多重耐藥菌管理解讀課件

多重耐藥菌管理解讀2013年8月院感知識培訓(xùn)溫馨提示為了上下聯(lián)動推進(jìn)三甲復(fù)核迎檢工作，我部將對檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分塊解讀，制作幻燈上掛OA，請科室組織培訓(xùn)每次培訓(xùn)希望科室全員參與，部分項目還應(yīng)包括工勤人員（消毒執(zhí)行）院感科計劃9月組織科室感控人員專題學(xué)習(xí)手衛(wèi)生依從性調(diào)查方法，讓感控醫(yī)生、護(hù)士掌握調(diào)查技巧，做好科室督查院感部將以隨機(jī)參加晨交班、查房等方式，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌防控措施執(zhí)行情況以及各專項的學(xué)習(xí)、掌握情況目錄《標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》對多重耐藥菌管理的要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點掌握的要點說明123評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點相關(guān)要求相關(guān)部門檢查方法支撐文件4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)（★重點）。【A】符合“B”并達(dá)到B要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。3.臨床醫(yī)護(hù)人員熟知多重耐藥菌預(yù)防與控制措施。4.微生物檢驗人員熟知多重耐藥菌預(yù)防與控制措施。全院臨床醫(yī)護(hù)人員微生物檢驗人員抽查考核（提問）：現(xiàn)場提問臨床醫(yī)護(hù)人員、微生物檢驗人員對相關(guān)知識掌握情況。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4.20.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。【C】2.各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。重點科室抽查考核（提問）：提問3個重點部門、科室，各抽考1-2名醫(yī)師了解前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。此條共1節(jié)4款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持材料檢查方法3．4．1．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【C】1.根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。1.

連續(xù)3年的手衛(wèi)生依從性調(diào)查結(jié)果逐漸提高，普通科室＞80%，重點科室＞95%。調(diào)查體現(xiàn)趨勢改進(jìn)（趨勢變化圖）。2.

六部洗手法考核準(zhǔn)確率100%1.

查閱醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及感染管理部門督查及科室自查記錄中依從性提高情況。2.

暗訪重點部門及普通病區(qū)10人次醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況，計算依從性與記錄比對。3.

計算洗手方法正確率。4.

統(tǒng)計暗訪科室前一年手消毒液及皂液消耗量，計算每人、每床日使用量，與依從性比對?！綛】符合“C”，并

職能部門有對手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持材料檢查方法4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）(感染管理部)【Ｃ】1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。1.《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》2.多重耐藥醫(yī)院感染控制流程圖3.《常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施》4.《工作簡報—多重耐藥菌分析》5.多重耐藥菌感染管理及培訓(xùn)制度6.多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施7.MRSA預(yù)防控制措施？8.VRE感染控制措施？9.銅綠假單胞菌感染控制措施10.接觸、飛沫、空氣隔離措施11.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生措施12.多重耐藥菌隔離措施13.無菌技術(shù)操作原則14.多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度15.醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度16.感染手術(shù)應(yīng)急流程17.多重耐藥菌監(jiān)測報告處置流程18.細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警流程19.常見多重耐藥菌感染患者隔離措施20.抗生素合理使用情況（藥劑科協(xié)同體現(xiàn)此條）1.查閱感染管理部門及重點部門結(jié)合實際制訂的相關(guān)規(guī)章制度和工作流程2.查閱重點部門結(jié)合本科室特點制訂的多重耐藥菌感染預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序3.根據(jù)微生物實驗室多重耐藥菌檢測結(jié)果追蹤感染病例，現(xiàn)場查看重點部門及普通病區(qū)各2個設(shè)施配備及措施執(zhí)行情況4.查閱根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況加強(qiáng)抗菌藥物使用管理的制度及具體措施5.提問重點部門及普通病區(qū)科主任、護(hù)士長及醫(yī)護(hù)人員知曉情況評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持材料檢查方法4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。1.多重耐藥菌監(jiān)測方案2.連續(xù)2年的多重耐藥菌監(jiān)測，有報告總結(jié)，及時反饋，方便查詢。3.多重耐藥菌督察記錄4.檢驗科對多重耐藥的報告蓋“多重耐藥菌”戳。1.查感染管理部門督查記錄2.查看改進(jìn)措施執(zhí)行情況評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持材料檢查方法4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）(感染管理部)【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2．醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。（細(xì)菌室）1.2012年細(xì)菌+耐藥性監(jiān)測分析2.多重耐藥菌管理、分析、整改多重耐藥感染率階段下降，抗生素合理使用體現(xiàn)（協(xié)同藥劑科體現(xiàn)此條）3.微生物室的要求？1.查看全院近三年多重耐藥菌醫(yī)院感染率及聚集性發(fā)生處置記錄2.現(xiàn)場查看上述科室根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果采取相應(yīng)防控措施情況3.現(xiàn)場查看微生物實驗室檢測項目4.查看檢測項目在常規(guī)監(jiān)測及醫(yī)院感染聚集性發(fā)生時應(yīng)用記錄評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持材料檢查方法4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）(感染管理部)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。1.多重耐藥管理聯(lián)席會制度2.多重耐藥菌感染控制聯(lián)席會組織及職責(zé)3.多重耐藥菌感染管理督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、改進(jìn)

