患者出現(xiàn)明顯胸腔積液，則應(yīng)完成診斷性胸腔穿刺檢查。TNA：只對(duì)于部分有局部浸潤、且創(chuàng)傷較小措施無法確診的嚴(yán)重患者，方可考慮進(jìn)行TNA。PSB和BAL以及氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)(QEA)：BAL應(yīng)作為不吸收肺炎的首選檢查。所有需入院的CAP患者都應(yīng)完成兩組血培養(yǎng)在正確操作流程下進(jìn)行膿痰標(biāo)本細(xì)菌種類培養(yǎng)。涂片革蘭氏染色鏡檢，以對(duì)種類鑒別和抗生素敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證CAP病原學(xué)檢查：ATS觀點(diǎn)是否常規(guī)作病原學(xué)檢查存在爭議支持意見恰當(dāng)?shù)目股刂委熌軠p少死亡率減緩細(xì)菌耐藥趨勢(shì)反對(duì)意見病原學(xué)檢出陽性率低(肺鏈,流感嗜血桿菌為苛養(yǎng)菌)需要花費(fèi)一定時(shí)間和增加臨床費(fèi)用IDSA-ATS指南建議作病原學(xué)檢查的中立意見*檢測結(jié)果可能有助于改變抗生素處方可預(yù)見檢出率較高時(shí)*Mandell,LA,etal.ClinicalInfectiousDiseases,2007;44:S27–72何時(shí)開始治療關(guān)于療程關(guān)于靜脈口服序貫其他輔助治療診斷后1小時(shí)之內(nèi)開始抗生素治療非臥床的肺炎患者，初始給予口服藥物治療所有住院病人除重癥患者外都應(yīng)考慮序貫治療。大部分患者可能沒必要在轉(zhuǎn)為口服后仍住院觀察。若達(dá)到臨床情況穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)為口服治療，

對(duì)重癥肺炎患者同樣安全。治療有效者療程不超過8天在一些生物標(biāo)記物如CRP,PCT的指導(dǎo)下可縮短療程所有患者都應(yīng)盡早活動(dòng)急性呼吸衰竭患者應(yīng)給予低分子肝素?zé)o創(chuàng)通氣可考慮用于COPD或ARDS患者嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克需重視支持治療不推薦激素治療抗生素治療時(shí)機(jī)及療程WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24ERS&ESCMID:常用抗菌藥物評(píng)價(jià)WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24ERS&ESCMID:常用抗菌藥物評(píng)價(jià)WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24ERS&ESCMID:常用抗菌藥物評(píng)價(jià)WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24根據(jù)特定病原體推薦的抗菌藥物WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24致病菌推薦藥物高度耐藥肺炎鏈球菌(>8mg/dL)左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺MSSA氟氯西林、二代頭孢、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星MRSA萬古霉素、替考拉寧±利福平、利奈唑胺（克林霉素如敏感）青霉素耐藥的流感嗜血桿菌氨基青霉素+β內(nèi)酰胺酶抑制劑、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎支原體多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎衣原體多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、左氧氟沙星、莫西沙星嗜肺軍團(tuán)菌左氧氟沙星、莫西沙星、大環(huán)內(nèi)酯類±利福平立克次氏體多西環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星鮑曼不動(dòng)桿菌三代頭孢+氨基糖苷類、氨芐西林/舒巴坦住院重度CAP患者(ICU)治療推薦意見a：相對(duì)于紅霉素，優(yōu)先選擇新大環(huán)內(nèi)酯類藥物b：頭孢他啶必須聯(lián)合青霉素以覆蓋肺炎鏈球菌c：如經(jīng)驗(yàn)治療，左氧氟沙星750mg/24h或500mgbid才能有效覆蓋革蘭氏陽性致病菌院內(nèi)重度CAP患者(ICU等)無銅綠假單胞菌感染患者非抗銅綠假單胞菌三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類a或莫西沙星/左氧氟沙星c±非抗銅綠假單胞菌頭孢菌素有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素患者抗銅綠假單胞菌頭孢菌素b/半合成青霉素/β內(nèi)酰胺類抑制劑/碳青霉烯類+環(huán)丙沙星或+大環(huán)內(nèi)酯類a+氨基糖苷類WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24吸入性肺炎患者治療推薦意見WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24住院患者（來自居家者）ICU或來自護(hù)理院靜脈或口服β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺類抑制劑克林霉素+頭孢菌素或克林霉素或頭孢菌素+甲硝唑或

靜脈給藥頭孢菌素+口服甲硝唑或莫西沙星AECOPD患者的抗菌治療管理根據(jù)COPD急性發(fā)作癥狀判斷是否需要抗菌治療

－出現(xiàn)呼吸困難、痰量增加、膿痰(AnthonisenI型)

