孫立彬：傷寒論中津液鏈的講解

孫立彬：傷寒論中津液鏈的講解講者簡介孫立彬，男，主治中醫(yī)師，北京孔醫(yī)堂中醫(yī)門診部，畢業(yè)于河北中醫(yī)學院，北京市中醫(yī)藥學會師承工作委員會委員，孔伯華名家研究室，胡希恕名家研究室成員，臨床善用經方治療常見病。學術上重視整體觀念，臨床中強調辨方證與病機相結合。既重視獨特癥狀在每個疾病發(fā)展過程中所代表的病機，又重視每個疾病發(fā)展變化過程中的整體規(guī)律。從經典入手，結合中醫(yī)內科學理論體系，化繁于簡，力求從簡單入手論治疾病。中醫(yī)家推薦清代醫(yī)家陳修園在《醫(yī)學三字經》中說，“長沙論，嘆高堅，存津液，是真詮”，認為存津液為治傷寒之要，頗得后世醫(yī)家贊許。今日孫立彬老師發(fā)皇其義，更提出“調津液”一說，從津液鏈的角度，在《傷寒論》常見癥狀中提煉了津液盛衰、輸布和循行異常的核心病機，并通過桂枝去桂加茯苓白術湯、桂枝二越婢一湯、麻黃升麻湯臨床運用實例彰顯其用，可謂善學者矣。薦與同道共參。錄音原文翻譯稿：各位老師、各位師兄，今天借李老（李士懋）的學術傳承平臺談談我對傷寒的一些認識，希望能給大家一些啟發(fā)。一、一步一步識傷寒對《傷寒論》的認識，應該是從大學開始的，可惜那會兒年輕，覺得它遠離臨床，所以并沒有什么明確的認識，僅僅只是按考試要求背誦了條文。唯一能夠回憶起來的案例是老師用越婢加術湯治療腎炎的一個案例。我當時想的就是越婢加術湯可以治療水腫，是從病的角度去接觸傷寒的。畢業(yè)以后，用《傷寒論》的機會也不是很多，當時中醫(yī)圈里可能更多的是從溫病的角度去考慮一些問題。我最開始是在基層，西藥用得多，偶爾用中藥也是銀翹散、桑菊飲等。記得我還沒有畢業(yè)時，有一次母親感冒，我發(fā)現有往來寒熱的特點，當時是找老家一個信任的像不像《傷寒論》里少陽的小柴胡證？”結果他說：“你懂什么呀？什么叫小柴胡，什么叫少陽??？不是這個。”然后開了荊芥、防風這一類的方子?？赡軓哪莻€時候就形成了疑問，《傷寒論》究竟能不能治??？再接觸《傷寒論》，是學習劉渡舟老師的理論體系，還有郝萬山老師講課的視頻。這時才感覺《傷寒論》是一個完整的體系，應該是可以治療一些疾病的。繼續(xù)學習，就涉及到一些六經實質的問題，這是我們在討論過程中都繞不出去的一個坎。在那個時候，這是從經絡馬上想的就是手太陽在哪，然后覺得跟這些條文又很難對應起來。這種情況下，再研究《傷寒論》，感覺還是很陌生，于是就放下了。之后就接觸到胡老的體系，跟著馮老學了兩三年，方證體系就占據了思維的主導，會從方證的角度去考慮一些問題，可以用經方來治療一些臨床常見病。比如桂枝湯、大小青龍湯、理中湯、苓桂術甘湯等的應用。從臨床的直接應用來說，我覺得方證是非常好的一個入門手段。在學習和交流中，我思考了一些問題，存在一些困惑。胡老解釋27條說，“此無陽也”的“陽”不是說陽氣，而是說津液。我就繞不過這個彎來，總覺得陽就應該有熱。還有一次和老師交流時，他說《傷寒論》不就是兩句話，一個保胃氣，一個存津液。再回來讀劉渡舟老師的書，他也在聊一個津液鏈的問題。那么所有的問題都指向了一個核心的機理：津液。那么津液具體是什么樣的呢，這在我心里是一個疑問。隨著自己用《傷寒論》的頻率增大，就會探討一些原文。說到津液的第一條就是“凡病若發(fā)汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，陰陽亡與和。