1.會議記錄，簽到、議題，發(fā)言，相片查閱資料2.查看會議記錄，隨機(jī)抽查其中2個部門，查看前1年協(xié)作工作記錄和落實情況3.抽查其中2個部門工作人員各2人，知曉本部門、本崗位需履行的職責(zé)和要求、對存在問題進(jìn)行的分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施有溝通記錄評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持材料檢查方法4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）(感染管理部)【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。如無院感信息系統(tǒng)，此條不達(dá)標(biāo)

1.近3年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析2.科室從《工作簡報》、及OA網(wǎng)獲得細(xì)菌耐藥監(jiān)測信息3.前5位細(xì)菌耐藥趨勢圖1.現(xiàn)場查看醫(yī)院信息系統(tǒng)能滿足多部門合作機(jī)制管理要求2.查看多重耐藥通報情況評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持材料檢查方法4．20．5．3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）【Ｃ】

對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。1.衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2.多重耐藥菌感染防控措施培訓(xùn)制度3.連續(xù)3年培訓(xùn)計劃及落實措施。4.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制規(guī)章制度和培訓(xùn)制度、隔離措施，控制流程圖。1.查閱資料2.查閱培訓(xùn)考核記錄3.提問專職人員、醫(yī)、護(hù)、技各1名培訓(xùn)內(nèi)容評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持材料檢查方法4．20．6．2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！荆谩?．有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。2．各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3．有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。4．有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。1、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與抗菌素臨床應(yīng)用管理的預(yù)警機(jī)制及制度2、細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警流程3、多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流程4、多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測方案5、抗菌素使用送檢率6、2012年、2013年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析7、多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度8、多重耐藥季度報告《工作簡報》

1、查看感染管理部門及微生物室監(jiān)測預(yù)警實施情況2、查看資料3、詢問2個重點部門醫(yī)、護(hù)各2名4、查閱前一年的資料評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持材料檢查方法4．20．6．2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！荆隆糠稀埃谩保?．有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2．主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警，有干預(yù)措施。1.2012、2013年細(xì)菌耐藥趨勢2.細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施

1.

查閱記錄2.

查看相關(guān)部門的干預(yù)措施實施記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并

有多部門對細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效。1.聯(lián)席會會議記錄、分析、整改2.無感染暴發(fā)發(fā)生1.

