抑郁癥優(yōu)化治療課件

抑郁癥優(yōu)化治療的策略概述STAR*D研究的啟示優(yōu)化治療策略提綱JAMA.2003;289(23):3095-3105;LepineJP,etal.

1997N=9090例年齡≥18歲TheDepressionResearchinEuropeanSociety(DEPRES)，n=78,463人6.9%1.8%8.3%美國國家共病調(diào)查復(fù)核（NCS-R）美國抑郁癥的患病率P=0.00422.0662.241.5700.511.522.5總體農(nóng)村城市1個(gè)月的患病率（%）PhillipsMRetal.Lancet,2009,373(9680):2041-2053中國抑郁癥患病率農(nóng)村高于城市抑郁癥的現(xiàn)狀就診率低50%~80%的抑郁癥不尋求治療

識(shí)別率低地市級(jí)以上綜合醫(yī)院對(duì)抑郁癥識(shí)別率不到20％抑郁癥的誤診率高達(dá)50%治療率低50％的病人接受治療，僅不到20％病人得到充分治療疾病特點(diǎn)高患病率高復(fù)發(fā)率高致殘率高自殺率疾病負(fù)擔(dān)沉重概述STAR*D研究的啟示優(yōu)化治療策略提綱STAR*D治療流程初始治療：西酞普蘭，療程最長14周換藥:安非他酮、認(rèn)知療法、舍曲林、文拉法辛或者加用安非他酮、丁螺環(huán)酮、認(rèn)知療法，進(jìn)行增效治療(僅限于第2階段接受認(rèn)知療法的患者)

換藥：安非他酮或文拉法辛

(如果有第2a階段)換藥:用米氮平或去甲替林或者加用鋰劑或三碘甲腺原氨酸，進(jìn)行增效治療換藥:用反苯環(huán)丙胺，或換用米氮平聯(lián)合文拉法辛第1階段第2階段第3階段第4階段第2a階段Trivedietal.AmJPsychiatry2006;163(1):28-40.Sinyoretal.CanJPsychiatry2010;55(3):126-35.Rushetal.ControlClinTrials2004;25(1):119-42.STAR*D=抑郁癥的序貫治療研究。

研究對(duì)象非精神病性重性抑郁障礙患者4041名入選一級(jí)治療方案，其中931例未達(dá)到中度抑郁標(biāo)準(zhǔn)2876名患者可評(píng)價(jià)年齡18-75歲，平均41歲男性36%，女性占64%，234例失訪HAMD評(píng)分≥14分AmJPsychiatry2006;163:28–40STAR*D第一/二階段治療舍曲林N=238安非他酮

n=239文拉法辛n=250安非他酮

n=565丁螺環(huán)酮N=286轉(zhuǎn)換為以下的單獨(dú)藥物治療：n=727與下述藥物合并治療：n=851病人未獲緩解西酞普蘭開放治療20-60mg/dx12周，n=2876心理治療心理治療LevelI：LevelII：RushJetal,ControlClinTrials,2004平均劑量：41.8mg/d第2階段轉(zhuǎn)換治療3組臨床治愈率相似HAM-D17臨床治愈率（%）QIDS-SR16臨床治愈率（%）NEngJMed354;12Mar.23,2006727例患者改用舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非他酮最大劑量：舍曲林200mg；緩釋文拉法辛375mg；緩釋安非他酮400mgNEngJMed354;12Mar.23,2006達(dá)到臨床治愈的時(shí)間3組相似第2階段增效治療2組臨床治愈率相似HAM-D17臨床治愈率（%）QIDS-SR16臨床治愈率（%）NEngJMed354;12Mar.23,2006851例在西酞普蘭+丁螺環(huán)酮/安非他酮丁螺環(huán)酮：60mg/d；緩釋安非他酮400mg/d第2階段治療的小結(jié)第一階段單藥治療治愈率第二階段換藥治療治愈率第一階段單藥治療治愈率第二階段增效治療治愈率第一階段治療無效的情況下，換用另一種抗抑郁藥物是可行的3種換藥治療方案——舍曲林、緩釋文拉法辛、緩釋安非他酮的療效相似未能證明多通道藥物優(yōu)于單通道藥物這一假設(shè)在同一類別藥物之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換是可行的第一階段治療無效的情況下，合用增效劑或另一種抗抑郁藥，均可增加抗抑郁療效抗抑郁劑與緩釋安非他酮、丁螺環(huán)酮的聯(lián)合應(yīng)用療效相似增效治療獲得的治愈率，優(yōu)于換藥治療組第2階段治療方案的臨床意義“臨床治愈”為治療目標(biāo)，較“好轉(zhuǎn)”有更好的預(yù)后盡管患者對(duì)于不同作用機(jī)制藥物的耐受性不同,但是其臨床癥狀改善方面并沒有明顯差別如果第一階段治療未收到良好效果,換藥或者增效治療都是可行的。在患者可以耐受副作用的基礎(chǔ)上,傾向于首先選擇增效策略換用新藥有可能使得病人對(duì)原用抗抑郁藥的部分療效也失去對(duì)個(gè)體病人無法預(yù)估新藥的有效性和不良反應(yīng)部分抗抑郁藥會(huì)因?yàn)橥Ｓ枚霈F(xiàn)停藥反應(yīng)要求其放棄某種治療藥物或方法會(huì)使病人感到治療無希望等抗抑郁藥物與丁螺環(huán)酮聯(lián)合應(yīng)用，可有效提高抑郁癥患者的臨床治愈率36.830.613.713.00102030第1階段第2階段

