臨床藥師參與安全用藥實(shí)踐及案例分享

引言1.合理用藥的基本原則2.臨床藥師參與合理用藥的關(guān)鍵點(diǎn)？3.案例：妊娠期用藥、Stevens-Johnson綜合征4.具體化、拓展學(xué)習(xí)方法12一例妊娠婦女的用藥平安性分析

病例探討3現(xiàn)病史患者，女性，27歲，1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以上腹及臍周明顯，呈鈍痛樣，持續(xù)性加重。腹痛漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，持續(xù)性鈍痛樣，無(wú)放射。無(wú)返酸，噯氣、惡心，未嘔吐。無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)頭暈，無(wú)胸悶憋氣。伴乏力，于4月10日急診就診。診為“闌尾炎”，行抗炎治療（用藥附后），當(dāng)日癥狀緩解不明顯，后收入院治療。4既往史和個(gè)人史既往史：既往健康，無(wú)家族性疾病史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，未到過(guò)疫區(qū)，無(wú)不良嗜好。月經(jīng)史：初次月經(jīng)為14歲月經(jīng)期3-5/28末次月經(jīng)為2011-3-155T：37.8°CP：87次/分R：21次/分BP：110/75mmHg一般狀況可。急性苦痛面容。養(yǎng)分中等。被動(dòng)體位，查體合作。結(jié)膜無(wú)蒼白。左鎖骨上未捫及腫大淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清。心律齊。腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+，反跳痛+，肌驚惶-，肝脾肋下未捫及，叩診肝上界在胸骨右緣第5肋間，肝區(qū)及雙腎無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音6次/分。雙下肢無(wú)水腫。體格檢查6常規(guī)檢查WBC：14.17×109/LN%：85.2%淋巴細(xì)胞百分率：9.9%嗜酸性粒細(xì)胞百分率：0.1%白血紅蛋白：111g/LPCT：0.31ng/mlPT：13.9sAPTT:28.2SAPTT比值：1.087診斷和用藥狀況住院診斷：局限性腹膜炎、局限闌尾炎、早孕治療：急診手術(shù)治療用藥史：急診用藥：2011年4月10日用藥1天0.9%氯化鈉注射液250ml左氧氟沙星注射劑0.3givdripqd0.9%氯化鈉注射液100ml西咪替丁注射液0.2givdripqd8用藥狀況急診用藥：0.9%氯化鈉注射液100ml拉氧頭孢注射劑1.5givdripbid替硝唑注射液100mlivdripqd鹽酸山莨菪堿注射液10mgimst9住院用藥：麻醉用藥：硬膜外麻醉用利多卡因共11ml0.9%氯化鈉注射液250ml頭孢西丁鈉粉劑2givdripbid共用3天4月12-14日住院后4月17日查出懷孕。用藥狀況10問(wèn)題探討1.妊娠期抗感染藥物應(yīng)用原則？2.FDA妊娠用藥分級(jí)為B類(lèi)的抗感染藥物有哪些？3.本例中所用藥物是否會(huì)對(duì)胎兒造成影響？病人詢(xún)問(wèn)是否須要終止妊娠應(yīng)如何回答？11妊娠期抗感染應(yīng)用原則（1）可單獨(dú)用藥的不聯(lián)合用藥。（2）用結(jié)論較精確的藥物（如無(wú)孕婦禁忌），不用不了解的新藥。（3）能用小劑量不用大劑量。依據(jù)不同孕周盡量避開(kāi)“致敏高度敏感期”，多考慮對(duì)胎兒的影響。12FDA對(duì)妊娠的緊急性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A類(lèi)：設(shè)比照組的藥物探討中，在妊娠首3個(gè)月的婦女未見(jiàn)到藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生危害的跡象（并且也沒(méi)有在其后的6個(gè)月具有危害性的證據(jù)），該類(lèi)藥物對(duì)胎兒的影響甚微。妊娠期患者可平安運(yùn)用。

