中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-淋證

淋證2020/12/1811、掌握淋證的定義、臨床特征、診斷要2、點(diǎn)及鑒別診斷、各型證治熟悉病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)、治療原則3、了解淋證的預(yù)防與調(diào)護(hù)目的要求：2020/12/182一、定義淋證是指小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹的病證。2020/12/183二、歷史沿革（一）淋之名稱，始見于《內(nèi)經(jīng)》。（二）漢代張仲景在《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中稱其為“淋秘”，將其病機(jī)歸為“熱在下焦”，并在《金匱要略·消渴小便不利淋病篇》中對本病的癥狀作了描述。（三）隋·巢元方指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”這種以腎虛為本，膀胱熱為標(biāo)的淋證病機(jī)分析，成為多數(shù)醫(yī)家臨床診治淋證的主要病機(jī)理論。（四）唐代《千金要方》、《外臺秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋；宋代《濟(jì)生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。2020/12/184三、討論范圍類似于西醫(yī)學(xué)所指的急、慢性尿路感染，泌尿道結(jié)核，尿路結(jié)石，急、慢性前列腺炎，化學(xué)性膀胱炎，乳糜尿以及尿道綜合征等病證。2020/12/185四、病因病機(jī)(一)、病因

下陰不潔，穢濁之邪從下侵入機(jī)體，上犯膀胱小腸邪熱、心經(jīng)火熱、下肢丹毒等熱邪傳入膀胱多食辛熱肥甘

嗜酒太過發(fā)為淋證2．飲食不節(jié)1．外感濕熱脾胃運(yùn)化失常，積濕生熱下注膀胱2020/12/1863．情志失調(diào)

情志不遂，肝氣郁結(jié)膀胱氣滯，氣化不利4．稟賦不足或勞傷久病稟賦不足，腎與膀胱先天畸形多產(chǎn)多育、久淋，或妊娠、產(chǎn)后久病，勞傷過度，房事不節(jié)脾腎氣虛膀胱容易感受外邪而致本病2020/12/187病位：腎、膀胱，與肝脾有關(guān)基本病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利病性：實(shí)證——濕熱、氣滯虛證——脾腎不足虛實(shí)夾雜

