危重心率失常

危重心律失常的識別與急救呼倫貝爾市人民醫(yī)院急診科

劉瑞心臟傳導系統(tǒng)心臟傳導系統(tǒng)是由特殊分化的心肌細胞構(gòu)成，產(chǎn)生并維持心臟正常的節(jié)律，保證心房、心室收縮和舒張的協(xié)調(diào)心臟傳導系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、束支、蒲肯野氏纖維心律失常定義:

心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常潛在惡性心律失常1竇性心動過速2陣發(fā)性房速3持續(xù)性房速4紊亂性房速5陣發(fā)性室上速6心房撲動7心房顫動8多源性室性期前收縮9成對性室早10聯(lián)律型室早11RonT型室早

惡性心律失常陣發(fā)性室性心動過速持續(xù)性室速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動心室顫動Ⅱ°-Ⅱ型AVBⅢ°AVB“惡性”心律失常心律失常的所謂“惡性”，是因其造成血流動力學的不穩(wěn)定而危及生命。原來血流動力學穩(wěn)定的心律失常在一定情況下（如合并于心衰，缺血）可以變?yōu)椴环€(wěn)定，成為“致死性”心律失常急性心肌梗死與心律失常急性心肌梗死心律失常的發(fā)生率很高(約75％~95％)

發(fā)病后的l小時之內(nèi)，約65％的死亡病例是死于室顫近年來，隨著監(jiān)護設(shè)備及技術(shù)的完善，約40％的住院病人可及時檢出致命性室性心律失常和(或)室顫，而予以及時轉(zhuǎn)復除顫，使急性期心肌梗死病死率明顯降低

不穩(wěn)定型心絞痛與心律失常不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的過渡型病變，病人往往易發(fā)展為心肌梗死由于部分病人有缺血導致的心電不穩(wěn)定，可發(fā)生原發(fā)性室顫，甚至猝死。介入性檢查治療與心律失常

介入性檢查和治療創(chuàng)傷小、見效快,使用日益廣泛使用的導管、導絲等器械大多直接進入血管或心臟腔內(nèi),因而對心臟和大血管具有直接的刺激作用高濃度的造影劑也直接刺激血管內(nèi)皮和心臟內(nèi)膜心電監(jiān)護可以有效地減少意外情況的發(fā)生,或者在發(fā)生心電異常改變時,及時終止檢查或治療,并給以有效的治療措施,可以顯著地提高介入性檢查和治療的安全性(一)室性早搏的識別診斷要點①提前QRS-T波②QRS波寬大畸形③QRS波前無相關(guān)P波④代償間歇完全室早類型：偶發(fā)室早：室早<5次/min頻發(fā)室早：室早>5次/min室性早搏的分級:Ⅰ級：偶發(fā)室早，<5次/分，<30次/小時。Ⅱ級：頻發(fā)室早，>5次/分，>30次/小時。Ⅲ級：多源性室早Ⅳ級：A：連續(xù)2次的室早B：連續(xù)3次以上的室早Ⅴ級：RonT現(xiàn)象Lown氏分級有一定的局限性，不能準確反映室早的嚴重程度。多形性室早：室早QRS形態(tài)不同，聯(lián)律時間相等。④多源性室早：室早QRS形態(tài)不同，聯(lián)律時間不相等。連發(fā)室早：連續(xù)出現(xiàn)2個室早。RonT室早：早搏的“R“波落在前一竇性心搏“T波“上。(二)陣發(fā)性室性心動過速（PVT）

診斷要點：①連續(xù)3次以上的快速室性異位搏動。②QRS波寬大畸形，時間≥0.12s。③頻率150～200次/min。

陣發(fā)性室性心動過速多形性VT：VT的QRS波形呈連續(xù)性變化，電壓短陣增高，短陣降低，形態(tài)不一，Q-T時間不延長。Tdp持續(xù)發(fā)作心室撲動與顫動室撲、室顫

診斷要點：室撲：QRS-T無法分清，呈正弦曲線樣，規(guī)則出現(xiàn)。室顫：P-QRS-T消失，代之為快速不規(guī)則的顫動波。血流動力學穩(wěn)定的

持續(xù)單形寬QRS心動過速在急診情況下的診斷步驟

——病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮。以往的治療經(jīng)驗

——12導聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù)

——不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動過速”診斷即可病史的價值最有價值的病史：合并MI時高度提示VT——MI+寬QRS心動過速