以津液為主體，疾病的發(fā)展過程中出現病態(tài)就是津液的一種消亡，我們治病的目的就是使津液和，回到它原有的體系。我當時是從這個角度去理解津液，還只是一個概念。接著我又遇到了一個老師，他對《傷寒論》疾病的認識跟我們平常有所不同。比如同一個病人的舌苔、脈象，我說的是寒或熱，他說的是潤或燥。我百思不得其解，看了一個星期以后，我突然間就想到了，這個潤和燥的后面是不是有一個對應的載體呢，這個載體是不是人體的水液呢？老師說，把水改成津液，這樣就符合《傷寒論》的原文了。那一刻我突然間就有點明白了什么叫津液、什么叫潤燥。通過從潤燥這個角度來考慮問題時，可能就反應了背后津液循行的鏈條，這個鏈條我覺得劉渡舟老師也提到了?！秱摗泛芏鄺l文，比如“大下之后，發(fā)汗，小便不利，亡津液故也”，“脈浮數者，法當汗尺中脈微，此里虛。須表里實，津液自和，便自汗出愈”，仲景一直在強調津液肯定是活動的，那津液鏈條的形式就出來了。二、從津液角度識傷寒既然已經有了物質基礎，那這個津液就要和中醫(yī)理論學的“氣血津液就是陰液。而《傷寒論》里的津液，不僅僅是陰液的問題，更應該是活力的問題。按照胡老的理論體系來說，津液屬陽，這個陽就更能表明與陰液的區(qū)別。從這個角度切入，對《傷寒論》的六經，我也有了一個認識，它是從正邪角度來分的。當然對六經的認識，比如說劉渡舟老師學派會涉及到經絡，而馮老的方證學說涉及到表里和半表半里的一些定位，如果能夠在這些基礎上再把正邪加進去，我覺得會更豐滿一點。僅是津液的喪失，有時有精神上的喪失。比如條文只提到了“但欲類的問題，比如說他只是精神上的抑制，導致了整體的壅塞狀態(tài)，這是我的一個認識，不一定準確。而厥陰病大多是在聊一些局部癥狀，比如說局部的厥、咽痛、下利、噦，這些局部癥狀就是身體暫時的虛損，導致影響整體的抗邪能力。治療上，比如白頭翁湯、桔梗湯，甘草湯等等都是針對局部，先解決局部問題，在津液恢復的狀態(tài)下，再來考慮整體。三、對津液鏈的認識這是從框架上來認識津液，只是談到了《傷寒論》?；仡^再看“痙”是津液的缺乏導致津液的輸布不利，肌肉間的津液的缺乏，“暍”是暑濕導致的流動不暢，“濕”是津液停留而不再流動的表現形式，包括水氣、痰飲，可能都是這方面的問題。百合病里有說，“百脈一宗，悉致其病”，這個“宗”有的人說是氣血，我覺得這應該是說所有的疾病發(fā)展都有一個基點，這個基點就是津液。因為治療上有這么一個說法，“見于陰者，以陽法救之；現于陽者，以陰法救之”。治療百合的方子基本上都是一些補陰的方子，比如說百合地黃湯、百合知母湯。那另一方面，治療水氣病的方子里幾乎很少有滋陰的東西，無論黃芪類方、茯苓類方，還是越婢加術類方。這樣的話，我覺得陰陽代表的就是潤燥的問題了。中醫(yī)基礎理論的病機學說里提出重要的一點，津液代謝失常，我覺得這個可能就是認識《傷寒論》一個核心的機理。我們認識《傷寒論》，可能是從癥狀入手的，再深入一點，涉及到病機的話可能就是津液了。當津液出現病態(tài)，即“亡津液”，有時并不是津液的缺失，還有津液分布不均的情況。比如五苓散證，出現口干不欲飲。整體是不缺乏津液的，但分布出現了問題，有需要的地方津液少，不需要的地方津液多，這也叫亡津液，這也是我對津液鏈的一個認識。很多人提出“保胃氣、存津液”，我覺得“調津液”會更準確一點。《傷寒論》多數方子都是用來調整津液的，比如說麻黃湯、桂枝湯，這兩個方子的著眼點是表寒比較重，當然二者也是有區(qū)別的。麻黃湯證的表現，津液整體被束縛，寒主收引，這種情況下，我們要從表解，從汗解，也是從水液入手。