查看干預(yù)前后指標(biāo)變化醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點掌握的要點衛(wèi)生部辦公廳

《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見MDRO：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌★幾種耐藥菌株名稱縮寫MRSA——耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRSA/VISA——耐萬古霉素金葡菌/萬古霉素中敏金葡菌VRE——耐萬古霉素腸球菌PDR-AB——泛耐藥的鮑曼不動桿菌CR-AB耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌MDR/PDR-PA多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實施隔離措施（三）切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的的監(jiān)管手衛(wèi)生規(guī)范、正確執(zhí)行手衛(wèi)生是多重耐藥菌防控策略中最為重要的措施之一手衛(wèi)生另一專題進(jìn)行講解。病原菌培養(yǎng)是合理使用抗生素的最科學(xué)手段衛(wèi)生部指標(biāo)是：治療用藥微生物送檢率≥30%住院患者限制用藥送檢率≥50%住院患者特殊用藥送檢率≥80%★我院的隔離標(biāo)識

（掌握隔離分類、標(biāo)識顏色）圖像規(guī)格：12cm×10cm，底色為：藍(lán)色，正面小圖為：洗手、手消毒、戴手套、隔離衣、器械專用和密封廢棄物；背面文字說明為：接觸隔離圖像規(guī)格：12cm×10cm，底色為：粉紅色，正面小圖為：洗手、手消毒、手術(shù)口罩、戴手套、注意通風(fēng)、隔離衣和密封廢棄物；背面文字說明為：飛沫隔離圖像規(guī)格：12cm×10cm，底色為：黃色，正面小圖為：洗手、手消毒、防護(hù)口罩（N95）、戴手套、關(guān)閉門窗、隔離衣和密封廢棄物；背面文字說明為：空氣隔離簡人醫(yī)〔2010〕143號★多重耐藥菌的管理與規(guī)范建立本院實際的多重耐藥菌管理流程監(jiān)測多重耐藥菌患者隔離措施執(zhí)行情況定期公布多重耐藥菌分離情況與耐藥性掛隔離標(biāo)識不能說明一切！關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)人員要知道隔離的具體要求！

★我院目前對多重耐藥菌標(biāo)識要求多重耐藥菌病患作為晨交班的內(nèi)容這一（相互提醒）重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科對檢出多重耐藥菌須在病歷夾和床旁掛藍(lán)色“接觸隔離”標(biāo)識牌。其它科室床旁可不掛“接觸隔離”標(biāo)識牌,但應(yīng)在交接班本或科內(nèi)通知欄進(jìn)行通知，以達(dá)到科內(nèi)人人知曉，落實各項防控措施真正改變臨床醫(yī)生、護(hù)士的認(rèn)識★細(xì)菌耐藥預(yù)警

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）要求，細(xì)菌耐藥預(yù)警信息按照以下四個層次進(jìn)行不同級別預(yù)警：（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，要求臨床醫(yī)生在醫(yī)療救治中應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗用藥。（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，必須警示各位臨床醫(yī)生在醫(yī)療救治中應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，要求臨床醫(yī)生在醫(yī)療救治中應(yīng)當(dāng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，持續(xù)追蹤監(jiān)測，并根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。多重耐藥菌監(jiān)測與預(yù)警多重耐藥菌監(jiān)測和預(yù)警已納入我院醫(yī)院感染重點監(jiān)控內(nèi)容相關(guān)的資料見：簡陽市人民醫(yī)院2010年1~6月細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告分析（工作簡報2010第36期）簡陽市人民醫(yī)院2010年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告分析（工作簡報2011第10期）2011年上半年多重耐藥菌情況通報（工作簡報2011第42期）2011年細(xì)菌檢測及多重耐藥情況分析（工作簡報2012第15期）2012年1~6月病原學(xué)送檢及多重耐藥情況分析（工作簡報2012第40期）2012年第3季度細(xì)菌耐藥預(yù)警及多重耐藥情況通報（工作簡報2012第73期）2012年病原微生物檢測及多重耐藥情況分析及預(yù)警通報（工作簡報2013第13期）簡陽市人民醫(yī)院2013年第1季度病原微生物檢測及多重耐藥情況分析及預(yù)警通報（工作簡報2013第26期）簡陽市人民醫(yī)院資陽市第二人民醫(yī)院2013年上半年病原微生物檢測及多重耐藥情況分析及預(yù)警通報（工作簡報2013第26期）★全院多重耐藥菌前五位大腸埃希菌（一直是首位?。。U曼不動桿菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌表皮葡萄球菌此五類優(yōu)勢菌僅僅反映2013年上半年的情況，是一個動態(tài)指標(biāo)！

說明幾點說明標(biāo)