VT的可能性為98％——MI在先，寬QRS心動過速在后100％VT抗心律失常藥物的影響：對QRS寬度的影響，對心率的影響等病史的長短并不能說明問題

——血流動力學穩(wěn)定的室速可以多年存在依血流動力學是否穩(wěn)定處理

寬QRS心動過速

血流動力學不穩(wěn)定且有癥狀的單形寬QRS心動過速，應(yīng)考慮直接同步電復律血流動力學穩(wěn)定者,可首先使用抗心律失常藥物(胺碘酮,倍他樂克)若明確為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理(胺碘酮,倍他樂克或心律平)血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使用胺碘酮（IIa)——首劑150mg，10分鐘

——必要時可以重復

——一般負荷量后應(yīng)使用靜脈維持，從1mg/min開始，于6小時后減量

——每日最大2.2g——使用方法強調(diào)因人而異，不能公式化也可使用倍他樂克或索他洛爾持續(xù)性室性心動過速

建議：I類急性心肌缺血導致的反復發(fā)作或無休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮，隨后給予β阻滯劑并血運重建（證據(jù)級別：Ｃ）

IIa類反復發(fā)作的或無休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮及消融治療有效（證據(jù)級別：Ｂ）

IIb類室性心動過速風暴的患者，靜脈胺碘酮和β阻滯劑單獨使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級別：Ｃ）反復發(fā)作或無休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級別：Ｃ）扭轉(zhuǎn)性室速的治療停止使用可致QT延長的藥物糾正電解質(zhì)紊亂

——補鉀是最基本的治療

——在有器質(zhì)性心臟病的患者伴有心衰，即使是輕度低鉀也要積極治療

——靜脈補充鎂劑：1－2克溶于100－250ml液體中靜點。持續(xù)發(fā)作造成心源性腦缺血時要進行電復律多形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南建議：I類持續(xù)的多形性VT伴血液動力學異常，推薦給予直流電復律（證據(jù)級別：B）復發(fā)的多形性VT，靜脈應(yīng)用β阻滯劑有效，尤其是可疑心肌缺血時（證據(jù)級別：B）復發(fā)的多形性VT，在除外先天性或獲得性LQTS所致的復極異常時，靜脈給予負荷量胺碘酮有效（證據(jù)級別：C）多形性VT患者，在不能除外心肌缺血時，應(yīng)考慮急診冠脈造影及血運重建（證據(jù)級別：C）2008《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》

——用于快速室性心律失常的急性期治療

胺碘酮在血流動力學穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速中應(yīng)作為首選在合并嚴重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低雖然有報道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時間過長或血流動力學不可耐受時，應(yīng)進行電復律心肺復蘇和心血管急救國際指南胺碘酮利多卡因Circulation.2000Aug.102(Suppl1)ALIVE研究胺碘酮VS利多卡因NEngJMed,2002;346(12):884-90ACC/AHA急性心肌梗死指南沒有推薦利多卡因Circulation.2004;110:588-636心肺復蘇和心血管急救國際指南更新版胺碘酮利多卡因沒有胺碘酮，也可以考慮利多卡因Circulation.2005May研究、指南進展2010年中國心肺復蘇建議在CPR中一次除顫無效立即用胺碘酮300mg靜脈注射,然后再次除顫.如仍無效10-15min重復追加胺碘酮150mg.注意給藥不要影響心肺復蘇和除顫.與利多卡因比較,能增加存活出院率.2010年心肺復蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見利多卡因使用歷史較長，醫(yī)生較為熟悉，副作用較其他藥物相對少見。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用但是在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實,且更易引起除顫后心臟停搏尚無證據(jù)證明利多卡因?qū)π呐K驟停有長期或短期作用胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復蘇(VF/無脈VT)血流動力學穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復不需維持常需維持(最初6h以1mg/min,隨后18h0.5mg/min維持)總結(jié)室速的治療方法有血流動力學障礙者立即同步電復律,情況緊急(如發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化為室顫)也可非同步轉(zhuǎn)復。藥物復律需靜脈給藥?？捎美嗫ㄒ?而胺碘酮靜脈用藥安全有效。心功能正常者也可使用普羅帕酮。多形室速而ＱＴ正常者,先靜脈給予β受體阻滯劑,常用美托洛爾5mg稀釋后在心電監(jiān)護下緩慢靜注,室速終止立即停止給藥。β受體阻滯劑無效者,再使用利多卡因或胺碘酮。藥物治療無效應(yīng)予電復律。時間就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘----大腦細胞不可逆損害除顫意義重要