13B類(lèi)：在動(dòng)物繁殖探討中（未進(jìn)行孕婦的比照探討），未見(jiàn)到藥物對(duì)胎兒的不良影響?；蛟趧?dòng)物繁殖性探討中發(fā)覺(jué)藥物有副作用，但這些副作用并未在設(shè)比照組的、妊娠首3個(gè)月的婦女中得到證明（也沒(méi)有在其后的6個(gè)月具有危害性的證據(jù)）。有明確指征時(shí)慎用。FDA對(duì)妊娠的緊急性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)14C類(lèi)：動(dòng)物探討證明藥物對(duì)胎兒有危害性（致畸或胎兒死亡等），或尚無(wú)設(shè)比照的妊娠婦女探討，或尚無(wú)對(duì)妊娠婦女及動(dòng)物進(jìn)行探討。只有在權(quán)衡對(duì)孕婦的好處大于對(duì)胎兒的危害之后，方可運(yùn)用。FDA對(duì)妊娠的緊急性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)15D類(lèi)：已有明確證據(jù)顯示，藥物對(duì)人類(lèi)胎兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后確定有益（如該類(lèi)藥物用于挽救孕婦的生命，或治療用其他較平安的藥物無(wú)效的嚴(yán)峻疾病）。避開(kāi)應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密視察下慎用。FDA對(duì)妊娠的緊急性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)16X類(lèi)：對(duì)動(dòng)物和人類(lèi)的藥物探討或人類(lèi)的用藥閱歷表明，藥物對(duì)胎兒有危害，而且孕婦應(yīng)用這類(lèi)藥物無(wú)益，因此禁用于妊娠和可能懷孕的患者。妊娠期禁用。FDA對(duì)妊娠的緊急性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)171.妊娠緊急性2.用藥時(shí)間3.給藥途徑4.探討進(jìn)展FDA緊急性等級(jí)相關(guān)因素18妊娠期常用B類(lèi)抗感染藥物

青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南，紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素，兩性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇，甲硝唑、呋喃妥因是否B類(lèi)妊娠期就可以運(yùn)用？？？19頭孢菌素類(lèi)藥物妊娠用藥禁忌

頭孢氨芐干混懸劑禁用資料顯示，孕婦口服本品500mg后，羊水和臍帶血中均可獲得有效濃度，故孕婦禁用；哺乳期婦女口服本品500mg后乳汁中濃度約為5mg/L，故哺乳期婦女應(yīng)慎用或暫停哺乳。

SFDA藥品說(shuō)明書(shū)范本20頭孢菌素類(lèi)藥物妊娠用藥禁忌鹽酸頭孢他美酯片1.由于缺乏有關(guān)人類(lèi)胎兒的臨床數(shù)據(jù)，婦女妊娠期間，不舉薦運(yùn)用本品。若有對(duì)該藥敏感的微生物嚴(yán)峻感染時(shí)，必需充分權(quán)衡利弊

2.在乳汁中尚未發(fā)覺(jué)本品的代謝物。SFDA藥品說(shuō)明書(shū)范本21頭孢菌素類(lèi)藥物妊娠用藥禁忌注射用頭孢地嗪鈉：妊娠期和哺乳期婦女不宜運(yùn)用。汕頭金石粉針劑有限公司22頭孢菌素類(lèi)藥物妊娠用藥禁忌注射用硫酸頭孢匹羅禁用體外探討已證明頭孢匹羅可通過(guò)人的胎盤(pán)，因此妊娠期間應(yīng)禁用本品。試驗(yàn)動(dòng)物探討尚未發(fā)覺(jué)對(duì)于生殖、胚胎或胎兒發(fā)育、妊娠過(guò)程及圍產(chǎn)期、產(chǎn)后發(fā)育的干脆或間接的有害影響。本品可經(jīng)人乳排出，故應(yīng)中止本品治療或停止喂乳。蘇州東瑞制藥有限公司231.受精后1周著床，2周形成胚泡：這一階段是“全”或“無(wú)”的影響，即自然流產(chǎn)或無(wú)影響。2.受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最簡(jiǎn)潔受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)峻畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會(huì)造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對(duì)胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異樣或誕生后生存適應(yīng)不良。24人胚胎發(fā)育中的致畸敏感期不敏感期：受孕后2周內(nèi)（末次月經(jīng)的第14-28天）敏感期：受孕后3-8周（末次月經(jīng)的第5-10周）。主要器官畸形的最緊急時(shí)期均在此期，如腦在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心臟在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。低敏感期：受孕后9-38周（末次月經(jīng)的第11-40周）。25人卵細(xì)胞受精到受精卵卵裂后植入的過(guò)程受精4-5天植入:受精11～12天完成著床:受精后6-8天26不敏感期受孕后2W敏感期受孕后3-8W低敏感期受孕后9-38W妊娠12周末以前稱(chēng)早期妊娠；第13-27周末稱(chēng)中期妊娠；第28周及其后稱(chēng)晚期妊娠。27該孕婦用藥分析左氧氟沙星、拉氧頭孢、替硝唑均為C類(lèi)，西咪替丁、利多卡因、頭孢西丁為B。

