分娩期并發(fā)癥之羊水栓塞課件

《婦產(chǎn)科診療》配套課件

任務十分娩期并發(fā)癥

——羊水栓塞教學目標能力目標：能夠在婦產(chǎn)科工作崗位及時處理好羊水栓塞。知識目標：明確羊水栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷要點及處理；知道羊水栓塞的定義、病因、病理。素質(zhì)目標：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，尊重關心產(chǎn)婦，保守醫(yī)密，檢查動作輕柔、流暢。

（一)、發(fā)生率與病死率1.各家報導不一，差異極大美國AFE的發(fā)生率為1：8000～1:80000于曉蘭等報道AFE發(fā)為2.18/萬～2.44/萬2.AFE發(fā)生在產(chǎn)程中約占70％，發(fā)生于產(chǎn)后者約占30％3.病死率高達80％以上。（二）、發(fā)生羊水栓塞的條件1、胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出；2、羊膜腔內(nèi)壓力過高或有宮腔操作；3、母體宮頸管或子宮壁損傷，血管開放。（三）、發(fā)病誘因1、胎膜早破、人工破膜或人工剝離胎膜等2、宮縮過強：不恰當使用縮宮素和宮腔操作強直性宮縮，急產(chǎn)3、損傷：宮頸裂傷，子宮破裂，剖宮產(chǎn)時的子宮切口，鉗刮術等（四）、羊水進入母血循環(huán)途徑1、宮頸內(nèi)靜脈：進入羊水量的多少與宮縮強度與損傷程度有關2、子宮胎盤床：胎盤附著處破損的小靜脈胎盤附著面的裂隙開放的蛻膜血竇通道3、胎盤邊緣處血管4、羊膜滲透羊膜腔壓力↑羊膜強度↓二、病理生理羊水及其內(nèi)容物形成栓子

羊水促使血液凝固成纖維蛋白血栓血管活性物質(zhì)↑致肺血管痙攣肺動脈高壓右心衰竭

支氣管痙攣左心排出量↓周圍循環(huán)衰竭}阻塞肺血管}肺水腫→低血氧→各器官缺氧（一）、肺動脈高壓-急性呼吸循環(huán)衰竭

1、正常妊娠期血液凝固變化纖維蛋白原↑ⅡⅧⅨⅩⅫ凝血因子↑血液凝固自然抑制物–抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)↓妊娠后期血小板↑纖溶活動↓上述改變使血液處于高凝狀態(tài)（二）、急性彌漫性血管內(nèi)凝血（三）、多臟器損傷1、急性呼吸、循環(huán)衰竭，嚴重低氧血癥，羊水內(nèi)容物致過敏性休克引起多臟器損傷。2、急性腎功能衰竭–急性腎小管出血壞死3、急性肝功能衰竭–廣泛出血、壞死

三、臨床表現(xiàn)臨床癥狀的輕重與羊水中含有微粒物質(zhì)多少及羊水進入母體的量和速度有關。前驅(qū)癥狀：在羊膜破裂時先有短期煩躁不安，寒戰(zhàn)，咳嗽氣急，紫紺，嘔吐等先驅(qū)癥狀。輕者救治后癥狀消失，重者出現(xiàn)下列三個階段癥狀。（一）、階段1急性呼吸循環(huán)衰竭明顯紫紺、呼吸困難、咳泡沫痰，心率增快，肺部可聞及濕羅音、血壓下降、昏迷，抽搐、嚴重者尖叫一聲，呼吸、心跳驟停，死亡。（三）、階段31、多臟器損傷：急性腎功能衰竭少尿尿量〈400ml/24h或17ml/h無尿〈100ml/24h代謝紊亂氮質(zhì)血癥2、明顯黃疸：腹水四、診斷正確及時診斷羊水栓塞，采取有效的治療措施是提高搶救存活率的關鍵。熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因。（一）、輔助檢查

1、血涂片找羊水中成形物1）抽取下腔靜脈血3-5ml2）離心沉淀分三層取上層行魏氏-姬姆窿氏染色尋找鱗狀上皮細胞、粘液、毳毛3）油紅O染色—尋找脂肪4）Ayoub-Shklar染色—尋找角蛋白及脂肪細胞2）繼發(fā)性纖溶亢進證據(jù)魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)其他繼發(fā)性纖溶的檢查3）微血管溶血的證據(jù)20~30%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%3、實驗室有下列三項以上陽性可診斷DIC