*久病，熱傷陰，濕遏陽——正虛邪戀

*正虛易感外邪2020/12/188病機(jī)轉(zhuǎn)化：虛實(shí)轉(zhuǎn)化虛正氣不足，實(shí)邪易客實(shí)實(shí)濕熱未盡，正氣已傷虛各類型間轉(zhuǎn)化熱淋熱傷血絡(luò)血淋石淋并發(fā)血淋、熱淋2020/12/189總歸：“腎虛，膀胱熱”2020/12/1810五、診斷臨床癥狀：膀胱刺激征（小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛）體征可有發(fā)熱（感染）小腹壓痛（膀胱炎）腰痛:腎叩擊痛（腎結(jié)石、腎盂炎、腎積液等）?多見于已婚女性，每因疲勞、情志變化、不潔房事而誘發(fā)。實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)2020/12/1811尿路感染：膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長。導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)10/ml清潔中斷尿定量培養(yǎng)10/ml。臨床上無尿感癥狀，則要求2次以上中段尿培養(yǎng)，結(jié)果細(xì)菌數(shù)均10/ml，且為同一均種，才能確定為真性細(xì)菌尿。有明顯尿路刺激征婦女，尿中有較多白細(xì)胞，如中段尿含菌數(shù)10/ml，亦可確診55522020/12/1812六、鑒別診斷（一）淋證與癃閉的鑒別二者都有小便量少，排尿困難之癥候，但淋證尿頻而尿痛，且每日排尿總量多為正常；癃閉則無尿痛，每日排尿量少于正常，嚴(yán)重時(shí)甚至無尿。但癃閉復(fù)感濕熱，?？刹l(fā)淋證；而淋證日久不愈，亦可發(fā)展成癃閉2020/12/1813（二）血淋與尿血的鑒別血淋與尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血等癥狀。其鑒別的要點(diǎn)是有無尿痛。尿血多無疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍，故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。2020/12/1814（三）膏淋與尿濁的鑒別膏淋與尿濁在小便渾濁癥狀上相似。但后者在排尿時(shí)無疼痛滯澀感，可資鑒別。即若《臨證指南醫(yī)案·淋濁》所言：“大凡痛則為淋，不痛為濁。”2020/12/1815淋證的證侯特征：小便頻數(shù)、急迫、短澀、刺痛、淋瀝不盡，小腹拘急，痛引腰腹。七、辨證論治2020/12/1816（一）辨六淋：熱淋：尿時(shí)灼熱刺痛。血淋：溺血而痛氣淋：少腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿有余瀝。石淋：小便排出砂石為主癥，尿時(shí)中斷，尿線變細(xì)，或伴腎絞痛征。勞淋：病程長，小便淋瀝不已，遇勞即發(fā)。膏淋：小便如米泔水或滑膩如脂膏。2020/12/1817（二）辨淋證虛實(shí)：從病程、癥狀、脈象等方面辨別。實(shí)證系濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化不利所致，病程較短，主要表現(xiàn)為小便澀痛不利，苔黃舌紅，脈實(shí)數(shù)；虛證系脾腎兩虛，膀胱氣化無權(quán)，病程長，主要表現(xiàn)為小便頻急，痛澀不甚，苔薄舌淡，脈細(xì)軟。2020/12/1818（三）虛實(shí)轉(zhuǎn)化過程中，辨標(biāo)本虛實(shí)之主次及六淋相互兼見在淋證虛實(shí)轉(zhuǎn)化過程中，每多虛實(shí)夾雜，故必須分清標(biāo)本虛實(shí)的主次。如由實(shí)轉(zhuǎn)虛的初期多為實(shí)多虛少，以后漸為虛多實(shí)少；虛證兼感新邪，一般多為本虛標(biāo)實(shí)證，但亦可暫時(shí)出現(xiàn)以標(biāo)實(shí)為主者。各種淋證除自身的虛實(shí)轉(zhuǎn)化外，六淋往往互見。如：石、膏、血淋可兼見熱淋癥狀；熱、石、膏淋可伴血淋，勞淋因復(fù)感、疲勞、情志而發(fā)作時(shí)，可見血淋、熱淋、氣淋（實(shí)）證候；諸淋日久皆可見勞淋、氣淋特征。2020/12/1819（二）治療要點(diǎn)1、治分虛實(shí)：治療原則：實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益具體方法：實(shí)：清熱利濕、清熱涼血、通淋排石、利氣疏導(dǎo)虛：健脾益氣、益腎補(bǔ)虛、益氣養(yǎng)陰治療注意：清利勿太過，以防傷陰損氣補(bǔ)不宜過膩，以防濕熱留戀2020/12/18202、急則治標(biāo)，緩則治本治當(dāng)先標(biāo)后本或標(biāo)本兼顧。虛實(shí)夾雜時(shí)，治標(biāo)治本應(yīng)有側(cè)重。一般標(biāo)急者，先予治標(biāo)，標(biāo)證緩解轉(zhuǎn)予治本；若標(biāo)邪不著，則標(biāo)本兼顧治療。2020/12/1821八、分證論治熱淋癥狀：共癥+熱淋特征+濕熱舌脈小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛。腰痛拒按，寒熱起伏、口苦、嘔惡，便秘，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)辨證要點(diǎn)：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司2020/12/1822治法：