初次月經(jīng)為14歲月經(jīng)期3-5/28末次月經(jīng)為2011-3-15用藥時(shí)間4月10日

依次推算出排卵日期---推算出受孕日期---推算出用藥時(shí)間是否是致畸敏感28終止妊娠與否相關(guān)因素1.藥物及外來(lái)影響的評(píng)估2.年齡3.既往生育史（流產(chǎn)史）4.個(gè)人意愿。。。。。。綜上，確定本例病人建議29請(qǐng)您評(píng)價(jià)會(huì)診看法產(chǎn)科會(huì)診看法：1.留意尿孕檢查2.保胎無(wú)憂(yōu)片4片口服每日三次3.葉酸片0.4mg口服每天一次應(yīng)當(dāng)用保胎藥物么？30小結(jié)1.簡(jiǎn)潔病例引出妊娠期用藥平安的問(wèn)題

2.具體化、拓展學(xué)習(xí)方法

其他藥物的妊娠用藥分級(jí)3132一例Stevens-Johnson綜合征332008年10月29日-30日，黃XX（女，20歲）在北京某三甲醫(yī)院運(yùn)用了某藥廠藥品——甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液（0.3g)。輸液后第一天，起先出現(xiàn)眼睛難過(guò)、怕光、無(wú)法睜開(kāi)等癥狀。二次輸液后當(dāng)晚，患者在學(xué)校宿舍出現(xiàn)半昏迷，且身體表面起先起紅點(diǎn)、紅斑、水泡等。后經(jīng)過(guò)北京市佑安醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院的診斷，確定為Stevens-Johnson綜合征(SJS)。34Stevens-Johnson綜合征(SJS)35Stevens-Johnson綜合征(SJS)36Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)多形糜爛性紅斑的一型免疫復(fù)合物所致的一種過(guò)敏性疾病主要表現(xiàn)：嚴(yán)峻的多形性紅斑，可累及皮膚與粘膜，包括口、鼻、眼、陰道、尿道、胃腸道和下呼吸道粘膜嚴(yán)峻的系統(tǒng)性疾病死亡率3-15%37病損可能持續(xù)2-3周偽膜可引起結(jié)瘢和受累器官的功能障礙食管廣泛受累者會(huì)發(fā)生食管狹窄呼吸道的粘膜脫落可誘發(fā)呼吸衰竭眼睛的并發(fā)癥：角膜潰瘍和前葡萄膜炎，中至重度的角膜炎或全眼球炎可導(dǎo)致失明，發(fā)生率為3-10%Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)38病史、癥狀、體征

典型的表現(xiàn)為發(fā)病之初有非特異性的上呼吸道感染

1）通常有1-14天的前驅(qū)癥狀，期間可有發(fā)熱、喉嚨痛、畏寒、頭痛和全身不適2）有時(shí)嘔吐和腹瀉是顯著的前驅(qū)癥狀

39皮膚粘膜的損害特點(diǎn)：突然急性發(fā)生的，在2-4周最為嚴(yán)峻，典型的皮膚損害是無(wú)搔癢性。口腔受累和/或粘膜受累可能會(huì)特殊嚴(yán)峻，以致于不能吃喝。泌尿生殖器受累的患者常訴說(shuō)排尿困難或不能完全排空。病史、癥狀、體征40典型的癥狀：咳嗽，有厚的膿性痰，頭痛，不舒適，關(guān)節(jié)痛。皮疹：起先是斑疹，以后發(fā)展為丘疹、小囊泡、大水皰、風(fēng)疹塊、或融合性的紅斑。病史、癥狀、體征41SJS病因

可能與多種藥物、病毒感染和惡性腫瘤有關(guān)成人或中年以上人群與藥物與腫瘤顯著相關(guān)兒童與感染顯著相關(guān)

約有一半的案例與藥物引起有關(guān)，常引起藥物有NSAIDS、抗癲癇藥物、降尿酸藥、磺胺類(lèi)42可引起SJS的藥物

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氟康唑、制霉菌素、伏立康唑、可卡因等藥物也可引起可引起SJS的藥物

44立刻停藥、支持對(duì)癥1.立刻停用可疑藥物2.體液及養(yǎng)分補(bǔ)充3.難過(guò)處理4.藥物治療：類(lèi)固醇藥物SJS治療

45特殊留意事項(xiàng)1必需重視SJS的診斷，因?yàn)樵缙诒静】赡苁遣粐?yán)峻的，極易誤診，有相關(guān)靶器官或粘膜受累者