而關于桂枝湯的第12條、第42條、第45條第95這些詞，提示的是指揮系統(tǒng)和執(zhí)行系統(tǒng)出現了不調和。這里的“陽浮陰弱”，我是這樣理解的，氣是往上頂的，血是少的，這樣指揮系統(tǒng)和執(zhí)行系統(tǒng)就出現了不調和，桂枝湯就是用來調和的，一方面把陰液充實起來，另一方面解表。如果把桂枝調整津液里陰的這部分的功能加上，就很好理解太陰中風用桂枝湯的說法了。包括桂枝湯的很多變方，比如桂枝加芍藥湯、小建中湯，為什么是從桂枝湯變過來呢？我覺得從陽浮陰弱這個理論去看，陰弱要補陰，陽浮要解表，這應該是有一定道理的。使津液恢復到正常軌道。五苓散更多的是針對散水，水液不能上達就會渴，向下的氣化不利就會小便不利，這是從氣化的角度來對津液進行了重新的輸布。豬苓湯是純利小便，已經不管表癥了。防己茯苓湯也是這樣的，治療表虛水氣不利。關于越婢湯，我聽過一個戲說，越婢湯是“越過脾”的意思。因為在《黃帝內經》里對水液輸布的認識是兩條通道，第一條通道是通過脾的升清到肺等，第二條通道是肺腎三焦這條通道。有時我們不需要脾參與，比如咳喘，水液積聚在肺，通過肺腎三焦這個通道，迅速把水拉下去，這樣治療會更迅速一些。比如越婢加半夏湯可以用在肺脹、咳嗽。為什么要越婢加術呢？肺腎三焦這條通道我們救急情況下可以用，但正常情況下還是應該回到主流的脾的通道里來，所以再加術，這是從方子的角度來說。四、案例舉隅每個人的門診病種不是那么廣泛，可能某個方子我會用到很多，但某個方子可能沒有在臨床實踐過，所以后面這些例子只是從經驗的角度給大家一些拓展。從太陽病來說，方子用得最多的往往不是桂枝湯、麻黃湯。我現在在寧波工作，環(huán)境是多雨多濕的，所以這里的人偏濕比較多，當他有外感時，首發(fā)癥狀往往不是典型的太陽傷寒或太陽中風。我原來在北京時用桂枝去桂加茯苓白術湯的機會很少，北京的氣候是干燥的，而在寧波幾乎每天都用。第一次用是給一個朋友，感冒二十多天，一直反反復復，卡他癥狀不是很明顯，身上乏力，頭重，嗓子不舒服，不想吃東西。這種病有時判斷起來非常難，如果稍微辨得不準確一點，就辨到小柴胡湯證去了，因為有胃氣不和的癥狀。但是看一下第28條原文，病人都會告訴你用過發(fā)汗類的感冒藥或板藍根，但是其表現仍是“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，心下滿”，只是滿和食欲不振區(qū)分起來比較困難。當時他的癥狀基本上就是與28條原文一樣，我就開了桂枝去桂加茯苓白術湯。白芍、白術、茯苓等，我直接就開40g，因為原方就有三兩。過了三四天，他說吃了藥第二天就好了，神清氣爽。他感冒用過藥后，全身的正氣就會充足地調動，但是可能有不正確的調動，調動到了身體的上部，下不來了，鏈條就被卡住了。并不是水多水少的問題，而是中此時如果用桂枝，就會出現方向性的錯誤，桂枝是向外散的，這個通道已經用過了，沒有作用了。剩下另外一條通道就是利小便，就急需把水收回來，芍藥味酸，是往里收的。如果不去桂枝，既往里收往下走，同時又往上走，就會出現津液不知道往哪個方向走的問題。所以必須把桂枝去掉，把津液往里一收，茯苓、白術益氣健脾一拉動，津液鏈條就恢復了正常，后續(xù)缺什么補什么，就是很自然的問題了。很多病人都是這樣的表現，所以這個方子使用以后，我迅速抓住了它的辨證要點，津液在上下不來，主要的表現是頭痛。第二個從津液角度用得多的方子是桂枝二越婢一湯，最開始是用到自己身上。我理解不了第27條原文，但是我總有一個困惑，臨床上單純的風寒或風熱感冒的病人非常少，最多見的是既有寒又有熱的感冒，比如既流清涕，嗓子又疼，單純用風寒還是風熱的方子都比較麻煩。