清熱利濕通淋方藥：

八正散加減：（1）若舌苔厚膩者，可加蒼術(shù)、黃柏，以加強(qiáng)其清化濕熱的作用。（2）若兼心煩，口舌生瘡糜爛者，可合導(dǎo)赤散，以清心火、利濕熱；（3）若寒熱口苦嘔惡者，合小柴胡湯和解少陽。（4）傷陰者，加白茅根、生地、麥冬、知母等養(yǎng)陰清熱。（5）熱毒熾盛，入營入血，用黃連解毒湯合五味消毒飲。（6）酌加草藥：貓須草、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等清熱利濕之品。2020/12/1823石淋癥狀：共癥+石淋特征尿中時(shí)夾砂石，排尿艱澀，尿時(shí)疼痛，或排尿時(shí)突然中斷，尿線變細(xì)。或腎絞痛。尿中帶血，舌質(zhì)紅，苔黃薄，脈弦。久病氣虛：神疲乏力，面色少華陰虛：五心煩熱，腰酸隱痛辨證要點(diǎn)：濕熱蘊(yùn)積，煎熬尿液，煉為砂石，梗阻尿路2020/12/1824治法：清熱利濕，通淋排石方藥：石葦散加減：加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金排石消堅(jiān)加行氣補(bǔ)氣藥有助于推動(dòng)砂石的排出加大黃、枳殼促進(jìn)蠕動(dòng)，有助排石腎絞痛加芍藥、甘草緩急止痛加臺烏、木香行氣止痛加田七、琥魄末去瘀止痛尿血加小薊、生地、藕節(jié)、葉下珠涼血止血病久氣血兩虛合八珍湯2020/12/1825氣淋實(shí)證癥狀：共癥+氣滯之實(shí)證小便澀滯，淋瀝不盡，少腹?jié)M痛，情志不舒，苔薄白，脈沉弦。辨證要點(diǎn)：情志怫郁，氣機(jī)郁結(jié)，膀胱氣化不利治療：利氣疏導(dǎo)方藥：沉香散加減：若肝郁氣滯癥狀重，胸脅脹滿，可加香附、郁金、青皮、烏藥等。日久氣滯血瘀，加紅花、赤勺、牛膝活血行瘀平時(shí)可用合歡花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手花等泡茶2020/12/1826虛證癥狀：共癥+氣淋虛癥特征+脾虛證候少腹墜脹，尿有余瀝，氣短聲低，面色晃白，納少神疲，腹脹便溏，舌淡脈虛細(xì)辨證要點(diǎn)：中氣不足，氣虛下陷，不能攝納治法：補(bǔ)中益氣升提方藥：補(bǔ)中益氣湯加減：可選牛大力、千斤拔、雞血藤、首烏、寄生等補(bǔ)氣血健腰腎而不膩之品氣血兩虛兼腎虧，用八珍湯倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益氣養(yǎng)血，脾腎雙補(bǔ)2020/12/1827血淋：實(shí)證癥狀：共癥+血淋特征+實(shí)熱癥狀小便澀痛，尿色紅赤，如洗肉水，或有血塊，腰腹疼痛心煩，苔黃，脈數(shù)辨證要點(diǎn)：濕熱下注膀胱，熱盛傷絡(luò)，迫血妄行治法：清熱通淋，涼血止血方藥：小薊飲子加減：可加車前草、旱蓮草、白茅根、珍珠草、玉米須、薺菜等清熱利尿涼血止血。血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血2020/12/1828虛癥癥狀：共癥+血淋特征+陰虛癥狀尿血，尿道澀痛不明顯，腰膝酸軟，心煩失眠，口干咽燥，舌紅干脈細(xì)數(shù)辨證要點(diǎn)：病延日久，耗傷腎陰，陰虛火旺，灼傷絡(luò)脈治法：滋陰清熱，補(bǔ)虛止血方藥：知柏地黃丸加減：可加阿膠、旱蓮草、女貞子、生地、西洋參2020/12/1829膏淋實(shí)證癥狀：共癥