ecmo的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛課件

ECMO的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜ICU引言ECMO治療是通過(guò)建立體外循環(huán)，用人工泵和氧合器對(duì)患者進(jìn)行對(duì)呼吸和循環(huán)支持的治療方法。自ECMO應(yīng)用以來(lái)，大大提高了對(duì)心臟功能衰竭、呼吸功能衰竭治療的成功率，已經(jīng)成為圍術(shù)期心、肺功能衰竭搶救的主要措施。隨著醫(yī)療技術(shù)、材料技術(shù)、機(jī)械技術(shù)的不斷發(fā)展，ECMO的支持時(shí)間不斷延長(zhǎng)，療效不斷提高，應(yīng)用范圍越來(lái)越廣。目前有文獻(xiàn)報(bào)道的ECMO最長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間為117天。引言ECMO作為一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)工作，需要體外循環(huán)、外科、麻醉、ICU等多專業(yè)科室的共同參與?；颊咝枰?jīng)歷ECMO安裝、維持和撤出及調(diào)整心、肺功能和內(nèi)環(huán)境的搶救過(guò)程，對(duì)于ECMO患者來(lái)說(shuō)，這些都是刺激源，會(huì)直接影響患者的身體和心理感受，所以必須對(duì)ECMO患者實(shí)施適度、適當(dāng)、科學(xué)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。一、目的與原則ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的共有四個(gè)方面：一、目的與原則ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：原則的核心是“度”字。度是平衡、兼顧、合理的意思。對(duì)于ECMO病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要著重關(guān)注：三個(gè)度。一、目的與原則ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：第一個(gè)原則是——把握適度在達(dá)到臨床需要的麻醉、鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生最小的影響。一、目的與原則ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：第三個(gè)原則是——降低影響度盡量選擇對(duì)肝、腎功能影響小、消除不依賴肝腎功能，不影響其他藥物生物降解的藥物。目錄一、目的與原則二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響三、策略及藥物選擇四、對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的。ECMO是密閉性管路系統(tǒng)，無(wú)體出血裝置。傳統(tǒng)體外循環(huán)則有儲(chǔ)血罐作為排氣裝置，是開(kāi)放式管路。二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的。ECMO維持時(shí)間1~2周，長(zhǎng)者可能會(huì)超過(guò)100天，而傳統(tǒng)體外循環(huán)一般不超過(guò)8小時(shí)。這些特點(diǎn)都會(huì)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)產(chǎn)生一定的影響。二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響在實(shí)際治療和應(yīng)用中，ECMO期間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)將發(fā)生明顯的變化：二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響在實(shí)際治療和應(yīng)用中，ECMO期間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)將發(fā)生明顯的變化：三、策略及藥物選擇ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基本策略

與傳統(tǒng)的體外循環(huán)相比，ECMO用在手術(shù)后或沒(méi)有心血管手術(shù)的患者，ECMO維持和撤離刺激較小，但進(jìn)行輔助、治療時(shí)間較長(zhǎng)，維持階段保持患者自主呼吸，要求鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度較體外循環(huán)淺，降低較大的累積藥量對(duì)機(jī)體的影響。三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：1.苯二氮卓類該類藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的副作用較小，但對(duì)某些低血容量，特別是小兒，可能會(huì)引起明顯的血壓降低。三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：2.右美托咪定

具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用。

雖然ECMO對(duì)右美托咪定有一定的吸附，但是通過(guò)調(diào)整輸入量，還是可以用于ECMO時(shí)的鎮(zhèn)靜。作用機(jī)制KamibayashiT,etal.Anesthesiology,2000,93:1345–1349鎮(zhèn)靜、催眠---藍(lán)斑核抗傷害性感受---脊髓后角抗交感活性---中樞激動(dòng)腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無(wú)呼吸抑制高選擇性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠

(NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無(wú)呼吸抑制抗交感鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動(dòng)中樞藍(lán)斑α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用右美托咪定的特點(diǎn)三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：3.阿片類藥物