我經常就會這樣，感冒了第二天就會化熱，流清鼻涕的同時嗓子疼得不得了。我就試了一下桂枝二越婢一湯，立竿見影。后來我總結比如流清涕，怕冷這些表證是存在的，但是“熱多寒少”，我的理解是熱的癥狀表現遠大于發(fā)熱惡寒的表現，比如嗓子痛遠超過了流鼻涕這個癥狀，這是從原文去看。從藥的方向性去看，桂枝湯解表，越婢湯拉動了肺腎通道，這時喝水立刻就能把水補進去。之后我就鋪開了用這個方子，用在什么地方呢？第一，就像這種類型的感冒，在寧波少見，在北方常見，現在北京的朋友感冒，我?guī)缀蹙褪情_這個方子，反饋效果很好。第二，寧波有很多鼻炎患者，尤其是鼻竇炎，流膿鼻涕的，這個方子我用在這上面很多，我把它作為一個類似熱型鼻炎的主方來使用。我舉的兩個例子都反應了太陽篇津液異常的變化。用傷寒的原文來說，應該是第16現了津液異常的調動，也就是所謂的“壞病”?！秱摗防镏赋隽嗽加檬裁捶阶?，壞病了用什么方子，是從經驗的角度去認識。其他比如水氣篇，用防己茯苓湯治療一個女性臉上肌肉的跳動，包括用木防己湯、己椒藶黃湯等，但是作為基層門診，不會有那么多相對比較重的病人。所以雖然有一些例子，但是我覺得還不足以作為一個論證來支撐論點，我就不再贅述了。還有一個方子可以聊一下，就是麻黃升麻湯。我們單純從津液的角度去聊麻黃升麻湯，如果要涉及到某一經，這個問題討論起來就比較復雜了。我第一次使用麻黃升麻湯時，遇到了一個照著麻黃升麻湯2012年一個上四年級的女孩，她來看病時全身瑟瑟發(fā)抖，體溫38.9℃。家長說她是化膿性的扁桃體炎，整個咽部有膿點充血。病人已經輸了五天的阿奇霉素，口服的也是阿奇霉素，但是燒還有拉肚子的一些癥狀。由于不吃東西，小孩面色就開始變得蒼白等一派虛象。家長很緊張，來看中醫(yī)的目的很簡單，就是想把孩子的脾胃調整一下，然后繼續(xù)接受西醫(yī)的治療，不相信中醫(yī)能治好這個病。我就跟她講，原文跟這個病非常像，“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止”。家長就勉強答應試一下，因為她是偷偷帶孩子來看的，家里其他人也不相信中醫(yī)。所以我壓力很大，如果治不好，就更加堅定了他們對中醫(yī)的不信任。我還是開了麻黃升麻湯這個方子，留了電話給她。一直到第三天下午，收到家長發(fā)來的感謝短信，說孩子當晚就退燒了，沒有再燒起來。從組成上來說，我覺得它是由四組藥組成的，它反應了津液運行的各個方面。第一組藥是麻桂各半湯，麻黃、桂枝、芍藥、甘草；第二組是清熱的藥，白虎湯在里面，石膏、知母、甘草；第三組藥是參同時還有拉動水液的作用；第四組藥，在這種情況下會出現津液的缺乏，所以用到當歸、玉竹一類的藥來補充身體缺乏的陰液，而黃芩、升麻就是攻的藥物。整個方子就像團隊一樣，各走各的位置，各干各的事情，把身體的不平衡的狀態(tài)扭轉過來。臨床不可能天天碰到典型的病例，所以要把它拓展，我覺得以津液為基礎的拓展會更好一點。后來我也問了一些老師，有一個老師就和我說，這個不就是一個虛實夾雜。虛實夾雜和上熱下寒這些概念在腦子里逐步成型之后，我拓展了幾個病。第一個病是扁桃體肥大，病例并不多，治療過兩例，效果也不錯。第一例是我有次從哈爾濱回北他是咽喉總是慢性的腫大，導致鼾聲如雷。當時我和他無意中聊了一句，說這個病也許我這個中醫(yī)能治。后來他就到我的門診來看了，開了藥過了兩周以后，他跟我說這個藥真的可以緩解一些，但是具體緩解到什么程度，并沒有什么指標，只是聽他的口述。第二例是老