1）BPC<100109/L/進行性下降

2）PT>3”/KPTT>10”3）纖維蛋白原≤1.5g/L/進行性下降/>4.0g/L

4）3p（+）/FDP>40mg/L/D-二聚物(正常值4倍以上)5）破碎RBC>10%4、其他1）X線胸部攝片：病情慢有助診斷雙肺彌漫性點、片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，輕度肺不張、右心擴大2）心電圖：右心房擴大，心肌損害3）血液生化檢查：肝腎功能、血電解質(zhì)測定4）血氣分析（二）、死亡后診斷1）抽取右心室血液作沉淀試驗找羊水中有形物質(zhì)2）尸體解剖：右心顯著擴大，肺水腫，肺泡出血和含有羊水物質(zhì)栓子在腎、心、腦、子宮或闊韌帶內(nèi)見到，栓子含有胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細胞毳毛胎兒皮膚及正常羊水中的碎片胎兒腸道來的粘蛋白來自胎糞的膽汁

（三）、鑒別診斷1）空氣栓塞：見于子宮破裂，前置胎盤，宮腔內(nèi)手術操作。臨床表現(xiàn)劇烈的胸、背部疼痛，心前區(qū)悶壓感。2）子宮破裂：有頭盆不稱表現(xiàn)，先兆子宮破裂征象。4）高度重視以凝血障礙為主要表現(xiàn)的羊水栓塞：羊水栓塞引起產(chǎn)后出血多，細流不斷，血不凝出血早期的血量與休克不成比例，宮縮劑應用無效。五、預防1、合理使用催產(chǎn)素，掌握指征，控制劑量，專人觀察2、防止不恰當宮腔操作及子宮、產(chǎn)道損傷3、人工破膜注意點4、避免在胎兒娩出過程中強力按壓腹部及子宮5、嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征6、宮縮過強時適當應用鎮(zhèn)靜劑7、中期妊娠鉗刮術時，宜先破膜，等羊水流盡再鉗刮六、搶救1、搶救需迅速而果斷2、以糾治呼吸循環(huán)衰竭為主3、恰當進行產(chǎn)科處理（一）、搶救原則（二）、搶救步驟取半臥位或抬高頭肩部臥位，加壓用氧-抗過敏-解除肺血管痙攣-抗休克-糾正DIC-預防心衰、腎衰-預防感染步驟（一）

1.保持呼吸道通暢，面罩給予高濃度的氧50%以上，流速為5-10L/min，氣管插管人工呼吸機正壓給氧。2.抗過敏1）地塞米松20mg靜脈注射必要時再靜脈滴注20mg2）氫化考的松1000-2000mg/d靜脈滴注3、解除肺動脈高壓1）氨茶堿：250mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射2）罌粟堿：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射3）阿托品：1-2mg肌肉注射或靜脈注射4）酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml緩慢靜脈滴注，速度10滴/min開始，隨時測血壓調(diào)節(jié)步驟（二）抗休克1、補充血容量：新鮮血及平衡液，中心靜脈壓測定，正常8-10cmH2O2、調(diào)整血管緊張度：多巴胺10-20mg溶于5%葡萄糖250ml靜脈滴注3、糾正酸中毒：5%NaHCO3100-200ml靜脈滴注以后根據(jù)血氣予糾正步驟（三）1、防治DIC發(fā)病早期高凝狀態(tài)——肝素0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相當于125國際單位）1）首次用25mg加于生理鹽水100ml，1h內(nèi)滴完2）以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml靜脈滴注3）試管法凝血時間監(jiān)護維持在15′左右4）肝素過量用1%魚精蛋白溶液同等量解毒5）準備進行剖宮產(chǎn)，肝素不適宜應用2、纖溶亢進1）抗纖溶6-氨基乙酸（EACA）5%加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注Pamba200-300mg/d靜脈滴注）2）補充凝血因子輸注新鮮血鮮凍干血漿，冷凝沉淀物補充血小板懸液和纖維蛋白原靜脈注射VitK，20-40mg促進肝臟合成凝血因子步驟