嬰幼兒ECMO患者的鎮(zhèn)痛廣泛應(yīng)用阿片類藥物。？？？？

布托啡諾主要作用κ受體，對(duì)δ受體作用不明顯，對(duì)μ受體具有激動(dòng)拮抗的雙重作用對(duì)κ、δ、μ受體激動(dòng)作用強(qiáng)度比為κ：δ：μ=25：4：1布托啡諾對(duì)μ受體的激動(dòng)-拮抗是相對(duì)于芬太尼而言的受體類型親和力內(nèi)在活性μ1受體芬太尼>布托啡諾芬太尼>布托啡諾μ2受體布托啡諾>芬太尼芬太尼>布托啡諾κ受體布托啡諾>>芬太尼布托啡諾>芬太尼當(dāng)無(wú)芬太尼存在時(shí)，諾揚(yáng)只激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；當(dāng)有芬太尼存在時(shí)，在激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，由于諾揚(yáng)對(duì)μ2受體的親和力強(qiáng)于芬太尼，從而表現(xiàn)出拮抗了芬太尼的μ2受體激動(dòng)，減輕或消除呼吸抑制、軀體依賴、胃腸道抑制等副作用。ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇給藥方式起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間半衰期i.v.3~5min30min3~4hi.m.10~15min30~60min3~4h1.BaseltRC:Dispositionoftoxicdrugsandchemicalsinman,5thed.FosterCity,CA:CTI,2000.2.DershwitzM,RosowCE,DiBiasePM,ZaslavskyA.Comparisonofthesedativeeffectsofbutorphanolandmidazolam.Anesthesiology.1991Apr;74(4):717-24.3.酒石酸布托啡諾注射液說(shuō)明書鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的5~8倍1，具有一定的鎮(zhèn)靜作用靜脈給予0.5mg產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用2藥代動(dòng)力學(xué)3布托啡諾高效鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)靜肝腎代謝主要在肝臟被代謝，70%～80%的藥物通過(guò)尿液消除，僅15%通過(guò)糞便消除。ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇布托啡諾不抑制胃腸蠕動(dòng)，不易引起便秘A組：?jiǎn)岱?-8mg(50-80μg/mL)+0．125％羅哌卡因共100mlB組：布托啡諾5-8mg(50-80μg/mL)+0.9％生理鹽水共100mlC組：布托啡諾5-8mg(50-80μg/mL)+0.125％羅哌卡因共lOOmlD組：不采用術(shù)后鎮(zhèn)痛，感覺(jué)疼痛時(shí)肌注哌替啶50mg。E組：全靜脈麻醉組患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物成分同A組研究結(jié)果：布托啡諾術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低，對(duì)胃腸動(dòng)力恢復(fù)影響更小。郎堡等.不同硬膜外鎮(zhèn)痛方法對(duì)上腹部手術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,1(2):18-20ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響免疫研究方法：10例外科手術(shù)患者，麻醉前抽取肘靜脈血樣，分離得到單個(gè)核細(xì)胞（PBMCs），隨機(jī)分為4組。B1、B2、B3組分別給予1ng/mL、10ng/mL、100ng/mL布托啡諾，C組為空白對(duì)照組。細(xì)胞培養(yǎng)48h后采用四色熒光流式細(xì)胞技術(shù)測(cè)定Th1、Th2細(xì)胞比例。注：*表示與C組比較，P<0.01**研究顯示：臨床相關(guān)劑量（1~10ng/ml）的布托啡諾對(duì)Th細(xì)胞分化無(wú)明顯影響，無(wú)免疫抑制。100ng/ml組在體外影響Th細(xì)胞分化，但遠(yuǎn)超臨床上常規(guī)使用劑量胡志強(qiáng).不同濃度酒石酸布托啡諾對(duì)T輔助淋巴細(xì)胞分化的影響.臨床麻醉學(xué)雜志.2013,29(7):646-748.ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇布托啡諾在ICU鎮(zhèn)痛的臨床優(yōu)勢(shì)小結(jié)布托啡諾高效鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)靜與芬太尼相比，布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，但惡心嘔吐發(fā)生率更低布托啡諾呼吸抑制輕微且有封頂效應(yīng)布托啡諾對(duì)oddis括約肌無(wú)影響，是膽胰疾病患者鎮(zhèn)痛的優(yōu)選布托啡諾不抑制胃腸蠕動(dòng)，不易引起便秘布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響免疫如此安全性更高的鎮(zhèn)痛藥物，您會(huì)不選擇嗎？ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用布托啡諾聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床優(yōu)勢(shì)相比單用艾貝寧能彌補(bǔ)鎮(zhèn)痛效果的不足諾揚(yáng)相比嗎啡、瑞芬等鎮(zhèn)痛藥物不需要紅處方，能減輕臨床工作量諾揚(yáng)和艾貝寧聯(lián)用幾乎無(wú)呼吸抑制對(duì)消化道正常蠕動(dòng)影響較小，不造成便秘和嗎啡和芬太尼家族相比對(duì)患者的血壓影響相對(duì)較小艾貝寧與諾揚(yáng)聯(lián)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果完善，完全能達(dá)到臨床需求同時(shí)治療費(fèi)用合理布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用布托啡諾聯(lián)合右美托咪定的臨床推薦方案右美托咪定（規(guī)格：2ml:200ug）：不推薦給予負(fù)荷劑量，直接給予維持劑量右美托咪定400ug+46ml生理鹽水，配成50ml溶液，微量泵泵注起始劑量0.7～1.0μg/kg/h，根據(jù)患者情況調(diào)整維持劑量在0.2~1.0μg/kg/h之間，維持鎮(zhèn)靜深度RASS評(píng)分為-2-～+1分布托啡諾（規(guī)格：2ml:4mg/1ml:1mg）：布托啡諾20mg加生理鹽水配成50ml溶液，微量泵/鎮(zhèn)痛泵泵注起始泵注劑量20～30ug/kg/h，根據(jù)患者情況調(diào)整維持劑量在10μg/kg/h～30μg/kg/h三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：4.氯胺酮