－出現(xiàn)以上癥狀中的二項(xiàng)，以膿痰增加為主要表現(xiàn)(AnthonisenII型)

－COPD急性加重，需機(jī)械通氣或無創(chuàng)通氣－不推薦AnthonisenII型的無膿痰患者及III型(僅一種以上癥狀或更少)AECOPD的分層治療—有無銅綠假單胞菌感染因素：－近期曾住院

－頻繁(>4次/年)或近3個(gè)月內(nèi)使用過抗生素

－嚴(yán)重疾病(FEV1<30%)－使用過口服激素(近兩周內(nèi)使用潑尼松龍>10mg/d)WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24致病菌推薦藥物無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素阿莫西林+克拉維酸

或左氧氟沙星或莫西沙星有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)口服：環(huán)丙沙星(或左氧氟沙星750mg/d或500mgbid)靜脈：環(huán)丙沙星或具有抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類±氨基糖苷類給藥方式的選擇(口服或靜脈)依據(jù)臨床表現(xiàn)及急性發(fā)作的嚴(yán)重程度序貫給藥時(shí)，在入院3天患者情況穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)為口服治療WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24AECOPD患者抗菌治療推薦意見LRTIs的住院管理III.支氣管擴(kuò)張發(fā)作支擴(kuò)住院患者的抗菌治療管理定期監(jiān)測定植菌對(duì)急性發(fā)作患者應(yīng)給予抗生素治療大部分患者需要在開始抗生素治療前留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，尤其對(duì)于需要住院的患者經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，對(duì)潛在假單胞菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行區(qū)分治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整更改致病菌口服藥物靜脈藥物無假單胞菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)阿莫西林+克拉維酸莫西沙星左氧氟沙星有假單胞菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)a環(huán)丙沙星b頭孢他啶或碳青霉烯類或哌拉西林+他唑巴坦a與AECOPD標(biāo)準(zhǔn)一致b可替換成：左氧氟沙星750mg/d或500mgbidWoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24支擴(kuò)患者抗菌治療推薦意見目錄下呼吸道感染(LRTIs)定義

LRTIs的門診與住院管理LRTIs的規(guī)范化診治123下呼吸道感染規(guī)范診治及時(shí)確立感染及其病原學(xué)診斷，確診前及時(shí)初始經(jīng)驗(yàn)性治療?？股貞?yīng)用基本原則制定適當(dāng)?shù)慕o藥方案(PK/PD)掌握合理抗菌療程臨床病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)與判斷，同時(shí)注意患者生理、病理及免疫狀態(tài)。熟悉抗菌譜、抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，適應(yīng)癥及不良反應(yīng)。適時(shí)評(píng)估抗菌藥物療效與調(diào)整用藥避免過份依賴抗菌藥物ERS/ESCMID為LRTIs規(guī)范化診治

提供又一參考病原學(xué)診斷：非培養(yǎng)診斷技術(shù)興起，傳統(tǒng)技術(shù)和新技術(shù)（非培養(yǎng)）同等重視；治療地點(diǎn)選擇：強(qiáng)調(diào)CURB-65評(píng)估及其作用，同時(shí)考慮其他因素或指標(biāo)；抗菌藥物：對(duì)常用抗菌藥物進(jìn)行了最新評(píng)價(jià)和給藥方案調(diào)整，并對(duì)各應(yīng)用指征有明確表述。社區(qū)下呼吸道感染的診治指南在歐美之間諸如對(duì)非典型病原體的作用、治療藥物特別是氟喹諾酮的地位等方面的差異正在縮?。徊∏樵u(píng)估和選擇治療場所美國推薦PSI時(shí)，也在接受CURB-65評(píng)分方法。歐洲推行CURB-65評(píng)分方法的同時(shí)，也提出一些需要考慮的、補(bǔ)充的情況或指標(biāo)。ERS/ESCMID新指南給我國社區(qū)下呼吸道感染規(guī)范化診治提供了非常有益的借鑒。ERS/ESCMID為LRTIs規(guī)范化診治

提供又一參考CURB-65及PSI(肺炎嚴(yán)重指數(shù))評(píng)分體系

CURB－65包括意識(shí)障礙（對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙），氮質(zhì)血癥（尿素氮≥7mmol/l），呼吸頻率（≥30次/分），低血壓（收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg），年齡（≥65歲）這五項(xiàng)。其中每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分，0～1分患者可以在門診治療，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治療。PSI評(píng)分主要根據(jù)患者年齡、合并癥、查體以及生化檢查等，