+膏淋特征+濕熱實(shí)證癥狀小便混濁如米泔水，尿道澀熱疼痛，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)辨證要點(diǎn)：濕熱下注，阻滯脈絡(luò)，脂液不循常道治法：清熱利濕，分清泌濁方藥：程氏萆解分清飲加減：少腹脹，尿澀不暢，加烏藥、青皮、枳殼、延胡夾血者，加小薊、藕節(jié)、茅根、薺菜2020/12/1830虛癥癥狀：共癥+膏淋特征+脾腎虛癥狀反復(fù)發(fā)作，淋出如脂，澀痛不顯，形瘦神疲、頭昏、乏力、腰膝酸軟，舌淡，苔膩，脈細(xì)弱無力。辨證要點(diǎn)：腎虛下元不固，不能制約脂液，脂液下泄治法：補(bǔ)虛固澀（健脾補(bǔ)腎固澀）方藥：膏淋湯加減：頭昏、乏力為主，加黃芪、白術(shù)、升麻補(bǔ)氣升清煩熱口干、脈細(xì)數(shù)，加知母、黃柏、龜板脾腎兩虛，中氣下陷，腎失固澀，合補(bǔ)中益氣湯2020/12/1831勞淋癥狀：共癥+勞淋特征+脾腎虛癥候小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)，神疲乏力，腰膝酸軟，舌淡脈細(xì)弱。辨證要點(diǎn)：脾腎兩虛，濕熱留戀治法：健脾益腎方藥：無比山藥丸加減：脾虛下陷，加補(bǔ)中益氣湯腎陰虛，加知柏地黃丸腎陽虛，加右歸丸2020/12/1832心勞淋：小便滯澀，小腹微脹，心悸氣短，失眠多夢，口干咽燥，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)乃由思慮勞心過度，心營暗耗，虛火上炎，不能下交于腎治宜：益氣陰，清心火方用：清心蓮子飲，伴血尿合導(dǎo)赤散2020/12/1833九、預(yù)防與調(diào)攝增強(qiáng)體質(zhì)，注意衛(wèi)生十、回顧與展望尿路感染的防治常用清熱利濕通淋藥：黃柏、淡竹葉、澤瀉、車前、滑石、苡米、木通、萆薢、土茯苓、燈心草、通草、瞿麥、扁蓄、豬苓、通草、石葦、金錢草、玉米須、豬籠草、貓須草、木棉花等2020/12/1834淋證病例1男性，42歲，海南島人，1998年9月7日入院主訴：尿痛，尿頻，血尿，劇烈腰腹疼痛二天。現(xiàn)病史：前二天烈日下勞動(dòng)，大量汗出后，小便量偏少，尿色黃赤，繼而出現(xiàn)腰腹劇烈疼痛，放射至下肢，伴嘔吐，疼痛持續(xù)不解，并見尿色紅赤如洗肉水，尿意頻頻，尿時(shí)刺痛，尿線變細(xì)，尿意難盡，口苦口干，煩躁，舌紅苔黃厚粗糙，脈弦數(shù)。體查：心肺未發(fā)現(xiàn)異常。腹軟，臍左側(cè)腹輸尿管中段壓痛，少腹輕度壓痛。無浮腫。理化檢查：全程肉眼血尿。尿液鏡檢RBC++++，WBC++，蛋白+-。血常規(guī)：WBC1.2x10，中性球88%。B超：左腎輕度積液，左輸尿管積液，左腎、輸尿管多發(fā)性結(jié)石。92020/12/1835淋證病例2女，19歲，1994年4月12日入院。主訴：小便頻數(shù)，灼熱刺痛伴腰痛5天?，F(xiàn)病史：患者1994年4月6日因白帶量多，前陰瘙癢，用溫水沖洗，次日出現(xiàn)小便頻數(shù)，灼熱刺痛，伴腰痛，來我院內(nèi)科門診，尿常規(guī)示白細(xì)胞+++/HP，紅細(xì)胞+/HP，蛋白+，中段尿培養(yǎng)見腐生性葡萄球菌，菌落計(jì)數(shù)215000個(gè)菌落/ml，按“泌尿系感染”予氟哌酸0.2克，每日三次，中藥八正散加減內(nèi)服5