氯胺酮存在誘導(dǎo)幻覺(jué)、分泌物增加及顱內(nèi)壓增高等危險(xiǎn)，限制了其在ECMO中的應(yīng)用。缺乏有力的資料證實(shí)該藥物在ECMO患者應(yīng)用中的有效性和安全性。

三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：5.異丙酚

異丙酚起效迅速、作用時(shí)間短，停藥后作用迅速消失。在ICU危重患者的鎮(zhèn)靜中占有重要地位。

但是，由于其高溶脂性可能降低中空纖維膜肺的使用壽命，所以不宜在ECMO中長(zhǎng)時(shí)間使用。三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：6.肌松藥

神經(jīng)肌肉阻斷劑雖然沒(méi)有鎮(zhèn)痛、催眠作用，但是其可直接降低機(jī)體代謝率，預(yù)防寒戰(zhàn)，降低非同步通氣等，在ECMO輔助治療的患者中具有重要作用。

但應(yīng)盡可能縮短肌松藥物的使用時(shí)間。目錄一、目的與原則二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響三、策略及藥物選擇四、對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)四、對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)患者各器官的功能將造成一定影響，必須高度重視。在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，已達(dá)到最好的個(gè)體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價(jià)比。四、對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)（一）呼吸功能多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制要結(jié)合X平片評(píng)估ECMO患者肺功能恢復(fù)情況，密切觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式。加強(qiáng)治療期間呼吸功能的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療。預(yù)防肺部并發(fā)癥，應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。四、對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)（二）循環(huán)功能鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要變現(xiàn)為血壓、心率的變化VA-ECMO的患者必須進(jìn)行嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如血壓（有創(chuàng)血壓或無(wú)創(chuàng)血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律。尤其是給予負(fù)荷劑量時(shí)，應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度。四、對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)（三）腎功能腎功能損傷是ECMO主要并發(fā)癥之一應(yīng)加強(qiáng)腎功能監(jiān)測(cè)，對(duì)因進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境調(diào)整注重避免使用影響腎功能的藥物四、對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)（四）出凝血功能ECMO患者由于長(zhǎng)期體外循環(huán)輔助和抗凝，凝血因子消耗，出凝血功能易產(chǎn)生紊亂。應(yīng)定期檢查ACT，調(diào)整肝素用量，同時(shí)定期檢查血栓彈力圖（TED），分析ECMO