心性猝死者90%為室顫所致。據(jù)文獻報道，如果能在發(fā)生室顫4分鐘內(nèi)完成除顫，存活率可達52%，遲于4分鐘完成除顫者，存活率僅為4%。除顫成功的關(guān)鍵在于爭分奪秒，爭取在發(fā)生室顫后1～4分鐘內(nèi)即完成除顫，強調(diào)360焦耳一次除顫。

(三)陣發(fā)性室上性心動過速診斷要點：①連續(xù)出現(xiàn)3個以上室上性異位搏動②QRS與竇性激動相同或相似，少數(shù)可增寬（如伴室內(nèi)差異性傳導、束支傳導阻滯、預激綜合癥）。③心室率160～220次/min。

陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）PSVT急診處理原則：

(1）伴嚴重血流動力學障礙者或擇期消融治療應(yīng)選用經(jīng)食管心房調(diào)搏（急性心梗、危重病人或肝硬化者禁用），心房內(nèi)調(diào)搏或程控電刺激或體外同步電復律（2）無器質(zhì)性心臟病，血流動力學穩(wěn)定者可選用普羅帕酮,胺碘酮或倍他樂克胺碘酮在室上性快速心律失常中的應(yīng)用幾項小規(guī)模的臨床研究提示胺碘酮可終止多源性房性心動過速也可終止慢性持續(xù)房速，并減少由此產(chǎn)生心動過速性心肌病的可能胺碘酮中止房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速有效，但應(yīng)選擇療效更快或毒性作用小的藥物

慢性治療盡管有效，但難以控制復發(fā)，應(yīng)選擇導管消融進行根治(四)心房纖顫診斷要點：①P波消失，代之為不規(guī)則f波，頻率350～600/min。②R-R間期絕對不等

心房纖顫伴快速室性心率：一例76歲男性，伴呼吸困難

心房纖顫伴快速室性心率，心室律絕對不勻齊心房纖顫伴左束支傳導阻滯：一例60歲女性，伴高血壓

有時可能與室性心動過速混淆，但仔細觀察會發(fā)現(xiàn)心律不整齊。絕對不勻齊的心律提示心房纖顫（一）急性房顫的治療可短時間內(nèi)自行或藥物終止癥狀顯著者最初治療目標是減慢快速的心室率，選擇洋地黃與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用并可在24~48h內(nèi)轉(zhuǎn)復預激綜合癥者禁用低血壓、急性心衰時禁用藥物復律：心律平：IC類藥，使用方便，但對嚴重器質(zhì)性心臟病患者可致室性心律失常。胺碘酮：Ⅲ類藥，促心律失常作用發(fā)生率低，臨床使用小劑量，毒副作用（甲狀腺功能障礙、視力障礙、肺纖維化）顯著降低。電復律指征：

有急性心衰或血壓下降明顯宜緊急電復律藥物復律無效者可改用電復律

注：對急診室房顫病人發(fā)作持續(xù)時間不詳者，應(yīng)按假定持續(xù)時間48小時處理，但如伴有嚴重癥狀且藥物未能控制心室率時，則可進行經(jīng)食管超聲檢查，如未發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)血栓可即行電復律治療。

胺碘酮的急性應(yīng)用指征房顫心室率的控制（有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及可達龍可以作為首選（I級推薦，B級證據(jù)）在其它藥物控制無效或有禁忌時，靜脈可達龍為IIa類推薦）<48h房顫急性復律持續(xù)性室速者，尤其發(fā)生于急性或陳舊性心肌梗死，各種心肌病左室肥大者、心衰者，靜注可達龍為唯一首選的藥物心肺復蘇中應(yīng)用新胺碘酮的慢性應(yīng)用指征房顫復律后維持竇律心梗、心肌病、心衰患者有過室速或室顫復蘇者非持續(xù)性室速或頻發(fā)室性早搏發(fā)生于心梗、心衰、心肌病和心室肥厚患者(五)緩慢性心律失常

竇性停搏在室性心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)有顯著延長的P-P間期，與基本的P-P間期不成倍數(shù)。

竇性停搏竇房結(jié)放電故障導致心房去極化缺乏和周期性心室心搏停止頻率=75bpmPR間期=180毫秒（0.18秒）2.8秒停搏II度I型房室阻滯

PR間期逐漸延長直至QRS脫落

II度II型

房室阻滯