QIDS-SR16評(píng)分的緩解率(%)第3階段第4階段40Rushetal.AmJPsychiatry2006;163(11):1905-17.各階段治療的總緩解率STAR*D研究結(jié)論前兩個(gè)階段治療的累積緩解率>50%1全部4個(gè)階段治療的總緩解率近67%兩次用藥治療失敗的患者，第3階段治療的緩解率明顯降低1藥物在藥理學(xué)上的差別不能轉(zhuǎn)化為有意義的臨床差異1復(fù)發(fā)率>40%，尤其是未獲得完全緩解的患者更容易復(fù)發(fā)1STAR*D=抑郁癥的序貫治療

Zisooketal.JClinPsychiatry2008;69(1):1184-85.Sinyoretal.CanJPsychiatry2010;55(3):126-35.概述STAR*D研究的啟示優(yōu)化治療策略提綱改變對(duì)抑郁癥的看法意識(shí)到這種疾病的復(fù)雜性采用不同的治療策略每個(gè)迫切需要治療的患者都要爭取獲得完全緩解避免按習(xí)慣用藥的治療模式找到每個(gè)患者最合適的療法，及早實(shí)施治療“把最好的留到最后”的觀念在這里不合適治療用藥劑量要充足，療程要足夠長做好宣教工作，讓患者了解抑郁癥和神經(jīng)生物學(xué)知識(shí)減少病恥感增強(qiáng)對(duì)治療的依從性那么...其臨床意義是什么?首選有效治療的重要性“抑郁癥狀快速緩解是長期療效良好的重要預(yù)測因素…”(N=196,2年研究)1前次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間長(12周)，則恢復(fù)的概率降低37%(N=250,2年研究)2出現(xiàn)疼痛癥狀，則預(yù)后較差3首次抗抑郁藥治療的效果欠佳是患者將來產(chǎn)生治療抵抗的預(yù)測因素(N=996)41.1.Szadoczkyetal.JAffectDisord2004;83(1):49-57.

2.Spijkeretal.JAffectDisord2004;81(3):231-40.

3.Bairetal.ArchInternMed2003;163(20):2433-45.

4.Oswaldetal.EurNeuropsychopharmacol2005;15(Suppl3):S326.抑郁癥急性期藥物治療選擇原則抑郁癥急性期藥物治療推薦1：最初抗抑郁藥的選擇很大程度上基于抗抑郁藥物的不良反應(yīng)，安全性或耐受性對(duì)患者個(gè)體影響，或藥物藥理學(xué)(半衰期、P450酶作用、藥物間相互作用)等額外因素如先前疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，花費(fèi)或患者的傾向等基于這些原因大多數(shù)患者會(huì)選擇SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮

急性期治療—治療無效患者潛在原因診斷不準(zhǔn)確未重視伴發(fā)的軀體或精神疾病包括物質(zhì)濫用治療方案的選擇不恰當(dāng)藥物劑量或心理治療頻率不足藥代學(xué)/藥效學(xué)因素影響藥物作用治療療程不足治療依從性差不良反應(yīng)持續(xù)或不耐受存在復(fù)雜的社會(huì)心理因素醫(yī)生資源缺乏或醫(yī)患關(guān)系不良AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition29急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(1)

初始治療最大化首選策略：優(yōu)化心理治療的強(qiáng)度/治療藥物劑量最大化起效時(shí)間和耐受性存在個(gè)體差異，對(duì)部分有效者（特別是存在人格障礙和

明顯社會(huì)心理因素）延長療程（延長4-8周），1/3的患者會(huì)取得滿意效果換用其他治療治療困難，尤其是經(jīng)初期治療階段還未取得部分療效患者，可換用不同種

類的非-MAOI藥物STAR*D第二階段治療中，可換用非-MAOI同類藥物的不同抗抑郁藥物（如，SSRI），或換用不同種類的藥物。療效不滿意患者，可加心理治療其他藥物療效不滿意，經(jīng)清洗期后，可換用MAOI藥物

喹硫平單獨(dú)治療可顯著消除抑郁癥狀，與度洛西汀療效相當(dāng)，但需要注意

抗精神病藥物的副作用ECT是難治性抑郁癥狀最有效的治療措施，只是ECT對(duì)藥物難治的癥狀和

未經(jīng)藥物治療的癥狀，療效是否相同，研究結(jié)論不一急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(2)增效及聯(lián)合治療藥物聯(lián)合心理治療，可以是初始治療方案，也可以作為對(duì)單一治療無效的解決策略抗抑郁藥物聯(lián)合非MAOI抗抑郁藥或者其他非抗抑郁藥增效治療一種選擇是加用另一個(gè)非MAOI、或不同種類抗抑郁藥物另一種選擇是輔助使用非抗抑郁藥物，如：鋰鹽、甲狀腺素、抗癲癇藥、精神興奮劑、或第二代抗精神病藥物有證據(jù)支持安非他酮輔助SSRI。該治療耐受性好，雖然安非他酮可以中度抑制CYP2D6酶，增加SSRI血藥濃度。聯(lián)合治療的療效優(yōu)于它們各自的單獨(dú)治療急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(3)增效及聯(lián)合治療另一個(gè)常用策略是：米氮平與SSRI或文拉法辛聯(lián)合治

療，米氮平劑量可以根據(jù)療效和耐受性，從15mg/d加到45mg/d焦慮明顯和或持續(xù)失眠，用SSRI或SNRI治療療效不佳的抑郁癥患者，常需要使用抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠藥物。包括：苯二氮卓類、選擇性GABA激動(dòng)劑如唑吡坦和佐匹克隆、丁螺環(huán)酮。輔助治療雖能促進(jìn)癥狀緩解，療效持久性不明確，且有些患者停用抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠藥有困難急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(4)增效及聯(lián)合治療鋰鹽、甲狀腺素、精神興奮劑可與抗抑郁藥聯(lián)合使用，增強(qiáng)療效。聯(lián)合鋰鹽是最常用的治療，可以減低自殺風(fēng)險(xiǎn)。鋰鹽起效時(shí)間在幾天到6周。鋰鹽濃度和抗抑郁藥療效之間的關(guān)系沒有定論。如果有效且耐受性好，為了預(yù)防復(fù)發(fā)，鋰鹽至少應(yīng)在急性期治療中使用，甚至使用更長時(shí)間甲狀腺素作為輔助治療，即使是甲狀腺功能正常的患者，也可作為增效治療，三碘甲狀腺素劑量25mcg/d，治療一周效果不充分可加至50mcg/d。其療程缺乏研究急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(5)增效及聯(lián)合治療經(jīng)兩種或以上藥物治療，仍無效患者，即使沒有精神病性癥狀，使用二代抗精神病藥物可以增加抑郁癥有效率或緩解率。大多數(shù)研究顯示，二代抗精神病藥的增效作用起效快，不過與安慰劑相比只有中等程度的效果。其劑量要低于治療精神病時(shí)的劑量奧氮平和氟西汀聯(lián)合治療，劑量奧氮平為6-8mg/d和氟西汀為25-75mg/d，根據(jù)患者耐受性調(diào)整劑量阿立哌唑劑量從2.5–5mg/d開始，最大用到30mg/d喹硫平劑量在25-400mg/d對(duì)抑郁癥有效利培酮3mg/d可以增加抗抑郁藥的療效急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(6)增效及聯(lián)合治療雖然還沒有得到廣泛評(píng)估，抗癲癇藥如卡馬西平、丙戊酸和拉莫三嗪，對(duì)藥物難治的抑郁癥患者還是有所幫助薈萃分析顯示：二代抗精神病藥增效治療的患者脫落率是隨機(jī)安慰組的四倍。與其他治療相比，二代抗精神病藥增效還有以下缺點(diǎn)：多數(shù)藥物費(fèi)用昂貴，體重增加和其他代謝問題明顯（如：血脂異

常、高甘油三酯血征、高血糖、糖尿?。┯邪l(fā)生高泌乳素血征、TD、惡性癥候群和QT間期延長的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在選擇二代抗精神病藥物作為增效措施時(shí)，要充分權(quán)衡利弊。當(dāng)增效措施有效時(shí)，增效治療的療程還不確定35急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(7)增效及聯(lián)合治療很多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，使用低劑量興奮劑如哌甲酯和右旋安非他命作為抗抑郁增效劑，可改善療效不滿意的抑郁癥莫達(dá)非尼與SSRI聯(lián)合治療有中度的效能，對(duì)殘留疲勞和嗜睡癥狀有特殊療效，療效維持12周以上。應(yīng)熟悉其罕見又危險(xiǎn)的皮膚不良反應(yīng)，包括史-約綜合征（重癥多形性紅斑）、毒性表皮壞死松解征、合并嗜酸細(xì)胞增多和全身性癥狀皮疹。此藥還可以誘導(dǎo)CYP3A4酶，導(dǎo)致避孕藥和其